Профилактика Кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах:
|
|
|
|
|
|
Своевременное и адекватное лечение воспалительных заболеваний и осложнений после оперативных гинекологических вмешательств. Рациональное ведение беременности, профилактика и лечение возникших осложнений. При постановке беременной на учет в женской консультации необходимо выделить группу высокого риска по возможности развития кровотечений. Следует провести полноценное обследование с использованием современных инструментальных (УЗИ, допплерометрия, эхографическая функциональная оценка состояния фетоплацентарной системы, КТГ) и лабораторных методов исследования, а также консультировать беременных со смежными специалистами. Во время беременности необходимо стремиться к сохранению физиологического течения гестационного процесса. У женщин группы риска по развитию кровотечения профилактические мероприятия в амбулаторных условиях заключаются в организации рационального режима отдыха и питания, проведении оздоровительных процедур, направленных на повышение нервно-психической и физической устойчивости организма. Все это способствует благоприятному течению беременности, родов и послеродового периода. Не следует пренебрегать методом физиопсихопрофилактической подготовки женщины к родам. На протяжении всей беременности проводят тщательное наблюдение за характером ее течения, своевременно выявляют и устраняют возможные нарушения. Все беременные группы риска по развитию послеродовых кровотечений для осуществления завершающего этапа комплексной дородовой подготовки за 2-3 нед до родов должны быть госпитализированы в стационар, где вырабатывается четкий план ведения родов и проводится соответствующее дообследование беременной. В процессе обследования оценивают состояние фетоплацентарного комплекса. С помощью УЗИ изучают функциональное состояние плода, определяют место расположения плаценты, ее структуру и размеры. Серьезного внимания накануне родоразрешения заслуживает оценка состояния системы гемостаза пациентки. Заблаговременно следует также заготовить компоненты крови для возможной трансфузии, используя при этом методы аутодонорства. В стационаре необходимо, выделить группу беременных для выполнения кесарева сечения в плановом порядке. Для подготовки организма к родам, профилактики аномалий родовой деятельности и предотвращения повышенной кровопотери ближе к предполагаемому сроку родов необходимо провести подготовку организма к родам, в том числе и с помощью препаратов простагландина Е2. Квалифицированное ведение родов с достоверной оценкой акушерской ситуации, оптимальной регуляцией родовой деятельности, адекватным обезболиванием (длительная боль истощает резервные силы организма и нарушает сократительную функцию матки). Все роды следует вести под кардиомониторным контролем. В процессе ведения родов через естественные родовые пути необходимо следить за:
При возникновении аномалий родовой деятельности следует своевременно их устранить, а при отсутствии эффекта решить вопрос в пользу оперативного родоразрешения по соответствующим показаниям в экстренном порядке. Все утеротонические препараты необходимо назначать строго дифференцированно и по показаниям. При этом пациентка должна находиться под строгим контролем врачей и медицинского персонала. Правильное ведение последового и послеродового периодов со своевременным применением утеротонических препаратов, включая метилэргометрин и окситоцин. В конце второго периода родов внутривенно вводят 1,0 мл метилэргометрина. После рождения ребенка опорожняют катетером мочевой пузырь. Тщательное наблюдение за пациенткой в раннем послеродовом периоде. При появлении первых признаков кровотечения необходимо строго придерживаться этапности проведения мероприятий по борьбе с кровотечением. Важным фактором в оказании эффективной помощи при массивных кровотечениях является четкое и конкретное распределение функциональных обязанностей среди всего медицинского персонала акушерского отделения. Все родовспомогательные учреждения должны иметь достаточные запасы компонентов крови и кровезаменителей для адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Соблюдение перечисленных выше рекомендаций служит тем резервом, за счет которого можно значительно снизить частоту одного из самых грозных осложнений - гипотонического кровотечения - и уменьшить риск материнской смертности. |
|
13. Продемонстрировать осмотр родового канала после родов. смотр родовых путей после родов.
С целью осмотра родовых путей родильницу перевозят на каталке в малую операционную. Внутреннюю поверхность бедер, наружные половые органы обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, под ягодицы родильницы подкладывают стерильную пеленку. Врач и акушерка (медицинская сестра) моют руки, как перед хирургической операцией. Вначале осматривают промежность, малые половые губы и клитор, затем приступают к осмотру влагалища и шейки матки. С этой целью обнажают шейку матки при помощи зеркал, фиксируют шейку матки окончательными зажимами и последовательно осматривают матку по всей окружности. При обнаружении разрывов шейки матки или влагалища их зашивают. Затем зеркало удаляют и осуществляют восстановление нарушенных тканей промежности и малых половых губ.
Линию швов смазывают 5% спиртовым раствором йода. С целью обезболивания при зашивании разрывов шейки матки, влагалища, промежности и малых половых губ может быть использована местная инфильтрационная анестезия, пудендальная анестезия, ангаляция закисно-кислородной смеси, а так же внутривенное введение сомбревина.
Первые два часа после родов родильница должна оставаться в родильном отделении под тщательным наблюдением дежурного врача в связи возможностью возникновения гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде.
Все сведения заносятся в историю родов.
14. Обезболивание родов. Медикаментозные средства, применяемые для обезболивания родов. Физиологические методы обезболивания
Приемы обезболивания
Акупунктура
Водные процедуры
Методика самогипноза
Медикаментозные средства для обезболивания
Методы анестезии (обезболивания) при родах
Общая анестезия
Объективными предпосылками возникновения болевых ощущений в период схваток являются сокращение мышц и напряжение связок матки. Чтобы преодолеть боль совсем или снизить болевые ощущения в период схваток, надо уметь расслабляться. Ведь растягивается шейка не на фазе сокращения мышц, а на фазе расслабления. Чем больше напряжено ваше тело, тем труднее кольцу мышц на шейке матки расслабиться.
В период потуг объективные предпосылки болевых ощущений - давление головки плода на кости и мягкие ткани таза. Между тем при достаточной тренировке нервной системы и эта боль оказывается не такой уж сильной, хотя ощущение сильного давления остается. Правда, большинство рожениц не обладают опытом хождения по горячим углям или битому стеклу без ущерба собственному здоровью. Поэтому споры об уместности обезболивания родового процесса не прекращаются по сей день.
С медицинской точки зрения родовая боль бывает: 1. ложная (провоцируется страхом и неумением управлять своими реакциями); 2. истинная (вызывается нарушениями в ходе родов). Врачи склоняются к применению лекарственных препаратов и анестезии, когда речь идет о случаях серьезных патологий и без этого нельзя обойтись, при нормальном течении родов - рекомендуют воспользоваться физиологическими методами борьбы со страхом и болевыми ощущениями.
Наверх...
Физиологические методы обезболивания
Расслабиться и уменьшить болевые ощущения можно применяя навыки, которые вы получили во время посещения курсов подготовки к родам. Ваш оптимистичный настрой и твердая уверенность в благополучном завершении процесса тоже играет огромную роль, помните, что ни одни роды не продолжаются бесконечно, а значит и ваши тоже завершатся, и скоро вы сможете увидеть и обнять свою детку. Взаимодействуйте с малышом, разговаривайте с ним, думайте не о боли, которую испытываете, а о тех усилиях, которые именно сейчас прилагает ваш ребенок, чтобы выбраться на свет. Не стесняйтесь говорить с ним в полный голос, этим вы приободрите не только саму себя, но и ребенка. Все это поможет вам и физически, и эмоционально уменьшить болезненность родов.
Если ваша беременность протекает без осложнений, то, чтобы облегчить свое состояние при схватках, можно принять различные позы и выбрать ту, которая наиболее комфортна. Различные позы для обезболивания: 1. сидя на корточках с разведенными в стороны коленями; 2. сидя на коленях, колени разведены; 3. сидя на стуле лицом к спинке, упор локтями на спинку; 4. стоя на четвереньках, таз приподнят; 5. вис на чем угодно: на шее мужа, дверном косяке (сила тяжести уменьшает давление и ощущение боли). Применяйте массаж обезболивающих точек, которому обучают будущих мам и пап на курсах подготовки к родам.
Наверх...
Приемы обезболивания
Лежа на спине, положите ладони обеих рук на живот непосредственно над лобком, кончики пальцев соприкасаются. Легкими движениями массируйте боковую поверхность живота 10- 12 раз в течение каждой схватки.
Лежа на боку, поглаживайте одной рукой кожу крестцово-поясничной области в период схваток.
Когда схватки становятся особенно сильными, уменьшить боль помогает надавливание большими пальцами на любые, ощущаемые вами интуитивно точки внутренней поверхности выступающих костей таза (спереди).
Подушечками указательных пальцев медленными вращательными движениями надавливают на симметричные точки (справа и слева от позвоночника на пояснице и на крестце) с постепенным усилением давления. Прием повторяют три-четыре раза, возвращаясь каждый раз в исходное положение, не отрывая пальцев от массируемой точки. Каждой точке уделяется около трех минут. Положение роженицы - лежа на боку.
Те же точки обезболивания можно прижимать в положении лежа на спине, подложив под крестец кулаки.
Наверх...
Акупунктура
Акупунктура, или иглоукалывание, призвана купировать боль путем стимуляции тех же точек, что и при массаже. Но, во-первых, специалисты по иглоукалыванию есть не во всяком роддоме, во-вторых, роженице не всегда удобно сидеть, словно ежик или дикобраз, с иголками, торчащими из разных мест, в-третьих, как показывает практика, этот метод является действенным только в период схваток, при потугах больше чем в половине случаев он не помогает.
Чрезкожная электронейростимуляция. Один из самых распространенных способов обезболивания (ЧЭНС) - признан весьма эффективным и безопасным. Начинает эту процедуру врач, обучая пациентку, а затем она подбирает силу и частоту тока сама. Две пары электродов закрепляются на спине роженицы, верхняя пара - в области поясницы по обе стороны позвоночника, нижняя - в области крестца. Обычно на первой стадии используют только верхнюю пару электродов, с небольшими амплитудами электрического тока, что вызывает чувство легкого покалывания. По мере нарастания схваток подключают к работе нижнюю пару и увеличивают силу зарядов. Женщина самостоятельно регулирует силу зарядов, подбирает индивидуальный режим, настраивая аппарат соответственно своим ощущениям.
Этот метод удобен и эффективен, единственный недостаток: при его применении заметно затрудняется электромониторинг сердечных ритмов плода. На само сердцебиение ребенка ЧЭНС не влияет, но диагностике мешают электронные поля, создающие разного рода помехи.
Наверх...
Водные процедуры
Теплая ванна - достаточно эффективный и безопасный способ обезболивания. Опасаться нужно только возможного рождения малыша в воду. Перед каждой схваткой (а не во время схватки) погружайтесь в воду сидя на корточках или на коленях, стоя на четвереньках, но ни в коем случае не лежа. Вода снимает напряжение и мягко массирует все тело.
Проводить погружение нужно обязательно под наблюдением (желательно, опытного инструктора). Самодеятельностью во время схваток заниматься не стоит. Увы, в большинстве наших роддомов нет необходимого оборудования (ванн, бассейнов) для водного обезболивания. Дома можно использовать теплый душ (максимальная температура не должна превышать температуру вашего тела): можно встать на четвереньки и направить струи воды на поясницу, или же просто руками опираться на стену душевой кабины.
Душ окажет расслабляющее действие и прекрасно помассирует усталую спину.
Внимание: если воды отошли, применять водные способы обезболивания не стоит.
Если вы посещали курсы подготовки к родам и освоили метод глубокой концентрации и самогипноза, самое время применить свои знания на практике.
Наверх...
Методика самогипноза
Сядьте удобно. Если навыков аутотренинга и самовнушения у вас нет, попробуйте расслабить для начала мышцы лица: они связаны с внутренними органами. Разожмите челюсти, немного приоткройте рот, дайте подбородку слегка отвиснуть.
Затем сосредоточьте внимание на мышцах шеи и верхней части спины. Можете немного повращать головой, не напрягая мышц, перекатывая голову из стороны в сторону.
Расслабляйте ноги, руки, вызывая в них ощущение тяжести и тепла.
Хорошо, если все ваши движения вы сопровождаете мысленным припевом с позитивной установкой (как говорят психологи). Фраза-припев должна быть короткой, ритмичной и не содержать отрицаний, например: "Все идет как надо" или "Мне легко и спокойно".
Можно использовать медитацию с цветом. Для этого представляйте ваш живот в золотом сиянии, прозрачном, легком, искрящемся, радостном.
Продолжительность процедуры от 5 до 30 минут. Через некоторое время вы почувствуете, как золотые искорки распространяются от живота на все ваше тело, и вы вся "лучитесь" теплым, мягким светом. Поверьте, это действительно так. Многие экстрасенсы видят это золотое сияние вокруг беременных женщин, которые вот-вот родят.
Наверх...
Медикаментозные средства для обезболивания
Если врач замечает, что вы утомлены, сильно тревожитесь, а вышеперечисленные методы не помогают, вам могут предложить инъекции одного из применяющихся в акушерской практике препаратов.
Препараты для обезболивания при родам: 1. транквилизаторы (успокаивающие средства); 2. релаксанты (средства, вызывающие стойкое расслабление мышц); 3. средства для наркоза; 4. наркотические анальгетики (обезболивающие, которые могут вызвать зависимость при длительном приеме). Внимание: все препараты наряду с быстрым и эффективным действием имеют обширный спектр побочных эффектов, как для матери, так и для плода. Поэтому их применение возможно только в крайних случаях, когда преимущества превышают отрицательные последствия.
Транквилизаторы (диазепам, реланиум, седуксен и др.), не обладая прямым обезболивающим действием, помогают роженице расслабиться, преодолеть страх и тревогу. Концентрируются главным образом в крови матери и малыша. Диазепам в некоторых случаях способствует раскрытию шейки матки. К побочным действиям можно отнести нередко возникающую у новорожденных гипотонию, гипотермию (снижение температуры тела), признаки нервного угнетения.
К транквилизаторам относятся и препараты группы барбитуратов. Они угнетают кору мозга и блокируют синапсы - области взаимодействия нервных клеток. Проще говоря, нервные клетки перестают воспринимать боль. Все препараты этой группы представляют собой слабые кислоты с низкой молекулярной массой, поэтому легко проникают через плаценту и вызывают депрессивные состояния плода, тяжесть которых напрямую зависит от дозы препарата. Релаксанты (дитилин, листенол, миорелаксин и др.) не проникают через плацентарный барьер, не влияют на состояние новорожденного. Но при нарушениях проницаемости плаценты у некоторых новорожденных отмечалась низкая оценка по шкале Апгар.
Средства для наркоза (пропанидид, фторопан, пентран, закись азота) - для внутривенного наркоза с более выраженным гипнотическим, нежели анальгетическим, эффектом. Проникает через плацентарный барьер, может вызывать аллергические реакции у матери и угнетение дыхания у ребенка. Наркотический эффект наступает через 20-40 с после введения, стадия обезболивания продолжается 3-5 мин.
Кетамин гидрохлорид (калипеол, кеталар) обладает сильным обезболивающим действием, не расслабляет скелетные мышцы и не влияет на работу дыхательных путей, но может повышать тонус матки, проникает через плаценту. Есть предположение, что этот препарат и его аналоги влияют на иммунную систему плода, вызывая изменения на лимфоцитарном уровне. Вводится препарат внутривенно (наркотический эффект наступает через 30 с и длится около 10 мин) и внутримышечно (наркотический эффект - через 5 мин, продолжительность действия - 15 мин). Наркотические анальгетики часто используются для обезболивания родов. Промедол, например, обладает спазмолитическим действием, способствует раскрытию шейки матки. Реакция на этот препарат очень индивидуальна - на кого-то он действует успокаивающе, расслабляет, вызывает сонливость, сохраняя при этом ясность сознания. А кто-то может, напротив, чувствовать угнетенность, тошноту, головокружение. Некоторые испытывают чувство опьянения, эйфорию.
Лентазоцин (лексир, фортрап) - более легкий по сравнению с промедолом препарат того же рода. Часто используется для обезболивания родов. Обладает родостимулирующим действием, не имеет такого широкого спектра побочных эффектов.
Сочетание различных анальгетиков с транквилизаторами (седуксеном, диазепамом и др.) - метод атаралгезии, - благоприятно влияет на течение родов, укорачивая их общую продолжительность и период раскрытия шейки. Показан женщинам с повышенным страхом и тревожностью.
Все препараты дают роженице в минимальных дозах. Если для обезболивания применяют наркотическое средство (например, промедол, фентанил, лексир и т. д.), то младенцу сразу после появления на свет делают инъекцию налоксона, который блокирует действие наркотика и служит своего рода противоядием.
Наверх...
Методы анестезии (обезболивания) при родах
В современном акушерстве существуют несколько видов анестезии: местная, спинальная, общая. При этом показания к их применению должны быть очень строго обоснованы. Ведь эти лекарства, помогая маме, могут навредить будущему малышу.
Местное обезболивание - инъекция анестетика местного действия (лидокаин, новокаин) в область входа во влагалище. Применяется при рассечении промежности и наложении швов. Противопоказанием является непереносимость препарата.
Пудендальная анестезия - блокада срамного нерва препаратами местного действия, вызывающая потерю чувствительности всей области влагалища (кроме наружных половых органов).
В зависимости от места проведения различают:
1. транспромежностную инъекцию (проводится через промежность);
2. трансвлагалищную инъекцию (проводится через влагалище). Применяется во втором периоде родов при неосложненных родах, иногда - при наложении акушерских щипцов, часто при эпизиотомии (рассечении промежности). Осложнения связаны, главным образом, с возможностью занесения инфекции, как и при любых инъекциях, и токсической реакцией в случае попадания анестетика в кровеносный сосуд.
Регионарная анестезия (спинальная) - обезболивание нижней половины туловища. Применяется при сложных затяжных родах в качестве альтернативы общей анестезии.
Прямыми показаниями служат:
1. нефропатия (патология почек);
2. поздний токсикоз;
3. врожденные или приобретенные пороки сердца;
4. заболевания легких;
5. миопия (близорукость), повреждение сетчатки глаз;
6. неправильное предлежание плода;
7. преждевременные роды.
Виды регионарной анестезии:
Перидуральная анестезия - инъекция анестетика местного действия во внешнюю оболочку позвоночного столба, не задевая сам спинной мозг. Потеря чувствительности нижней части тела длится около двух часов, вполне достаточно для оказания помощи роженице при осложнениях средней тяжести.
Эпидуральная (субарихноидальная) анестезия - инъекция анеститика в междисковое пространство позвоночника. Технически эпидуральная анестезия выглядит так: роженицу просят лечь на бок, подтянув колени к подбородку (поза зародыша) или ровно сесть на твердую поверхность. После местного обезболивания поясничной области в пространство между позвонками вводится длинная тонкая игла, которая не удаляется после введения анестетика (лидокаина, бипувакаина). Игла остается в спине роженицы все время родов, чтобы в случае необходимости инъекции можно было повторять.
Предупреждение: после введения анестетика может появиться слабость, головокружение, головная боль, тяжесть в руках и ногах, обо всех симптомах нужно немедленно сообщить врачу.
При обезболивании нижней части тела сокращается период раскрытия шейки, а период изгнания плода удлиняется. Мышцы промежности легче расслабляются, уменьшается давление на головку плода. Это способствует более плавному течению осложненных родов.
В то же время часто отмечается снижение активности матки, увеличение продолжительности родов, требующее порой применения хирургических методов родоразрешения (наложение щипцов, кесарево сечение). Нередко наблюдается повышение температуры у роженицы, расслабление (недержание) мочевого пузыря и - самое серьезное из возможных осложнений - воспаление междискового пространства (в позвоночнике), которое может проявиться лишь на седьмые сутки после родов, в виде остеохондроза или радикулита.
Поэтому женщинам, не имеющим медицинских оснований для применения эпидуральной анестезии, следует посоветоваться с врачом и хорошо взвесить все ее плюсы и минусы, прежде чем решиться на такую процедуру.
Противопоказания к применению регионарной (спинальнои) анестезии: 1. имеющиеся на матке рубцы - последствия прежних операций или кесарева сечения; 2. любые неврологические заболевания роженицы; предыдущие травмы позвоночника с хирургическим вмешательством; 3. нарушения свертываемости крови; 4. прием роженицей любых коагулянтов - препаратов, повышающих свертываемость крови, или антикоагулянтов - препаратов противоположного действия.
Наверх...
Общая анестезия
Общая анестезия - временное усыпление и выключение сознания роженицы. Применяется только при хирургическом ро-доразрешении (кесарево сечение) и при невозможности в силу физиологических особенностей применить регионарную анестезию.
Одно из новых средств, используемых при родоразрешении, - диприван (пропофол) - внутривенный анестетик, обладающий сверхкоротким действием. Вызывает мгновенный сон, но сознание восстанавливается легко и быстро после окончания его действия. Спектр побочных эффектов недостаточно изучен. С фармакологической точки зрения относится скорее к гипнотическим препаратам, В комбинированной анестезии при кесаревом сечении используется ингаляционный препарат - закись азота (веселящий газ). В смеси с кислородом считается одним из наиболее безопасных анестетиков. Быстро всасывается и также быстро выводится из организма дыханием. Газ заметно облегчает боль, действует только на нервную систему, не затрагивая функций дыхания, сердечно-сосудистой системы, печени, почек, не влияет на сократительную деятельность матки. При вдыхании может появиться головокружение или подташнивание. Газ быстро проникает через плаценту: примерно через десять минут его концентрация в крови пуповине вены составляет около 80 % от уровня в крови матери.
Внимание: последствия общего наркоза одинаковы для матери для плода - тошнота, рвота, сонливость, снижения артериалы го давления, головная боль и т. д.
Наверх...
15. Ультразвуковое сканирование в акушерстве (сроки, фетометрия, скрининг пороков развития плода, биофизический профиль плода).
Ультразвуковая диагностика (УЗИ, эхография) - является ведущим и самым распространенным среди методов медицинской визуализации.
В основе УЗИ лежит эффект эхолокации – отражения ультразвуковой волны от исследуемых структур. Ультразвуковая волна – это упругие колебания частиц материальной среды с частотой свыше 20 кГц, т.е. выше звукового порога, воспринимаемого человеческим ухом.