Амниотомия

Амниотомия — акушерская операция вскрытия плодного пузыря.

 

ПОКАЗАНИЯ

Во время беременности амниотомию производят для возбуждения родовой деятельности при гестозе и переношенной беременности, если родоразрешение возможно через естественные родовые пути. Показаниями также служат ПОНРП, антенатальная гибель плода и наличие экстрагенитальной патологии (СД, хронические заболевания лёгких, хронические заболевания почек).

Во время родов показаниями для амниотомии считают: · отсутствие самопроизвольного вскрытия плодного пузыря при нормальном течении родов и открытии маточного зева на 6 см и более; · многоводие; · маловодие, «плоский» плодный пузырь; · многоплодную беременность (через 10–15 мин после рождения первого плода); · переношенную беременность; · гестоз.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Основные противопоказания:

· обострение генитального герпеса ; · неправильные положения и предлежания плода; · предлежание пуповины; · все противопоказания для вагинальных родов.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Во время беременности необходимое условие для произведения амниотомии — наличие зрелой шейки матки (по шкале Бишопа зрелость шейки матки — 6 баллов). Во время родов амниотомию производят при отсутствии противопоказаний.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

За 30 мин до амниотомии целесообразно введение спазмолитических препаратов.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Во время влагалищного исследования по пальцам исследующей руки проводят браншу пулевых щипцов и острым концом инструмента производят прокол плодных оболочек. В место прокола вводят пальцы и расширяют отверстие в плодных оболочках. Прокол производят вне схватки при минимальном напряжении плодного пузыря, эксцентрично, что обеспечивает удобство выполнения и безопасность. При многоводии ОВ выпускают медленно под контролем пальцев для предупреждения выпадения мелких частей плода и пуповины.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Выпадение мелких частей плода и пуповины, ранение сосудов пуповины при её оболочечном прикреплении

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Амниотомия может приводить к кратковременному снижению интенсивности маточноплацентарного кровотока и изменению ЧСС плода, поэтому после её выполнения необходимо мониторное наблюдение за состоянием плода.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Руководство по амбулаторнополиклинической помощи в акушерстве и гинекологии/ Под ред. В.И. Кулакова,В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. — ГэотарМедиа, 2006. Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности: Учебное пособие / И.С. Сидорова. — М.: ООО«Медицинское информационное агентство», 2006. — 240 с. Сидорова И.С. Руководство по акушерству: Учебное пособие / И.С. Сидорова, В.И. Кулаков, И.О. Макаров. — М.:Медицина, 2006 — 240 с.

Выпадение мелких частей плода. Выпадение пуповины

Рубрика: Акушерство 

Практическое значение имеет выпадение ручек. Происходит под влиянием быстрого отхождения вод при узком и особенно плоском тазе, при отвислом животе, многоплодной беременности, поперечном положении плода, мертвом плоде.

Лечение. Если воды отошли не больше часа назад, плод подвижен, родовая деятельность слабая, открытие зева полное, предлежащая часть расположена высоко, делают поворот на ножку (осторожно!). При мертвом плоде производится перфорация (прободение) головки и извлечение плода. Вправлять ручки никогда не следует. После операции профилактически дают в течение 3 дней сульфидин по 1,0 четыре раза в день. При большой потере крови переливание 500—700 мл крови.

ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ. Наблюдается при предлежании ее (в момент разрыва плодного пузыря), при узком тазе, при высоком стоянии головки к моменту прохождения вод, при поперечном положении плода.

Распознавание. На основании ухудшения сердцебиения плода при низком стоянии предлежащей части. Необходимо влагалищным исследованием уточнить диагноз. Пульсация пуповины говорит о живом плоде.

Лечение проводится в зависимости от степени открытия зева и положения плода.

1. Головное предлежание. Полное открытие — сделать поворот на ножку (высоко стоящая подвижная головка) или наложить щипцы (опустившаяся в таз головка); недостаточное раскрытие — заправить пуповину и вставить метрейринтер до полного открытия.

2. Поперечное положение. При живом, подвижном плоде и полном открытии — немедленный поворот на ножку и извлечение плода; цри недостаточном открытии — ждать полного открытия, тщательно наблюдая за роженицей, а затем поворот на ножку и извлечение плода; если имеется недостаточное открытие и воды отошли, — метрейринтер или поворот по Еракстон-Гиксу.

3. Тазовое предлежание. При неполном открытии — низведение ножки, выжидание полного открытия и последующее извлечение.

Профилактика (при предлежании пуповины). Роженицу укладывают на бок, не позволяют тужиться. Когда зев полностью открыт — искусственный разрыв пузыря, поворот на ножку и извлечение плода. Наиболее целесообразным является своевременное направление беременной в родильный дом или в родильное отделение больницы

Ведение родов.Выпавшая ручка обычно не мешает течению родов. Поэтому роды можно вести выжидательно; вмешиваться следует только при возникновении какого-нибудь осложнения, чаще всего асфиксии плода. Профилактика последней должна проводиться во всех случаях выпадения ручки. Выпадение ручки при поперечном положении плода требует вмешательств, характер которых определяется не столько фактом выпадения ручки, сколько самим поперечным положением. Если выпадение ручки обнаружено сразу После отхождения вод при полном раскрытии маточного зева, это служит показанием к немедленному повороту   плода   на ножку и его извлечению. Выпавшую ручку не вправляют предварительно в матку во избежание внесения в полость последней инфекции, да в этом и нет необходимости, так как ручка не мешает произвести поворот. На ручку надевают петлю из стерильного бинта, которой ее удерживают, пока производится операция поворота. Если ручка выпала при неполном открытии маточного зева, должны быть приняты меры к сохранению оставшихся в матке околоплодных вод. Этого можно достичь метрейризом. После рождения метрейринтера, если маточный зев раскрылся полностью (или почти полностью) и подвижность плода сохранилась, производится поворот плода на ножку и его извлечение.

Яндекс.Директ  Все объявления

Кухни. Мебель для кухни. Классические и современные кухни. Низкие цены. Доставка и сборка бесплатно.itmobili.ru

Смотри "Только ты" онлайн Кликни и начинай просмотр. Бесплатно! Без регистрации и смс. Тысячи фильмовmegogo.net

Брендовая Обувь в 3 раза дешевле! Ликвидация модной обуви! Sale! Бесплатная доставка РФ! Примерка до оплаты!lamoda.ru

Если выпавшая ручка обнаружена при запущенном поперечном положении, это облегчает выполнение плодоразрушающей операции, так как в подобных случаях ручка служит удобной рукояткой. Выпадание ручки при головном предлежании может потребовать различного рода вмешательств. Пока головка находится еще высоко и ее можно оттолкнуть вверх, производят под наркозом вправление ручки за головку. Если это вправление не удается или если ручка после вправления возвращается обратно, то при недавно отошедших водах и сохранившейся хорошей подвижности плода производят поворот его на ножку. Если головка опустилась вместе с кистью в таз, роды следует  вести  выжидательно.  Как показывает опыт, роды в этих случаях часто заканчиваются самостоятельно и благоприятно как для матери, так и для плода. Не следует захватывать выпавшую ручку ложкой щипцов. В случае смерти плода производят перфорацию головки с краниоклазией.

Предлежание и выпадение петли пуповины. Предлежанием пуповины (pnaesentatio funiculi umbilicalis) называется нахождение ее впереди предлежащей части при целом плодном пузыре. В одних случаях петля пуповины свисает во влагалище или даже выходит наружу, а в других случаях продолжает плотно прилегать к предлежащей части и проходит через родовой канал одновременно и вместе с ней. Выпадение петли пуповины наблюдается чаще при длине пуповины 70 см и больше, но может выпасть петля и недлинной пуповины (50—60 см). Это осложнение родов наблюдается в тех случаях, когда предлежащая часть не заполняет собой входа в таз, не образуется пояса прилегания и не происходит разобщения передних и задних околоплодных вод.

Ни предлежание, ни выпадение петли пуповины не нарушает биомеханизма родов. Однако в выпавшей петле пуповины, зажатой между головкой и стенками таза, сдавливаются проходящие сосуды, вследствие чего ток крови по ним прекращается и плод гибнет от недостатка кислорода (от асфиксии). При тазовом предлежании пуповина обычно меньше сдавливается, в связи с чем плод чаще рождается живым. Асфиксия плода часто наступает и при отсутствии сильного сдавления сосудов пуповины, но при наличии термических (охлаждение) и механических раздражений пуповины, рефлекторио вызывающих спазм заложенных в ней сосудов. Предлежание и выпадение петли встречаются в среднем в 1% родов.

Распознавание. При отошедших водах распознать выпавшую петлю пуповины еще легче — она располагается во влагалище или вне последнего; характерное ощущение, воспринимаемое исследующими пальцами при ее пальпации, нельзя спутать ни с чем другим. Отсутствие же пульсации во время пауз между двумя смежными схватками или потугами в течение 10 минут и больше говорит о гибели плода. В таком случае прослушать через брюшную стенку роженицы сердечные тоны плода не удается.

Профилактика при предлежании пуповины преследует цель предотвратить ее выпадение. При неполном раскрытии маточного зева приподнимают ножной конец кровати; роженица укладывается на бок, противоположный предлежащей петле пуповины; если петля находится справа от головки, роженица укладывается на левый бок, и наоборот. Одновременно с этим во влагалище вводят соответствующей емкости кольпейринтер, который предотвращает разрыв плодного пузыря и выпадение петли пуповины. При полном раскрытии маточного зева, не дожидаясь самопроизвольного разрыва плодного пузыря, следует вскрыть его искусственно и тут же произвести поворот плода на ножку и его извлечение.

Ведение родов при уже совершившемся выпадении петли пуповины весьма разнообразно. Выбор того или другого способа зависит от многих факторов, из которых главными являются общее состояние роженицы, состояние родовых ее сил и родовых путей, положение плода, при котором произошло выпадение петли пуповины, его состояние.

 

При неполном раскрытии маточного зева петлю выпавшей пуповины вправляют в матку в коленно-локтевом положении роженицы и удерживают здесь или низведенной ножкой, или метрейринтером. После рождения последнего производят влагалищное исследование, и если обнаруживается, что вся пуповина находится в полости матки, роды ведут так, как это принято при тазовых предлежаниях, в противном же случае при живом плоде (пульсирующая пуповина!) и полном раскрытии зева быстро извлекают плод за тазовый конец. При головном предлежании при полном раскрытии маточного зева, живом плоде и головке, подвижной над входом, немедленно после отхождения вод производят поворот плода на ножку и его извлечение; при опустившейся в полость таза головке живого плода роды заканчивают как можно скорее наложением акушерских щипцов. Перед влечением необходимо тщательно проверить, не зажата ли выпавшая петля пуповины между головкой и ложкой щипцов. При неполном раскрытии маточного зева производится в коленно-локтевом положении роженицы попытка заправить выпавшую петлю пуповины за головку и удержать ее в полости матки. Если петля пуповины сама не втянулась в полость матки, ее бережно вправляют двумя пальцами, введенными во влагалище. Если это удается, в полость матки вводят метрейринтер диаметром 9—10 см, чем и закрепляется достигнутый успех. После рождения метрейринтера производят влагалищное исследование. Если при этом петель пуповины не обнаруживают, а головка вставлена в таз, роды ведут в дальнейшем консервативно, неотступно следя за состоянием сердечной деятельности плода. Если же головка продолжает оставаться подвижной над входом, а предлежание пуповины устранилось, то для фиксации головки во входе и предотвращения тем самым рецидива выпадения петли пуповины на головку могут быть наложены кожно-головные щипцы по Уилт—Иванову. В тех случаях, когда выпавшую петлю пуповины не удается вправить в матку и отсутствуют условия-для немедленного родоразрешения, выпавшую петлю завертывают в стерильную салфетку, обильно смоченную теплым физиологическим раствором. Одновременно проводятся мероприятия по предупреждению внутриутробной асфиксии плода.

При каждом из положений и предлежании плода — поперечном, тазовом, головном,— если одновременно с предлежанием или выпадением петли пуповины имеется отягощенный акушерский анамнез или какое-нибудь другое осложняющее обстоятельство, особенно у «старых» первородящих, может возникнуть вопрос об окончании родов в интересах плода путем кесарева сечения. Неоднократные попытки изобрести различные инструменты (репозитории) для эффективного вправления в матку выпавшей петли пуповины остались безуспешными.

65. Сбор анамнеза у беременной при 1 явке в женскую консультацию.

Схема обследования беременной при взятии на учет по беременности в женскую консультацию: Выяснение основных паспортных данных. Записываются номер паспорта и страхового свидетельства. Выясняется фамилия, имя, отчество женщины (необходимо выяснить, как женщина хочет, чтобы ее называли, акушерка должна сама представиться женщине, а также представить доктора, который ее будет вести, или это сделает врач). Возраст (к факторам риска относится юный возраст до 18 лет, после 30 для первородящих и более 35 для повторнородящих). Домашний адрес и телефон (прописка и проживание, предпочтительней, чтобы женщина наблюдалась по месту проживания, это удобно для проведения патронажа, однако в современных условиях, учитывая наличие удобных средств связи, возможен и вариант по прописке). Уточняются жилищные условия, с кем совместно проживает женщина, каковы удобства. Место работы и профессия (сразу же уточняются условия труда, наличие профессиональных вредностей, в этом случае предоставляется освобождение от выполнения вредных работ). Данные о муже (Ф. И. О., возраст, место работы и профессия, наличие профвредностей). Необходимо спросить: с кем из родственников можно связаться, кому женщина более всего доверяет, если это будет необходимо. Все эти сведения должны быть на первой странице. Также на первую страницу выносится в натуральном или закодированном виде наиболее важная информация о факторах риска. Сбор жалоб. У здоровой беременной может не быть жалоб. Тем не менее необходимо выяснить, нет ли у нее каких-либо неприятных ощущений, болей. При изучении последующих тем будут изучены те жалобы, которые надо выявлять. Сбор анамнеза. Сведения об условиях труда и быта. Необходимо выяснить характер работы, какова вредность на производстве, а также уточнить какую работу дома выполняет женщина, предупредить об исключении чрезмерной нагрузки, бытовых вредностей, а также выяснить имеются ли дома животные (вероятность инфицирования). Узнать об образовании женщины и ее интересах, что поможет улучшить контакт с ней. Наследственность. Выявить у беременной наследственную предрасположенность: не было ли у родителей диабета, гипертонической болезни, других эндокринных, генетических заболеваний. Важно знать и наследственность мужа. Необходимо получитъ информацию о вредных привычках беременной и ее мужа, дать рекомендации. Информация о перенесенных заболеваниях: детские инфекции, простудные заболевания, заболевания сердечно-сосудистой системы, болезни мочевыделительной системы, печени, исходное АД и др. В первую очередь спросить о туберкулезе, краснухе и инфекционном гепатите. Выявить: не вступала ли женщина в последнее время в контакты с туберкулезными и инфекционными больными, нет ли у нее таких больных дома, узнать о ее поездках в эпидемиологически неблагополучные районы в последнее время. Отдельно спросить об оперативных вмешательствах, было ли переливание крови. Спросить об особенностях менструальной функции (с какого возраста менструирует, продолжительность, регулярность, периодичность, болезненность месячных, обильность выделений). С какого возраста половая жизнь вне брака, в браке, какими средствами предохранялась от беременности. Перечислить перенесенные гинекологические заболевания, венерические заболевания (здоровье ее полового партнера — отца ребенка). В порядке очередности перечислить все беременности, их исход и осложнения. Отдельно рассказать о течении данной беременности до взятия на учет. Далее проводится общий осмотр, при котором обращают внимание на рост, вес, осанку, телосложение, питание, состояние кожи, подкожной клетчатки, сосудов, лимфоузлов, наличие отеков. Исследуют пульс и артериальное давление, тоны сердца. Измеряют температуру и проводят осмотр носоглотки, выслушивают легкие. Проводят пальпацию живота, печени, проверяют симптом поколачивания по пояснице, интересуются физиологическими отправлениями. Наружное акушерское обследование. В ранние сроки беременности оно состоит из измерения окружности живота и пельвиметрии. В поздние сроки беременности, кроме этого, проводят измерение высоты стояния дна матки, пальпацию матки, приемы наружного акушерского исследования Леопольда—Левицкого и выслушивают сердцебиение плода. Далее проводят осмотр наружных половых органов, осмотр на зеркалах, влагалищное и бимануальное исследование. Исследование на зеркалах проводят, когда женщина лежит на гинекологическом кресле, на которое подкладывается клеенка или подкладная (в современных условиях предусмотрена одноразовая подкладная). Так же точно подготавливают женщину к влагалищному и бимануальному исследованию. После каждой женщины кресло необходимо обрабатывать дезинфицирующим раствором. Акушерка или врач обрабатывает руки экспресс-методом, надевает стерильные перчатки, берет стерильное зеркало. Подготовка женщины: опорожнение мочевого пузыря, обработка наружных половых органов слабым дезинфицирующим раствором (0,02% р-р перманганата калия или фурацилина). Техника манипуляции: после осмотра наружных половых органов левой рукой раздвигают половые губы, правой рукой вводят створчатое зеркало с сомкнутыми створками в одном из косых размеров, зеркало доводят до сводов, переводят в поперечный размер и раскрывают. После осмотра шейки и взятия мазков зеркало вынимают обратным путем. Ложкообразное зеркало (заднее) вводят также в одном из косых размеров, после введения устанавливают в поперечном размере, после чего точно также сверху вводят подъемник Отта. После осмотра шейки и влагалища инструменты вынимают обратным путем и погружают в накопитель. Отмечают цвет слизистой, характер выделений, выявляют наличие эрозии. Влагалищное (пальцевое) исследование. Половые губы раздвигают 1-м и 2-м пальцами левой руки, во влагалище сначала вводят 3-й палец правой руки, отводят его в сторону задней стенки, после чего вводят 2-й палец. Вместе 2-й и 3-й пальцы вводят как можно глубже, 1-й палец правой руки отведен кверху и упирается в лобок, 4-й и 5-й пальцы правой руки согнуты и прижаты к ладони и упираются в промежность. Таким образом исследуют состояние мышц тазового дна, стенок влагалища, при этом отмечая ширину, состояние сводов, шейки (длину, форму, консистенцию), состояние наружного зева (его форму, закрыт или пропускает кончик пальца). Двуругное (бимануальное) исследование беременной является продолжением влагалищного исследования. Пальцы, введенные во влагалище, располагают в переднем своде, смещая шейку кзади. Пальцы левой руки через брюшную стенку пальпируют дно матки. Сближая руки, пальпируют матку и определяют ее форму, величину, положение, консистенцию, подвижность, болезненность. Выявляют признаки беременности. После чего пальпируют область придатков с одной и с другой стороны, при этом пальцы, введенные во влагалище, перемешают в соответствующий свод. После этого пальпируют со-стояние костей таза. Пытаются достигнуть мыс через задний свод. В результате опроса и осмотра устанавливают срок беременности, выявляют факторы риска или осложнения, физические, психологические и социальные проблемы беременной. Составляют план ведения беременности, назначают обследования. Дают рекомендации. Измерение окружности живота. Динамика измерения окружности живота у беременной позволяет выявить отклонения от нормального течения беременности. Отсутствие динамики или отрицательная динамика наблюдается при маловодий, гипотрофии или гибели плода. Слишком быстрое увеличение матки наблюдается при многоводии, многоплодии и крупном плоде. Измерение проводится при каждом посещении беременной женской консультации (т. е. каждые две недели). Перед исследованием мочевой пузырь должен быть опорожнен. Женщину укладывают на кушетку (на подложенную индивидуальную пеленку). Окружность измеряется сантиметровой лентой на уровне пупка. Длина окружности индивидуальна и не может позволить судить о сроке беременности. После измерения лента дважды с интервалом обрабатывается 1% раствором хлорамина (лучше, если у каждой беременной будет своя индивидуальная сантиметровая лента). Перед и после манипуляции акушерка проводит гигиеническую обработку рук. Руки должны быть теплыми. Кушетку после каждой женщины обрабатывают хлорамином. Измерение высоты стояния дна матки. Обозначается как F (от лат. fundus - дно матки). Проводится начиная с 13-14 недель, так как до этого срока дно матки скрывается за лобком. Измерение проводится с той же целью, что и измерение окружности, но позволяет, кроме того, определить срок беременности. Подготовка женщины та же (см. выше). Начало сантиметровой ленты прикладывают к верхнему краю симфиза и придерживают левой рукой. Правой рукой протягивают сантиметровую ленту по передней линии живота до дна матки и прикладывают правой рукой к точке максимального стояния. Для каждого срока беременности характерно нахождение дна матки на определенном уровне по отношению к лобку, пупку и реберной дуге. При доношенной беременности, перемножив длину окружности и высоту стояния дна матки, получают величину предполагаемой массы плода (метод Жорданиа). Приемы наружного акушерского исследования Леопольда—Левицкого. Подготовка женщины и акушерки та же, что и при измерении окружности живота. Первый прием. Ладони обеих рук сводят вместе, и наружными ребрами контурируют дно матки, определяя уровень стояния дна (и таким образом срок беременности), а также форму матки. Перебирая пальцами в области дна, определяют крупную часть, находящуюся в дне. Можно применить прием баллотирования (периодически постукивают пальцами одной и другой руки в области дна, при этом ощущается перемещение крупной части, особенно головки). Второй прием. Располагают руки параллельно средней линии на боковых поверхностях матки. Сначала проводят сверху вниз расслабленной рукой, а потом руку округляют и перебирают пальцами, ощущая части плода, гладкие и выпуклые контуры. Этим приемом определяют положение, позицию и вид плода. Со стороны конечностей больше выпуклостей, и больше проявляется шевеление. Со стороны спинки матка более  сердечной деятельности плода лее гладкая. При этом приеме определяют также тонус матки, ее возбудимость. Третий прием. Широко расставленные 1-й и 3-й пальцы правой руки погружают как можно глубже в область нижнего сегмента (над лобком параллельно ему). Головка представляется более округлой и плотной. При подвижной головке она легко смещается, находится выше лонной дуги. При полном мочевом пузыре исследование болезненно и нерезультативно. Третьим приемом выявляют предлежащую часть и ее уровень стояния относительно малого таза. При первых трех приемах акушерка стоит или сидит справа от беременной лицом к ней. Четвертым приемом уточняют предлежащую часть и уровень ее стояния. При этом акушерка стоит, обращаясь лицом к ногам женщины. Ладони рук располагает в области нижнего сегмента, контурируя предлежащую часть, пытается соединить пальцы между головкой и лобком. Если руки сходятся, предлежащая часть находится над входом в малый таз и подвижна. Если руки расходятся, то головка опущена в полость малого таза. Выслушивание сердцебиения плода. Сердцебиение плода выслушивают при каждой явке беременной в женскую консультацию начиная со второй половины беременности, при помощи акушерского стетоскопа (который после осмотра обрабатывается хлорамином). Тоны выслушиваются лучше всего со стороны позиции плода. При головном предлежании  — ниже пупка, при тазовом — выше пупка. Нормальный ритм сердцебиения при доношенной беременности ISO-ISO ударов в минуту. Сердцебиение плода можно выслушать или записать при помощи дополнительных методов исследования: УЗИ, КТГ, ЭКГ, ФКГ. Наблюдение за беременной в женской консультации Беременная должна посещать женскую консультацию в среднем каждые 2 недели. Перед самыми родами рационально проводить осмотр и консультации каждую неделю. Строго предписана кратность и методы обследования. Если женщина не посещает ЖК, проводится патронаж. Такая система наблюдения называется диспансеризация. Подробный осмотр с обследованием всех систем и органов проводится только при взятии на учет. В последующие визиты беременной осмотр проводится по следующей схеме: • Опрос жалоб. • Взвешивание (вычисление прибавки массы). • Измерение пульса и артериального давления. • Пальпация живота и матки. • Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки. • Проведение приемов наружного акушерского исследования. • Выслушивание сердцебиения плода. • Выявление отеков. • Выяснить характер выделений, мочеиспускания и дефекации. Выполняют только те исследования, которые можно выполнить при данном сроке беременности, например, применение приемов Леопольда—Левицкого и выслушивание сердцебиения плода проводится со второй половины беременности. Каждый раз уточняют срок беременности, выявляют проблемы, дают рекомендации, назначают обследования и следующую явку. Общий анализ мочи назначают каждые 2 недели. Осмотр наружных половых органов и осмотр на зеркалах вместе со взятием мазков проводится 3 раза за время беременности. Влагалищное исследование проводится только по особенным показаниям. Во время беременности назначаются следующие лабораторные исследования: Трижды (1 раз в каждом триместре): • мазки из цервикального канала и наружного отверстия уретры на выявление гонореи; • кровь из вены на выявление сифилиса (реакция Вассермана — RW); • кровь из пальца на клинический анализ (гемоглобин, лейкоцитоз, СОЭ и др.). Дважды во время беременности проводится обследование: • кровь из вены на выявление ВИЧ-инфекции (форма 50); • кровь из вены на выявление гепатита В и С. Однократно исследуется кровь на группу и резус-фактор. Рекомендуется исследовать кровь мужа. При разнице группы и резуса проводится исследование титра антител примерно 1 раз в месяц. В 17 недель в целях выявления патологии плода берется анализ крови на альфа-фетопротеины. Во второй половине беременности исследуется мазок из зева на носительство стафилококка, кал — на яйца глистов и кишечные инфекции. Рационально выявить скрытую инфекцию (токсоплазмоз, микоплазмоз, вирусные инфекции и др.). При опасности невынашивания берется мазок на гормональную угрозу. При наличии эрозии шейки матки берется мазок на онкоцитологию. В течение беременности трижды проводится ультразвуковое обследование: в 17 недель, в 30 недель и в 37 недель. При ультразвуковом обследовании выявляют: размеры плода, правильность развития для данного срока, нет ли внутриутробных пороков развития (ВПР), пол плода, положение и предлежание плода, количество вод, локализацию и состояние плаценты, состояние матки как плодовместилища. Перед ультразвуковым обследованием необходимо напомнить женщине, что нужно выпить перед исследованием около 500 мл жидкости, чтобы наполнить мочевой пузырь. При большом сроке этого не требуется. Во время исследования абдоминальным доступом смазывают брюшную стенку жировой эмульсией, при исследовании вагинальным датчиком на него надевают специальный футляр или презерватив. Дважды во время беременности женщине необходимо проконсультироваться с терапевтом, окулистом, стоматологом и отоларингологом. Эти специалисты должны быть в женской консультации, по крайней мере терапевт. При необходимости женщина может проконсультироваться с юристом женской консультации. Медицинская документация. Все данные о беременной, результаты обследования заносятся в индивидуальную карту беременной (2 экземпляра), один экземпляр хранится в кабинете, а другой женщина всегда носит с собой. В каждой обменной карте должны быть следующие страницы: — титульный лист (паспортные данные и адрес); — данные анамнеза; — данные общего осмотра; — данные акушерского наружного и внутреннего обследований; — план ведения беременной; — лист динамических наблюдений; ' — лист лабораторных обследований; — лист заключений специалистов. Далее следуют записи осмотра, назначений и рекомендаций, которые были даны женщине. Беременная женщина должна понимать целесообразность такого интенсивного обследования и наблюдения, на них она соглашается абсолютно добровольно. Следует подчеркнуть, что очень важно выявить инфекции до и во время беременности, чтобы вовремя их вылечить, и что инфицированные и необследованные женщины поступают в отделения для инфицированных и необследованных женщин. Необходимо объяснить, что своевременно выявленные минимальные отклонения позволяют применить профилактические меры и предотвратить осложнения беременности и родов. Это будет стимулом для женщины, заинтересованной в сохранении своего здоровья и здоровья ребенка. Необходимо, чтобы женщина доверяла акушерке, не боялась ее, могла бы обсуждать с ней свои проблемы. Нужно использовать время общения, чтобы дать женщине советы по вопросам гигиены, обследования и подготовки к родам. Время посещения женской консультации должно быть удобно для женщины. По месту работы или учебы обязаны давать возможность посещать женскую консультацию во время утренного приема, в светлые часы, когда меньше проблем с транспортом. Если женщина пропустила прием, акушерка должна выяснить по телефону причину. В случае неотложной ситуации рекомендуется вызов скорой помощи. Если женщина не хочет или не может посетить консультацию, проводится патронаж. Обязанности акушерки женской консультации по подготовке акушерского приема Поскольку беременные женщины посещают женскую консультацию в день  запланированной явки, их посещение стараются назначить, чтобы они не контактировали с гинекологическими пациентками (более инфицированными). Оснащение кабинета: кушетка, два стола (для врача и для акушерки), стулья для персонала и для посетителей, гинекологическое кресло, лампа, ширма (или гинекологическая смотровая в соседнем помещении). Для обследования необходимы: тонометр, фонендоскоп, акушерский стетоскоп, тазомер, сантиметровая лента, манипуляционные столики для инструментов и медикаментов. Инструменты: влагалищные зеркала, корнцанги, пинцеты, ложечки Фолькмана для взятия мазков на гонококки Нейсера. Бикс для перевязочного материала, шпателей. Бикс с перчатками или одноразовые перчатки. Стерильные клеенки или одноразовые подкладные, дезинфицирующие растворы, емкости-накопители для инструментов, перчаток, клеенок и др. В кабинете должны быть раковина с водой, мыло и дезинфицирующие растворы для обработки рук, полотенца. Шкафы для медицинской документации и историй болезни. Картотека индивидуальных карт беременных, которые раскладываются по алфавиту (отдельно откладывают карты не явившихся, госпитализированных, родивших). Журнал для регистрации беременных, предварительная запись. Бланки рецептов, направлений на анализы и консультации. Под стеклом должны быть календари, необходимая справочная информация: адреса и телефоны, часы работы кабинетов, учреждений, в которые направляются пациенты, анализы, прописи, норма для лабораторных исследований и др. Акушерка приходит раньше врача, проветривает и подготавливает кабинет, инструменты, карты назначенных беременных, подклеивает анализы, подготавливает новые направления и информацию для врача и для беременной. Во время приема вместе с врачем (или вместо врача в случае физиологического течения беременности) ведет прием беременных, проводит обследование, дает рекомендации, проводит беседу, оформляет документацию, следит за обработкой инструментов, уборкой кабинета, проводит патронаж. Патронаж.Женщина пропускает посещение консультации по разным причинам: непонимание важности обследований, отсутствие контакта с врачом и акушеркой, обременительность процедуры посещения (очередь, отсутствие необходимых удобств во время ожидания). От акушерки зависит, чтобы таких поводов не возникало. Иногда у женщины есть жалобы и проблемы, но она не хочет сообщать об этом врачу и акушерке, так как боится госпитализации и лечения, избегает профилактической госпитализации для обследования или подготовки к родам. Могут быть семейные проблемы (уход за больными родственниками, не с кем оставить ребенка и др.). Посещая женщину на дому, акушерка может оценить условия жизни, семейные проблемы, побеседовать с родственниками и убедить их способствовать тому, чтобы женщина посещала консультацию. На дому схема опроса и обследования точно та же, что и в женской консультации. Для этого необходимо взять с собой тонометр, акушерский стетоскоп, сантиметр, бланки направлений на обследования. В конце отчетного периода проводится анализ показателей работы: сколько беременных состояло на учете, исход беременности и родов, процент осложнений для матери и плода, правильность выдачи декретного отпуска и др. 

68.  Катетеризация мочевого пузыря в родах и раннем послеродовом периоде (показания).

В первом периоде родов, если не проводится и не планируются эпидуральная анестезия или обез­боливание другим методом, роженица может ходить или лежать, лучше на боку, в зависимости от позиции плода (при первой позиции — на левом боку, при второй — на правом) для профилактики синдрома сдавления нижней полой вены, который возникает при положении на спине. Вопрос о кормлении роженицы решается индивидуально. Если не пла­нируется обезболивание, разрешаются чай, шоколад.  Во время родов регулярно обрабатывают наружные половые органы или роженица принимает душ. Контролируют функцию мочевого пузыря и кишечника. Роженица должна мочиться каждые 2—3 ч, поскольку растяжение мочевого пузыря может способствовать слабости родовой деятельнос­ти. При переполнении мочевого пузыря и невозможности самостоятельно­го мочеиспускания производится катетеризация мочевого пузыря. В родах наблюдают за общим состоянием роженицы, состоянием матки и родовых путей, родовой деятельностью, состоянием плода.  Общее состояние оценивают по общему самочувствию, пульсу, артериаль­ному давлению, окраске кожных покровов, видимых слизистых оболочек. При ведении родов определяют состояние матки и родовых путей.  При наружном акушерском исследовании и пальпации матки обращают внимание на ее консистенцию, локальную болезненность, состояние круг­лых маточных связок, нижнего сегмента, расположение контракционного кольца над лонным сочленением. По мере раскрытия шейки матки контракционное кольцо постепенно поднимается над лонным сочленением в результате растяжения нижнего сегмента. Раскрытие шейки матки соот­ветствует расположению контракционного кольца над лоном: при раскры­тии шейки матки на 2 см контракционное кольцо поднимается на 2 см и т.д. При полном раскрытии шейки контракционное кольцо расположено на 8—10 см выше лонного сочленения.  Важное значение для оценки родовой деятельности имеет влагалищное исследование. Его производят при:

• первом осмотре роженицы;

• излитии околоплодных вод;

• отклонении родовой деятельности от нормы;

• перед началом родоактивации и через каждые 2 ч ее проведения;

• показаниях к экстренному родоразрешению со стороны матери или плода.

При влагалищном исследовании оценивают:

• состояние тканей влагалища;

• степень раскрытия шейки матки;

• наличие или отсутствие плодного пузыря;

• характер и продвижение предлежащей части на основании определе­ния отношения ее к плоскостям малого таза.

Исследуя ткани влагалища и наружных половых органов, обращают внимание на варикозные узлы, рубцы после старых разрывов или перинео- и эпизиотомий, высоту промежности, состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), вместимость влагалища, перегородки в нем.  Шейка матки может быть сохранена, укорочена, сглажена. Раскрытие шейки матки оценивают в сантиметрах. Края шейки могут быть толстыми, тонкими, мягкими, растяжимыми или ригидными.  После оценки состояния шейки матки определяют наличие или отсутствие плодного пузыря. Если он цел, следует определить его напряжение во время схватки и паузы. Чрезмерное напряжение пузыря даже в промежутках между схватками свидетельствует о многоводии. На маловодие указывает уплощение плодного пузыря. При резко выраженном маловодий создается впечатление натянутости его на головку. Плоский плодный пузырь может задерживать течение родов. При излитии око­лоплодных вод обращают внимание на их цвет и количество. В норме околоплодные воды светлые или слегка мутноватые из-за присутствия сыровидной смазки, пушковых волос и эпидермиса плода. Примесь мекония в околоплодных водах свидетельствует о гипоксии плода, кро­ви — об отслойке плаценты, разрывах сосудов пуповины, краев шейки матки и др. Вслед за характеристикой плодного пузыря выясняют предлежащую часть плода путем определения опознавательных пунктов на ней.  При головном предлежании пальпируются швы и роднички. По рас­положению стреловидного шва, большого и малого родничков выявляют позицию, вид позиции, вставление (синклитическое, аксинклитическое), момент механизма родов (сгибание, разгибание).  При влагалищном исследовании определяют расположение головки в малом тазу. Определение места расположения головки является одной из основных задач при ведении родов.  О расположении головки судят по отношению ее размеров к плоскостям малого таза.  При ведении родов различают следующее расположение головки:

• подвижная над входом в малый таз;

• прижата к входу в малый таз;

• малым сегментом во входе в малый таз;

• большим сегментом во входе в малый таз;

• в широкой части малого таза;

• в узкой части малого таза;

• в выходе малого таза.[NEXT_PAGE]

Расположение головки и определяемые при этом ориентиры приведены в таблице.

Расположение головки	Наружное акушерское исследование, осмотр	Опознавательные пункты при влагалищном  исследовании
Подвижна над входом в малый таз	Свободное перемещение головки	Безымянная линия, мыс, крестец, лонное сочле­нение
Прижата ко входу в малый таз (большая часть над входом)	Головка неподвижна	Мыс, крестец, лонное сочленение
Малым сегментом во входе в малый таз (малый сегмент ниже плоскости входа в малый таз)	IV прием: концы пальцев сходятся, ладони расхо­дятся	Крестцовая впадина, лонное сочленение
Большим сегментом во входе в малый таз (плос­кость большого сегмента совпадает с плоскостью входа в малый таз)	IV прием: концы пальцев расходятся, ладони рас­положены параллельно	Нижние 2/3 лонного соч­ленения, крестцовая впа­дина, седалищные ости
В широкой части малого таза (плоскость большо­го сегмента совпадает с плоскостью широкой части)	Головка над плоскостью входа в малый таз не определяется	Нижняя треть лонного сочленения, IV и V крес­тцовые позвонки, седа­лищные ости
В узкой части малого таза (плоскость большого сег­мента совпадает с плос­костью узкой части)	Головка над входом в малый таз не определяет­ся, врезывание	Седалищные ости опре­деляются с трудом или не определяются
В выходе малого таза (плоскость большого сег­мента совпадает с плос­костью выхода)	Головка врезалась

Американская школа определяет отношение предлежащей части плода к плоскостям малого таза во время ее продвижения по родовым путям, используя понятие «уровень малого таза». Выделяют следующие уровни:

• плоскость, проходящая через седалищные ости, — уровень 0;

• плоскости, проходящие на 1, 2 и 3 см выше уровня 0, обозначают соот­ветственно как уровни —1, —2, —3;

• плоскости, расположенные на 1, 2 и 3 см ниже уровня 0, обозначают соответственно как уровни +1, +2, +3. При уровне +3 предлежащая часть расположена на промежности.

Сократительную способность матки отражают тонус матки, интенсив­ность схваток, их продолжительность и частота. Для более объективного определения сократительной активности матки лучше осуществлять графическую запись схваток — токографию. Возможно одновременная запись схваток и сердцебиения плода — кардиотокография, позволяющая оценить реакцию плода на схватку. 

Для оценки сокращений используют следующую международную номенклатуру.  Тонус матки (в миллиметрах ртутного столба) — самое низкое давление внутри матки, регистрируемое между двумя сокращениями. В I периоде родов оно не превышает 10—12 мм рт. ст.  Интенсивность — максимальное внутриматочное давление во время схватки. В первом периоде родов увеличивается с 25 до 50 мм рт. ст.  Частота сокращений — число сокращений за 10 мин, в активной фазе родов составляет около 4.  Активность матки — интенсивность, умноженная на частоту сокраще­ния, в активной фазе родов равна 200—240 ЕМ (единицы Монтевидео).  Для объективной оценки родовой деятельности в родах целесообразно ведение партограммы. Учитывая ее стандартные значения, устанавливают отклонения от нормальной родовой деятельности.  Состояние плода можно определить при аускультации и кардиотокографии. Аускультацию с помощью акушерского стетоскопа в период раскры­тия при ненарушенном плодном пузыре производят через каждые 15—20 мин, а после излития околоплодных вод — через 5—10 мин. Необходимо также подсчитывать сердечные сокращения плода. При аускультации обра­щают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных тонов. В норме при выслушивании ЧСС составляет 140 ±10 в минуту.  Широкое распространение получил метод мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода в процессе родов.  После осмотра и исследования выставляется диагноз, в котором в после­довательном порядке отражаются:

• срок беременности;

• предлежание плода;

• позиция, вид позиции;

• период родов;

• осложнения родов и беременности;

• осложнения у плода;

• экстрагенитальные заболевания.

. Мочевые пути. Мочевой пузырь нередко травмируется во время родов, вследствие чего в раннем послеродовом периоде возможно его перерастяжение и задержка мочи. Это повышает риск инфекции мочевых путей (см. гл. 30, п. III.Б.3.б). Послеродовая атония мочевого пузыря усиливается при проводниковой анестезии. Почечный кровоток, СКФ и реабсорбция электролитов, аминокислот и глюкозы в канальцах возвращаются к исходному уровню через 6 нед после родов. Расширение почечных лоханок, чашечек и мочеточников может сохраняться до нескольких месяцев.