3.2. Подходы к организации семейной медицины в Украине

В Украине с советских времен сохранилась система ПМСП, котораяноситотпечаток конкретно-исторических условий ее формирования. Основы системы закладывались в 20-30-х годах ХХ века, в период экономического кризиса в стране. В условиях чрезвычайно слабой материально-технической базы здравоохранения создавались специальные структуры для решения первоочередных для того времени проблем медицинского обслуживания : обеспечение медицинской помощью детей, женщин, экономически активной части населения - работников промышленных предприятий и сельского хозяйства, а также борьбы с социальными заболеваниями. С тех пор эти структуры закрепились и функционируют доныне, невзирая на кардинальные изменения ситуации в отрасли [7].

Вследствие этого ПМСПобеспечивается структурой, которая включает территориальные взрослые и детские поликлиники (или поликлинические отделения объединенных больниц), поликлинические отделения медико-санитарных частей, женские консультации, СВА, амбулаторные отделения СВД.

ПМСП в Украине была организована по участково-территориальному принципу, суть которого заключается в том, что территория района деятельности поликлиники распределяется на участке с определенной численностью населения.

Ключевыми фигурами в предоставлении ПМСП были участковый и цеховой терапевт и участковый педиатр. Эти специальности представляли близко 25% всей численности практикующих врачей. Нормативная численность населения на участке представляла 1700 лиц взрослого населения на одну должность участкового терапевта и 800 детей на одну должность участкового педиатра. Фактически на одну должность участкового терапевта в городах приходилось около 2100 лиц, нагрузка на одну должность участкового педиатра в городах близкое к нормативному [8].

Предусматривалось, что участково-территориальный принцип предоставления ПМСП даст возможность обеспечить :

• приближение медицинской помощи к местожительству или работы населения;

• длительность и следующая в обслуживании пациентов;

• комплексное проведение профилактических, лечебных и реабилитационных мер, диспансерного осмотра.

Однако прикрепление населения к конкретному врачу поставило в центр внимания не пациента, а врача, и из правовой, и этичной точки зрения может рассматриваться, как нарушение прав потребителя на свободу выбора.

Пациенты поликлиники, которые обращаются к участковым терапевтам, только менее половины (47,6%) получает медицинскую помощь у врача "своего" участка, другие обращаются к любому участковому врачу, который ведет прием на момент обращения [9].

Около 20 лет в Украине внедряется ПМСП на принципах семейной медицины. Но и в этих условиях пациенты самостоятельно формируют свой маршрут:

• непосредственно к ВОП/СМ обращаются 41,2% пациентов;

• треть пациентов (29,5%) сразу попадает к "узким" врачам-специалистам, из них каждый третий ошибается в выборе специализации врача;

• каждый шестой (16,9%) самостоятельно обращается за стационарной помощью;

• в среднем только четверть пациентов (26,5%) получает медицинскую помощь на одном уровне медицинского обслуживания и не перенаправляется к другому врачу-специалисту или в другое учреждение (рис. 3.2.1).

Рис. 3.2.1. Обобщенный медицинский маршрут пациентов [3]

Практика свободного, некоординированного перемещения пациентов по уровнями предоставления медицинской помощи приводит к тому, что достаточно часто (65,9%) уровень обслуживания пациентов не отвечает тяжести их состояния и течения заболевания; наиболее характерным является предоставление медицинской помощи на высших уровнях, чем это необходимо (43,2%)[10].

Отсутствие свободного выбора и конкуренции среди медицинских работников приводит к взаимной незаинтересованности врача и пациента друг в друге и консервирования поддерживая эту незаинтересованность системы организации ПМСП. Изменение врача первичного звена возможно лишь при настойчивом требовании пациента, но враче этом оказывают сопротивление, поскольку расширяются территориальные пределы его участка и усложняется обслуживание населения дома .

Формированию концептуальных положений реформирования ПМСП в Украине и проработке Программы перехода ее организации на принципы семейной медицины предшествовало изучение и анализ мирового и отечественного опыта организации ПМСП и развитию семейной медицины в разных странах мира. Серьезное внимание уделено опыту экономически развитых стран, особенно Канады, Великобритании, США. Для практики здравоохранения чрезвычайно ценным является опыт СНГ, которые имеют много общих с Украиной проблем [11].

В Украине особенно следует выделить научные разработки по организации ПМСП на принципах семейной медицины заведующего кафедры управления охраной здоровья Львовского медицинского университета Я.П. Базилевича, зав. кафедры Днепропетровской медицинской академии проф. В.М. Лехан, практические достижения медицинских работников городов Львова, Киева, Комсомольская, Полтавской, Львовской, Житомирской, Тернопольской, Днепропетровской, Одесской, Николаевской и других областей, в частности 1-й городской клинической больницы г. Львова (главный врач Д.М. Джафарова), хозрасчетной поликлиники семейной медицины г. Днепродзержинска (главный врач О. В. Мостипан) и тому подобное.

Доказано, что уровень качества медицинской помощи достаточно низкий. Интегральный показатель качества лечения представляет 56,4%. Самые низкие показатели качества лечения регистрируются на первичном уровне (10,2%)[12].

Базируясь на полученные данные МЗ Украины проводится целенаправленная работа по повышению качества и эффективности отрасли здравоохранения, которое предусматривает, :

• создание системы ПМСП, которая базируется на семейной медицине (в 2000 г.);

• принятие и внедрения планов, которые предусматривают смещение акцентов на амбулаторное медицинское обслуживание;

• разработку стандартов медицинских технологий;

• внедрение системы аккредитации медицинских учреждений (в 1998 г.);

• создание службы планирования семьи.

С 2000 г. в национальном законодательстве из здравоохранения основной акцент относится на ПМСП на принципах семейной медицины, которая продолжает развиваться. ПМСП предоставляется во многих медицинских учреждениях, например, в амбулаториях для взрослых и детей, женских консультациях и амбулаториях.

По данным МЗ Украины, состоянием на 01.01.2009 г. ПМСП на принципах ОВП/СМ предоставляют 4228 ЛПУ, где работает 8061 врач этой специальности, которая предоставляет 1,74 врача на 10 тыс. населения.

При этом следует отметить, что отечественный опыт еще не имеет необходимой научной проверки, анализа, обобщения и объективной оценки. Поэтому возникла необходимость на основе изучения этого опыта разработать и апробировать наиболее приемлемые для отечественных условий модели организации ПМСП и внедрить их в практику здравоохранения Украины.

Залогом продвижения в деле реорганизации ПМСП на принципах ОП/СМ должны стать постановление Кабинета Министров Украины за № 989 от 20.06.2000. "О комплексных мероприятиях по внедрению семейной медицины в систему здравоохранения" и приказ МЗ Украины за № 214 от 11.09.2000 "Об утверждении плана поэтапного перехода к организации ПМСП на принципах семейной медицины".

Одним из важных шагов на этом пути есть утверждение Государственной программы реформирования ПМСП, которая определяет цель, задание, принципы, формы и методы ее организации.

Согласно к Государственной программе реформирования системы здравоохранения Украины, звенья ПМСП должны обеспечить выполнение широкого круга функций, к которым прежде всего относятся :

• организация и предоставление квалифицированной ПМСП населению в пределах гарантированных уровней и объемов медицинских услуг, утвержденных стандартов качества и современных медицинских технологий, которые обеспечивают высокую медицинскую, социальную и экономическую эффективность;

• обеспечение следующей и непрерывности медицинской помощи прикрепленному населению, организация предоставления ему специализированной амбулаторно-поликлинической, стационарной и санаторно-курортной помощи;

• проведение экспертизы временной неработоспособности пациентов в соответствии с действующим законодательством, своевременное направление больных на МСЭК;

• предоставление срочной и неотложной помощи любому пациенту, независимо от местожительства его, при состояниях, которые угрожают жизни, травмах, отравлениях;

• осуществление профилактической работы, направленной на выявление ранних и латентных форм заболеваний и факторов риска, динамический присмотр по состоянию здоровья пациентов с проведением необходимого обследования и их оздоровления;

• проведение противоэпидемической работы, которая заключается в своевременном осуществлении профилактических прививок, раннем выявлении, изоляции или госпитализации инфекционных больных, экстренном сообщении о каждом случае инфекционных заболеваний, организации дезинфекционных и карантинных мероприятий;

• обеспечение санитарно-образовательной работы, направленной на гигиеническое воспитание населения, оздоровления условий быта, труда и отдыха, рациональное питание, занятие физкультурой и спортом, предупреждение вредных привычек, заболеваний и травматизма, формирование здорового образа жизни, учебы пациентов основным средствам само- и взаимопомощи и определению их пределов;

• предоставление консультативной помощи семьям по вопросам вскармливания, питания и воспитания детей, подготовки их к детским дошкольным заведениям и школе, профориентации, планированию семьи, медико-социальных аспектов семейной жизни;

• организация совместно с органами социальной защиты и службами милосердия медико-социальной помощи лицам преклонных лет, инвалидам, больным хроническими заболеваниями;

• привлечение всех слоев населения к решению вопросов здравоохранения;

• проведение анализа состояния здоровья прикрепленного населения для обоснования предложений относительно разработки целевых программ здравоохранения и системы конкретных лечебно-профилактических и оздоровительных мер с оценкой их эффективности;

• участие в реализации целевых комплексных программ из здравоохранения населения;

• ведение учетной и отчетной документации, предвиденной законодательством;

• соблюдение требований санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима, санитарных норм и правил эксплуатации основных средств, правил и норм техники безопасности, охраны труда и противопожарной безопасности;

• обеспечение непрерывной подготовки медицинского и вспомогательного персонала.

Профилактическая помощь

Профилактическая работа ВОП/СМ регламентирована двумя основными документами: "Примерным положением о ВОП/СМ", где определены основные требования, нормы нагрузки, права и обязанности врача, и "Квалификационной характеристикой врача из специальности "ОВП/СМ", которой утвержден уровень необходимых знаний и навыков, в т.о. из превентивной медицины [6].

Мероприятия профилактического характера сгруппированы в 4 компоненты:

• организационно-профилактический;

• санитарно-образовательный;

• диагностически-скрининговый;

• диспансерный.

На профилактическую деятельность ВОП/СМ в среднем тратит 16,5+1,2% рабочего времени [13]. По этому критерию поставщики профилактических технологий структурированы в 3 группы:

1 группа: на профилактическую деятельность тратится к 15% рабочего времени - 58,8+5,2% респондентов;

2 группа: на профилактическую деятельность тратится 16-30% рабочего времени - 31,6+4,9% респондентов;

3 группа: на профилактическую деятельность тратится сверх 30% рабочего времени - 9,3+3,1% респондентов.

Основными профилактическими технологиями, которые используются ВОП/СМ, являются санитарно-образовательная работа (87,9+1,7%), формирование здорового образа жизни (81,9+2,1%), противорецидивное лечение(рис. 3.2.2).

Рис. 3.2.2. Спектр профилактических технологий, которые применяют врачи общей практики / семейной медицины (%)[2]

Известно, что привлечение ВОП/СМ к поощрению своих пациентов брать участие в общественных профилактических программах способствует позитивному результату [6]. Это связано с функцией ВОП/СМ относительно наблюдения за отдельными личностями на протяжении длительного времени, которое дает возможность врачам выявить, участвуют ли пациенты в профилактических программах инициированных органами системы здравоохранения. ВОП/СМ могут успешно осуществлять профилактические меры касательно: сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонической болезни, рака шейки матки (собирая мазки), рака легких, проводят разъяснительную работу по поводу употребления табачных изделий, алкоголя, наркотиков.

Среди исследований, которые назначаются ВОП/СМ как скринингу и направленные на раннее выявление заболеваний, чаще всего используют флюорографическое обследование грудной клетки (89,0+1,7%), обследования на выявление анемии (83,3+2,0%), на выявление артериальной гипертензии (70,3+2,4%). Кроме того, врачи обследуют женщин для выявления новообразований молочной железы (70,1+2,4%), шейки матки (33,3+2,5%), для определения уровня холестерина в крови (27,7+2,4%).

Целью профилактической работы является обеспечение условий для формирования здорового образа жизни, укрепления здоровья населения, снижения заболеваемости, инвалидности и смертности путем акцентирования работы врачей первичного звена здравоохранения, что работают на принципах ОВП/СМ, на выполнение основных профилактических составляющих своей деятельности.

Ввод системы нуждается в разработке целевой программы формирования здорового образа жизни и профилактики заболеваний в пределах ПМСП, которая должна создаваться с учетом принципов доказательной медицины, а основным исполнителем профилактических мер должен быть АОП/СМ (рис. 3.2.3).

Рис. 3.2.3. Система организации профилактической деятельности амбулаторий общей врачебной практики / семейной медицины [6]

Организация профилактической деятельности в АОП/СМ предусматривает организацию подготовки таких учреждений по вопросам применения методов, построенных на принципах доказательной медицины.

Поскольку ведущая роль в реализации предложенной программы отведена врачу первичного звена, можно рекомендовать функциональную модель профилактической деятельности ВОП/СМ (рис. 3.2.4).

Рис. 3.2.4. Функциональная модель профилактической деятельности врача общей практики / семейной медицины [6]

В рамках профилактических мер ЛЗП/СМ должны внедрять программы из вакцинации для профилактики детских заболеваний, руководя процессом вакцинации, организованным системой здравоохранения.

Кроме проведения индивидуальной профилактической работы, ЛЗП/СМ работают с группами риска индивидуально, например, в клиниках для курильщиков, наркоманов, а также в спортивных клубах.

Взаимопонимание между ВОП/СМ и пациентами, а также благоприятная обстановка в медицинском заведении, где работаетВОП/СМ, является важными элементами, которые обеспечивают эффективность в проведении профилактических мер.

Проведение профилактической работы условно можно разделить на 4 типа:

• программы иммунопрофилактики среди детей и взрослых;

• учебные программы по вопросам здоровья (консультирование и рекомендации относительно здорового образа жизни, учебы пациентов, как преодолевать проблемы, связанные с ухудшением здоровья);

• наблюдение за развитием ребенка (педиатрические наблюдения и антенатальна помощь);

• скрининг и выявление (гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, патологии молочной железы и шейки матки), проводя разные мероприятия между скринингом на коммунально-общественном, общепопуляционном уровнях и выявление заболеваний у пациентов группы риска [3].

Возможность профилактической помощи оптимизируется хорошими взаимоотношениями между врачом и пациентом. В этих условиях выполнения рекомендаций врача и уважение к нему гарантируется. Для эффективной организации профилактической работы ВОП/СМ необходимо проводить мероприятия также через подчиненный ему медицинский персонал.

Профилактическая помощь с целью укрепления здоровья стала популярной в медицинском мире, начиная с 90-х годов. Соответствующую медицинскую помощь и рекомендации отдельным личностям при консультациях можно рассматривать как одну из сторон спектра проведения профилактической помощи, а проведение скрининга - как другую. Наведем некоторые критерии скрининга :

• состояния, которые подлежат скринингу должны быть существенными;

• наличие примененного лечения для пациентов с данным заболеванием;

• наличие учреждений диагностики и лечения;

• должны быть определены латентные и ранние симптомы и стадии заболеваний;

• наличие соответствующего теста или обследования;

• тест или обследование должны соответствовать для данной категории населения;

• должно существовать адекватное понимание естественного развития заболевания от латентной стадии к явным проявлениям заболевания;

• должна быть согласованная политика в вопросе о том, кого следует считать пациентами;

• затраты на выявление (включая диагностику и дальнейшее лечение пациентов) должны быть экономически сбалансированными относительно расходов на медицинскую помощь в целом;

• выявление заболеваний особенно на ранних стадиях развития должно быть постоянным, а не одноразовым процессом.

Программы укрепления здоровья должны базироваться на мероприятиях доказательной медицины, а врачи должны опираться на научные подходы при рассмотрении целенаправленности и соответствия своих действий.

Профилактика может быть первичной, например, при иммунопрофилактике, или вторичной, представленной действиями по диагностике отклонений от нормы на ранних стадиях и преимущественно к проявлениям основного заболевания (цитология мазков взятых из шейки матки является идеальным примером). Термин "вторичная профилактика" был расширен для внесения в него разработки программ из ранней диагностики, например, маммографии. Также существует третичная профилактика: защита от риска повторного инфаркта миокарда путем предоставления особенного внимания устранению всех возможных факторов риска после первичного эпизода инфаркта миокарда.

ВОП/СМ должен использовать все виды профилактики заболеваний. Наиболее ценной работой из профилактики, кроме первичной или вторичной, есть образовательные программы из формирования здорового образа жизни (пропаганда и укрепление здоровья). Пределы, которые отделяют укрепление здоровья от медико-санитарного образования, трудно очертить. Немного врачей хотело бы взять ответственность за проведение учебы относительно полового воспитания, но, возможно, эти вопросы следует рассматривать как часть ихинтегративнойфункции в пределах ПМСПпрофилактики ВИЧ.

Потенциальные возможности ограничения табакокурения: на личном примере, создание клиники из поддержки отказов от табакокуренияв рамках своей практики, а также путем лоббирования запрещения рекламы табака. Врачи не должны игнорировать научные доказательства и аргументы, которые свидетельствуют в пользу ограничения табакокурения.

Табакокурение является основным фактором риска возникновения хронических обструктивных заболеваний легких, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. За последние годы наблюдается негативная тенденция распространения курения среди населения: при сохранении высокого уровня курения среди мужчин работоспособного возраста (61%) растет часть курильщиков среди подростков и женщин детородного возраста. В целом потребление сигарет за последние десять лет увеличилось в пять раз. По расчетным показателям международных экспертов, ежегодно в Украине от болезней, связанных с курением, погибает 110-120 тыс. людей, что представляет 18% всех смертей (31% среди мужчин и 6% среди женщин).

В то же время, хотели бы покинуть курить 39-59% курильщиков, из которых 52% мужчин и 46% женщин считают целесообразными это сделать с помощью врачей. Но получают рекомендации от врачей относительно прекращения курения только 18% мужчин и 21% женщин. Индивидуальные попытки прекратить жечь без поддержки программ помощи и специалистов является малоэффективными, поскольку 98% тех, кто бросил, на протяжении года опять возвращаются к этой вредной привычке.