Биение жизни. Контроль сердцебиения плода: Аускультация

Оценка сердцебиения плода может осуществляться с помощью аускультации (выслушивания) сердцебиения плода. Аускультация сердца плода — самый простой метод. Для этого нужен лишь акушерский стетоскоп. Он отличается от обычного стетоскопа широкой воронкой, которая прикладывается к животу беременной, а к другому концу врач прикладывает свое ухо. За многие годы форма стетоскопа почти не изменилась. Классический акушерский стетоскоп - деревянный, но сейчас встречаются и пластмассовые, и алюминиевые.

Сердцебиение плода, которое прослушивается через брюшную стенку, — один из самых важных показателей жизнедеятельности плода, поскольку по его характеру можно оценить состояние плода.

Сердечные тоны плода можно прослушать приблизительно с середины беременности, (с 20-й недели), реже — с 18-й недели. При увеличении срока беременности сердечные тоны выслушиваются более отчетливо. Акушер-гинеколог обязательно проводит аускультацию сердца плода при каждом осмотре беременной женщины и во время родов. Во время схваток врач определяет сердцебиение плода примерно каждые 15-20 минут. Выслушивание сердечных тонов плода проходит в положении беременной лежа.

Помимо сердцебиения плода при аускультации живота беременной женщины определяются также и другие звуки: сокращения аорты и сокращения маточных сосудов (дующие шумы, которые совпадают с пульсом женщины), кишечные шумы (переливающиеся и нерегулярные булькающие). При аускультации сердцебиения плода акушер-гинеколог определяет ЧСС, точку наилучшего выслушивания тонов, характер и ритмичность сердечных сокращений. Тоны сердца плода выслушиваются в виде ритмичных двойных ударов, частота которых приблизительно 140 ударов в минуту, что в 2 раза чаще, чем у матери. От положения плода в полости матки зависит положение точки, в которой тоны сердца выслушиваются лучше всего. В случае головного предлежания (плод расположен головой вниз) биение сердца хорошо прослушивается ниже пупка слева или справа, это зависит от того, в какую сторону повернута спинка ребенка. При поперечном положении ребенка сердце отчетливо прослушивается на уровне пупка, слева или справа, в зависимости от того, в какую сторону обращена головка плода. В случае тазового предлежания сердцебиение лучше всего выслушивается выше пупка. При многоплодной беременности на сроке более 24 недель сердцебиение отчетливо слышно в разных отделах матки.

При прослушивании сердечных тонов плода врач определяет их ритмичность. Тоны бывают ритмичными, то есть возникающие через равные промежутки времени, и аритмичными (неритмичными), возникающие через неодинаковые промежутки времени. Аритмичные тоны могут говорить о врожденных пороках сердца или внутриутробной гипоксии (кислородной недостаточности) плода. Также акушер определяет характер тонов, которые бывают ясными и глухими. Ясные тоны четко слышны и являются нормой. Глухие тоны говорят о внутриутробной гипоксии.

Биение сердца плода может плохо выслушиваться в случае:

• многоводия или маловодия;

• расположения плаценты по передней стенке матки;

• избыточной толщины передней брюшной стенки при ожирении;

• повышенной двигательной активности плода;

• многоплодия.

Во время схваток акушер прослушивает сердцебиение плода примерно каждые 15-20 минут. При этом врач оценивает сердцебиение плода до и после схватки, дабы выяснить, как плод на нее реагирует. Во время потуг доктор выслушивает биение сердца после каждой потуги, так как потуги — это ответственный период для плода, поскольку во время потуг сокращаются мышцы брюшной стенки, матки и тазового дна у женщины, что приводит к сжатию сосудов матки, в результате чего уменьшается поступление кислорода к плоду.

447. Последовательность выполнения влагалищного исследования в родах

Проведение влагалищного исследования требует строгого соблюдения правил асептики и антисептики, включающих туалет наружных половых органов раствором перманганата калия 1:1000 и их обработку 1% раствором йодоната. Под ягодицы роженицы подкладывают стерильную подкладную клеенку. Перед осуществлением влагалищного исследования врач моет руки, как перед полостной хирургической опе­рацией.

При влагалищном исследовании устанавливают степень зрелости шейки матки и сглаживания ее, раскрытие маточного зева, определяют целость плод­ного пузыря, предлежащую часть плода и высоту ее стояния по отношению к плоскостям таза, вставле­ние предлежащей части по расположению опозна­вательных точек (роднички, швы). Кроме того, изу­чают особенности строения костного таза, измеряют диагональную конъюгату.

При наблюдении в периоде раскрытия путем опро­са роженицы и контроля состояния подкладной пе­ленки отмечают время излития околоплодных вод. Сразу после излития вод производят влагалищное исследование, при котором убеждаются в отсутствии плодного пузыря. При нормальном течении родов око­лоплодные воды изливаются в конце первого периода. Околоплодные воды в норме светлые, прозрачные, не имеют запаха, их количество не превышает 200— 300 мл. В ряде случаев околоплодные воды имеют зеленый цвет за счет примеси мекония, что свидетель­ствует о гипоксии плода, еще реже околоплодные воды могут быть окрашены кровью в связи с прежде­временной отслойкой плаценты или начавшимся раз­рывом матки.

Большое внимание уделяется в первом периоде родов контролю за состоянием плода Информацию о его состоянии получают при выслуши­вании сердцебиения плода акушерским стетоскопом или аппаратом «Малыш», а также путем регистрации электро- и фонокардиограммы плода. При этом учи­тывают частоту сердцебиения плода, ритм и звучность тонов. В норме частота сердцебиения плода колеблет­ся от 120 до 140 в минуту.

В последние годы появилась возможность прово­дить длительно одновременный контроль за родовой деятельностью и состоянием плода (запись кардиото-кограммы). Так, с помощью кардиомонитора одно­временно регистрируются сердцебиение плода (тахо-грамма) и сокращения матки (токограмма). Выслушивание сердцебиения плода в первом периоде родов производится каждые 20 мин, а после излития околоплодных вод — каждые 5—10 мин.

При изменении сердцебиения плода акушерка (медицинская сестра) должна немедленно сообщить об этом врачу. Возможны изменения ритма сердце­биений плода. Вместо постоянного устойчивого серд­цебиения ритм его начинает изменяться, то урежаясь до 90—100 ударов в минуту, то учащаясь до 140— 150 в минуту. Нередко изменения ритма сочетаются с изменениями его звучности. Сердцебиение плода становится глухим или чрезмерно звучным. Изме­нения ритма и звучности сердцебиения плода являют­ся наиболее типичными проявлениями гипоксии (кис­лородной недостаточности) плода (см. гл. VII). Симп­томом гипоксии плода является также изменение его двигательной активности, роженица при этом отмечает бурное шевеление плода или, напротив, ослабленное (тихое) шевеление. В связи с возможностью подоб­ных   осложнений   в   родах   акушерка    (медицинская сестра) должна постоянно осведомляться у роженицы о ее ощущениях.

Если врач подтверждает возникновение гипоксии плода, медицинская сестра (акушерка) тщательно выполняет его назначения (ингаляция кислорода, вве­дение в вену 40 мл 40% раствора глюкозы, 4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 100 мл кокарбокси-лазы, 4 мл 1% раствора сигетина и др.), что способст­вует улучшению состояния плода.

Инструментальные методы регистрации сердцебие­ния плода и выраженности родовой деятельности (мониторное наблюдение) особенно необ­ходимы при ведении родов у роженицы с большой степенью риска: при тяжелых формах позднего ток­сикоза, иммуноконфликтной беременности, пороке сердца, диабете и др. С целью комплексной оценки состояния плода при ведении подобных родов у роже­ниц при целом плодном пузыре используют метод амниоскопии. Метод позволяет судить о состоянии плода на основании качественной характеристики околоплодных вод (см. гл. IV)

Важное значение для нормального течения родо­вого акта имеет функция мочевого пузыря. Роженице рекомендуется опорожнять мочевой пузырь каждые 2—3 ч. Переполнение мочевого пузыря оказывает неблагоприятное, ослабляющее влияние на родовую деятельность. Если роженица не может опо­рожнить мочевой пузырь самостоятельно, то произ­водят его катетеризацию. С этой целью наружные половые органы обмывают раствором перманганата калия. Акушерка (медицинская сестра) моет руки с мылом и протирает их спиртом. Указательным и большим пальцем левой руки раздвигает малые половые губы, наружное отверстие уретры протирает марлевым стерильным тампоном. В правую руку бе­рет мягкий эластичный катетер и осторожно вводит его через мочеиспускательный канал в мочевой пу­зырь. Катетеризация мочевого пузыря у роженицы может быть затруднительной вследствие отека уретры или низкого расположения головки плода. Не следует проводить эту процедуру с усилием, катетер должен легко, без затруднений проходить уретру.

Моча роженицы в норме прозрачная, соломенно-желтого цвета. При отсутствии переполнения моче­вого пузыря количество мочи не превышает 150— 200 мл. При необходимости мочу направляют для исследования в лабораторию.

В первом периоде родов также необходимо на­блюдать за функцией кишечника. Обычно ки­шечник опорожняют с помощью очистительной клиз­мы при поступлении роженицы в родильный дом. В последующем, если в течение 12 ч не отмечено опорожнения кишечника, ставят очистительную клизму повторно.

С целью п рофи л а кти ки восходящей ин­фекции следят за чистотой наружных половых органов роженицы, каждые 6 ч проводят их туалет раствором перманганата калия 1:1000. Кроме того, туалет наружных половых органов с последующей сменой стерильной подкладной пеленки обязательно осуществляют- перед производством влагалищного исследования.

При полком открытии маточного зева и опускания головки плода в полость малого таза роженицу пе­реводят в родовой зал, где продолжают наблюдение.

48. Методики определения предполагаемого срока родов.