7. Перераспределение видов предоставления медицинской помощи между врачами общей практики / семейными врачами и врачами-специалистами

Чрезвычайно важной и сложной проблемой является научно обоснованное перераспределение основных видов специализированной медицинской помощи между врачами первичного, вторичного и третичного уровней, необходимость решения которой подчеркивается многими авторами [1].

Решение этих задач неотъемлемо связано с четким определением функций, прав и обязанностей ВОП/СМ, их участия в проведении профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных не только на наиболее распространенные болезни, что обычно входит в компетенцию ВОП/СМ, но и других категорий пациентов с более сложной в лечебно-диагностическом плане патологией [2].

На выполнение заданий, определенных в постановлении Кабинета Министров Украины за № 989 от 20.06.2000 "О комплексных мероприятиях по внедрению семейной медицины в систему здравоохранения", ведущими специалистами отрасли здравоохранения разработан пакет нормативно-правовых и инструктивно-методических документов, которые должны регламентировать деятельность учреждений (подразделений) семейной медицины [3]. Часть из них, в том числе "Примерное положение о враче общей практики / семейной медицины" и "Квалификационная характеристика врача по специальности врача "Общая практика / семейная медицина", с некоторыми изменениями были утвержденные МЗ Украины. В частности, к кругу специальных знаний отнесена этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, реабилитация и профилактика симптомов, синдромов и заболеваний как общетерапевтического и педиатрического, так и других профилей (акушерско-гинекологического, хирургического, неврологического и тому подобное) без конкретизации диапазона нозологических форм и состояний, при которых должен оказывать медицинскую помощь ВОП/СМ.

Реализация перехода отрасли к семейной медицине нуждается в четком определении степени участия ВОП/СМ в предоставлении специализированных видов медицинской помощи.

ВОП/СМ - это высококвалифицированный врач-интерн широкого профиля, который, имея соответствующий багаж теоретических знаний и практических навыков, может не только оказать больным первичную медицинскую помощь, но и проводить мониторинг состояния здоровья прикрепленного населения, отдельных семей и индивидов, наблюдая за ними от рождения, на основе интегрированного подхода к оценке уровня здоровья, а также осуществить комплексную профилактику и раннее выявление заболеваний, факторов риска их развития, предпатологических состояний, обеспечить лечения и реабилитацию больных и пострадавшие, независимо от возраста и пола, диспансерный присмотр по состоянию здоровья прикрепленных семей и отдельных пациентов, участвовать в решении медико-социальных, правовых и других проблем в пределах своей компетенции [4,5].

Поэтому неудивительно, что сегодня ВОП/СМ занимает определяющее место в медицинской практике многих экономически развитых стран (Великобритания, США, Канада, Германия и др.), удовлетворяя до 80% медицинских потребностей прикрепленного населения, демонстрируя высокую медицинскую и социальную эффективность и экономическую целесообразность.

Однако, даже высококвалифицированный специалист по ОВП/СМ не может в совершенстве владеть теоретическими знаниями и иметь безукоризненную практическую подготовку по всем разделам современной медицины.

Даже при наилучшей подготовке ВОП/CМ будет всегда существовать потребность в предоставлении консультативно-диагностической и лечебной помощи врачами-специалистами других профессий, поскольку осуществление диагностики, дифференциальной диагностики и лечения сложных заболеваний, неотложных состояний, травм и тому подобное будет нуждаться не только в соответствующей специализации, но и применении сложной лечебно-диагностической аппаратуры, высоких медицинских технологий в условиях больничных учреждений вторичного и третичного уровней.

Кроме того, в отдельных ситуациях может возникать потребность в соучастии врачей первичного уровня и врачей-специалистов при проведении лечения определенных категорий больных и диспансерного наблюдения за ними, в т.ч. в случае наличия синдромов, множественного поражения органов и систем, в частности, у лиц преклонных лет; в случаях усложненного течения и тяжелых форм внутренних болезней в практике ВОП/СМ, которые нуждаются в консультации врачей-специалистов больничных учреждений вторичного и третичного уровней или госпитализации больных в случае наличия заболеваний, которые относятся к кругу специализированных видов медицинской помощи, патологических изменений общего характера и тому подобное.

Следует четко определить виды медицинской помощи населению, которые должны предоставляться ВОП/СМ, и степень участия семейного врача в предоставлении определенных видов специализированной медицинской помощи, включая общее проведение ВОП/СВ и врачами-специалистами лечебных и реабилитационных мероприятий, контроль лечения, диспансерное наблюдение за больными и тому подобное [6,7].

К основным мероприятиям плана относятся:

• определение перечня и объема медицинских услуг для ВОП/СМ в соответствии с моделью, с учетом местных условий и профессиональной компетентности семейного врача;

• разработка и внедрение регламентирующих документов на уровне ВОП/СМ о маршруте пациента, госпитализации, ведении учетно-отчетной документации, мониторинга и тому подобное;

• разработка и внедрение схем взаимодействия ВОП/СМ с врачами-специалистами;

• выделение из структуры ПМСП специализированной помощи в консультативно-диагностические центры;

• передача консультативной функции врачей-специалистов поликлиник стационарам. Создание на базе стационаров амбулаторных консультативных отделений;

• организация дневных стационаров и центров амбулаторной хирургии;

• разработка схемы оплаты труда ВОП/СМ с учетом его компетентности и использования консультативных услуг;

• профессиональная подготовка ВОП/СМ и МСОВП/СМ;

• информационно-разъяснительная работа среди населения;

• сотрудничество с врачами-специалистами.

Для этого определены такие нозологические блоки [8-10]:

1. Болезни, симптомы и синдромы, при которых профилактику, диагностику и лечение пациентов, включая реабилитационные мероприятия самостоятельно проводит ВОП/СМ.

2. Болезни, симптомы и синдромы, при каких ВОП/СМ должен направлять пациентов (после установления предыдущего диагноза) к врачам-специалистам для решения сложных вопросов диагностики, дифференциальной диагностики, определения лечебной тактики, проведения необходимого лечения, осуществления диспансерного присмотра и тому подобное.

3. Болезни, симптомы и синдромы, при каких ВОП/СМ может осуществлять лечение и реабилитацию пациентов согласно рекомендациям врачей-консультантов, самостоятельно проводить диспансерный надзор за пациентами.

4. Болезни, симптомы и синдромы, которые нуждаются в общем участии ЛЗП/СЛ и врачей-специалистов в осуществимую профилактику и диагностики, лечения, реабилитации пациентов и при диспансерном надзоре за ними.

5. Болезни, которые нуждаются в лечении и диспансерном присмотре врачей-специалистов.

6. Неотложные состояния, при которых срочную медицинскую помощь должен оказывать ВОП/СМ.

7. Болезни, симптомы, которые нуждаются в экстренной или плановой госпитализации пациентов (после предоставления ВОП/СМ им необходимой помощи на догоспитальном этапе).

Ниже подаем содержание отмеченных блоков за классами и группами болезней и отдельными нозологическими формами, который определенно с помощью комплексных научных исследований специалистами Украинского института стратегических исследований МОЗ Украины (УІСД)[9-11].