35. Акушерские щипцы. Условия для наложения щипцов, противопоказания. Продемонстрировать на фантоме наложение выходных щипцов в переднем виде затылочного предлежания. Акушерские щипцы

Акушерские щипцы — инструмент, заменяющий при родах недостающую или отсутствующую силу маточных сокращений. Акушерские щипцы служат как бы продолжением рук акушера («железные руки» акушера). Наложение акушерских щипцов — одна из самых важных и ответственных операций в практике акушера. По технической трудности операция занимает одно из первых мест в оперативном акушерстве. При наложении А. щ. возможны различные повреждения и осложнения. Устройство акушерских щипцов — см. Акушерско-гинекологический инструментарий. Наиболее распространенной моделью в СССР являются английские А. щ. Симпсона в модификации Н. Н. Феноменова. В некоторых родовспомогательных учреждениях применяются русские акушерские щипцы И. П. Лазаревича — без тазовой кривизны (прямые щипцы) и с неперекрещивающимися ложками (щипцы с параллельными ложками); акушерские щипцы Килланда (широко распространенная за рубежом модель) построены по типу щипцов И. П. Лазаревича. Главное действие акушерских щипцов чисто механического характера: сжатие головки, ее выпрямление и извлечение. Сжатие головки, неизбежное при наложении щипцов, должно быть минимальным, во всяком случае не превышать того, которое наблюдается в родах при естественной конфигурации головки. В противном случае неизбежно будут страдать кости, сосуды и нервы головки плода. А. щ. являются только захватывающим и влекущим инструментом, но отнюдь не исправляющим неправильные предлежания и вставления головки. Показания и противопоказания. Прежде акушерские щипцы накладывались по личному усмотрению акушера, в настоящее время выработаны определенные показания для их наложения. Акушерские щипцы накладываются в тех случаях, когда надо быстро окончить роды в интересах матери, плода или обоих вместе: при эклампсии, преждевременной отслойке плаценты, выпадении пуповины, начинающейся асфиксии плода, заболеваниях матери, осложняющих течение периода изгнания (пороки сердца, нефриты), лихорадочном состоянии и т. п. При вторичной слабости родовой деятельности акушерские щипцы применяют в тех случаях, когда период изгнания у первородящих продолжается свыше 2 час. (3—4 час.), а у многорожавших — больше часа. Необходимо строго учитывать противопоказания к применению акушерских щипцов. Они вытекают из следующих условий, при которых можно применять эту операцию: достаточные размеры таза, позволяющие пройти головке, — истинная конъюгата должна быть не менее 8 см; головка плода должна быть ни чрезмерно большой (гидроцефалия, выраженная переношенная беременность), ни слишком малой (на головку плода возрастом меньше 7 мес. щипцы накладывать нельзя); головка должна стоять в тазу в удобном для наложения акушерских щипцов положении (подвижная головка является противопоказанием); шейка матки должна быть сглажена, маточный зев раскрыт полностью, края его должны заходить за головку; плодный пузырь должен быть разорван; плод должен быть живой. Среди перечисленных условий особенно важным является высота стояния головки в тазу. Для практической работы можно пользоваться следующей схемой определения местоположения головки. 1. Головка стоит над входом в малый таз (рис. 1), легко перемещается при толчке, возвращаясь обратно (баллотирует). Наложение щипцов противопоказано. 2. Головка вступила в таз малым сегментом (рис. 2). Наибольшая ее окружность (бипариетальный диаметр) находится над входом в таз. Шейно-затылочная борозда стоит на три поперечных пальца над симфизом; головка ограниченно подвижна, слегка фиксирована. При влагалищном исследовании мыс доступен исследующему пальцу; стреловидный шов — в поперечном или слегка косом размере таза. Щипцов накладывать также нельзя. 3. Головка во входе в таз большим сегментом (рис. 3); бипариетальным диаметром она прошла вход в таз, неподвижна; шейно-затылочная борозда стоит на два пальца над симфизом. При влагалищном исследовании мыса достигнуть нельзя; головкой заняты спереди — верхний край и верхняя треть задней поверхности лонного сочленения, сзади — мыс и внутренняя поверхность первого крестцового позвонка. Стреловидный шов— в одном из косых размеров, иногда ближе к поперечному. Проводная точка почти достигает линии главной плоскости, проходящей через нижний край симфиза. Щипцы накладывать, особенно начинающему акушеру, не рекомендуется (высокие щипцы). 4. Головка в широкой части полости таза (рис. 4); она наибольшей своей окружностью прошла плоскость широкой части полости, шейно-затылочная борозда — примерно на один палец над симфизом. При влагалищном исследовании седалищные ости достижимы, крестцовая впадина почти выполнена, мыса достигнуть нельзя. Проводная точка почти достигает спинальной линии, стреловидный шов — в косом размере. Свободно прощупываются III и IV крестцовые позвонки и копчик. Наложение щипцов разрешается (атипичные щипцы, трудная операция). 5. Головка в узкой части полости таза (рис. 5); над входом в таз она не определяется (шейно-затылочная борозда вровень с высотой симфиза). При влагалищном исследовании седалищные ости не определяются, крестцово-копчиковое сочленение свободно. Головка близко подходит к тазовому дну, ее бипариетальный размер занимает плоскость узкой части полости таза. Малый родничок (проводная точка) — ниже спинальной линии; головка полностью еще не закончила ротацию, стреловидный шов — в одном из косых размеров таза, ближе к прямому. Щипцы могут быть наложены. 6. Головка в выходе малого таза (рис. 6). Она и ее шейно-затылочная борозда над входом в таз не определяются. Головка закончила внутренний поворот (ротацию), стреловидный шов — в прямом размере выхода таза. Благоприятные условия для наложения щипцов (типичные щипцы).

Показания к наложению щипцов могут быть как со стороны матери, так и со стороны плода (хотя это деление условно).  Показания со стороны матери:

• • тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем; почек, органов зрения и др.;

• • тяжелый гестоз, эклампсия;

• • миопия высокой степени;

• • слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии.

Показания со стороны плода:

• • острая гипоксия;

• • выпадение петель пуповины в конце второго периода родов;

• • преждевременная отслойка плаценты, произошедшая в конце периода изгнания.

Если со стороны матери показано выключение потуг (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, угроза отслойки сетчатки, сердеч­но-легочная недостаточность и др.), целесообразно родоразрешение кеса­ревым сечением, чтобы избежать возможного травмирования плода при наложении щипцов.  Очень популярны в США элективные выходные щипцы, которые накла­дывают при использовании эпидуральной аналгезии, так как последняя может ослабить потуги.  Условия наложения щипцов:

• • живой плод;

• • полное раскрытие маточного зева. В случае неполного открытия зева возможен захват шейки щипцами, при этом часто происходит разрыв шейки, который может перейти на нижний сегмент матки;

• • отсутствие плодного пузыря. Влечение за оболочки может вызвать преждевременную отслойку плаценты;

• • не должно быть выраженного недонашивания, головка должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения могут соскользнуть);

• • головка должна находиться в узкой части полости малого таза стрело­видным швом в прямом или почти в прямом размере таза;

• • опорожненный мочевой пузырь.

Противопоказания к наложению акушерских щипцов:

• — мертвый плод;

• — неполное раскрытие маточного зева;

• — гидроцефалия, анэнцефалия;

• — глубоко недоношенный плод;

• — высокое расположение головки плода (головка прижата, большим сег­ментом во входе в таз, в широкой части полости малого таза);

• — угрожающий или начинающийся разрыв матки.

Подготовка к операции. Роженицу укладывают в положение для влага­лищных операций (ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены). Перед операцией производят катетеризацию мочевого пузыря и обработку наружных половых органов 1% раствором йодоната, октенисептом, октенидермом и др. На ноги роженице надевают стерильные бахилы, наружные половые органы покрывают стерильным бельем, оставляя свободным вход во влагалище.  При наложении щипцов применяют внутривенное, реже ингаляцион­ное общее обезболивание. Если используется эпидуральная анестезия в родах, то ее можно продолжить.

Техника операции. При наложении щипцов следует руководствоваться следующими правилами (тройное правило).

Первое правило. Первой вводят левую ложку левой рукой в левую полови­ну таза (матери) под контролем правой руки; правую ложку вводят правой рукой в правую сторону таза под контролем левой руки.

Второе правило. Верхушки ложек должны быть обращены в сторону про­водной оси таза; щипцы должны захватить головку вдоль большого косого размера и бипариеталъно, чтобы проводная точка головки находилась в сере­дине ложек щипцов.

Третье правило. Направление тракций соответствует проводной линии таза. При этом направление определяется по отношению к стоящей женщине: вниз — означает к почкам, к переди — к животу, кзади — в сторону спинки.

36. Выходные акушерские щипцы в заднем виде затылочного предлежания. Показания, условия наложения щипцов. Обезболивание.

Задний вид затылочного предлежания является вариантом нормального механизма родов, поэтому надо извлекать головку плода в заднем виде.  Операция состоит из четырех моментов  Первый момент — введение ложек. Надо накладывать щипцы (лучше прямые) в поперечном размере выхода из малого таза с тем, чтобы ложки легли на головку плода бипариетально.  Второй момент — замыкание и пробная тракция. При замыкании щипцов следует несколько опустить их рукоятки, стремясь захватить головку соответственно большому косому ее размеру. Однако это обычно не удается ввиду препятствия со стороны промежности. Головку ввиду неполного ее сгибания удается захватить в надзатылочно-подбородочном, а чаще надзатылочно-шейном (вертикальном) размере.  Третий момент — тракции.  При тракциях надо стремиться подражать естественному механизму: делать тракции на себя почти горизонтально до того момента, пока область большого родничка или переднего края волосистого покрова головки не пройдет под лобок.  Если к началу операции головка уже фиксирована областью большого родничка под лобком, надо осторожно производить тракции кпереди, чтобы вывести область затылка над промежностью — дополнительное сгибание головки.  При этом надо внимательно следить, чтобы головка была хорошо захвачена и щипцы не соскользнули, что грозит значительной травмой промежности и влагалища. После выведения затылка плода над промежностью акушер опускает рукоятки щипцов и выводит из-под лобка лоб и подбородок плода.  Четвертый момент — снятие щипцов. Щипцы снимают после размыкания замка.

При заднем виде затылочного предлежания положение головки в выходе таза характеризуется тем, что завершился поворот затылком кзади, стреловидный шов расположен в прямом размере выхода, ведущей точкой является задний (малый) родничок, по отношению к переднему (большому) родничку он расположен книзу и кзади. Задний вид затылочного предлежания — это вариант нормального механизма рождения плода, поэтому и головку нужно извлекать в заднем виде. При наложении щипцов в заднем виде следует помнить все детали механизма прорезывания головки, стараясь подражать ему при извлечении ее А. щ. Накладывают щипцы и производят тракции так же, как и при переднем виде затылочного предлежания. При прорезывании головки надо помнить о двух точках фиксации головки: одной — для усиления сгибания и другой — для разгибания. Как только при горизонтальных тракциях под симфизом покажется область границы волосистой части лба (передняя точка фиксации), следует перейти к извлечению головки в направлении по дуге кпереди (рис. 10). Головка при этом еще сильнее сгибается, чтобы дать возможность прорезаться затылку и обоим теменным буграм (особое внимание защите промежности!). После рождения затылка приступают к разгибанию головки вокруг другой точки фиксации (затылочной кости), к-рая фиксируется впереди копчика. Для этого рукоятки щипцов опускают кзади по направлению к промежности.

Показания, условия и противопоказания к операции наложения акушерских щипцов. Наложение А. щ. показано во всех случаях, когда матери, плоду или им обоим угрожает в периоде изгнания опасность, к-рая может быть устранена немедленным извлечением плода. В числе показаний могут быть: недостаточность родовой деятельности (при вторичной слабости родовых сил А. щ. следует накладывать, если период изгнания у первородящих продолжается свыше 2 час., а у повторнородящих — больше одного часа); тяжелая нефропатия и эклампсия, не устраняющиеся соответствующим консервативным лечением; преждевременная отслойка плаценты; заболевания матери без стойкой компенсации или ремиссии (эндокардит, пороки сердца, гипертоническая болезнь, нефрит, пневмония, туберкулез и др.); лихорадочное состояние роженицы с высокой температурой, гипоксия плода. Для наложения А. щ. необходимы определенные условия. Размеры таза должны быть достаточными для прохождения извлекаемой щипцами головки. Щипцы можно накладывать только при полном раскрытии наружного зева шейки матки (введение ложек и особенно извлечение головки при неполном раскрытии зева неминуемо приводят к разрыву шейки и нижнего сегмента матки).

Акушер перед наложением А. щ. обязан отчетливо представлять, в каком отделе таза (полости или выходе) находится головка плода и каково ее положение. Щипцы можно накладывать на головку плода, стоящую большим сегментом в полости (широкой и узкой части ее) или в выходе малого таза. Если головка плода опустилась в полость или до дна таза, это является убедительным доказательством отсутствия несоответствия между размерами таза и плода, кроме очень редких случаев воронкообразного таза (важно измерять плоскости выхода таза!). Щипцы следует, как правило, накладывать только при головных предлежаниях. Головка не должна быть слишком большой (гидроцефалия) или слишком малой (на головку плода возрастом меньше 7 мес. щипцов накладывать не следует), она должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения соскользнут). Плодный пузырь должен быть разорван и оболочки заправлены за наибольшую окружность головки: щипцы плохо держатся на оболочках, а если и держатся, то влечение за оболочку вызовет преждевременную отслойку плаценты. Плод должен быть живым. Если плод мертв, то менее травматичной для матери является операция краниотомии, а не наложения щипцов. А. щ. нельзя накладывать при угрожающем и происшедшем разрыве матки, а также при заднем виде лицевого предлежания (подбородок кзади).

Подготовка к операции наложения акушерских щипцов и обезболивание. Перед наложением А. щ. необходимо произвести внутреннее исследование и точно установить место нахождения головки, проводную точку головки, ориентироваться в положении стреловидного шва, степени открытия наружного зева шейки матки и пр. При наложении А. щ. желательно применение ингаляционного наркоза (см.). При выходных А. щ. можно ограничиться двусторонней анестезией срамных нервов или внутривенным введением эпонтола. А. щ. накладывают в положении роженицы на спине; она должна быть уложена на операционном столе или рахмановской кровати с приведенными к животу ногами, к-рые удерживают помощники; при отсутствии последних используют ногодержатели. Мочевой пузырь опорожняют с помощью эластического катетера. С этой целью при низко расположенной предлежащей части во влагалище между симфизом и головкой вводят 2—3 пальца правой руки, тыльной поверхностью к лобку, несколько раздвигают пальцы и стараются осторожно ввести в уретру катетер. Нельзя вводить металлический катетер, т. к. это грозит повреждением уретры. Тщательно дезинфицируют наружные половые органы, верхнюю часть внутренней поверхности бедер и ткани в области промежности.

37. Организация реанимационных мероприятий в родильном доме (разрыв матки).

Благодаря достижениям современной медицины такое тяжелое осложнение, как разрыв матки, возникает во время родов крайне редко. Тем не менее подобную вероятность следует иметь в виду — как сторонникам домашних родов, так и женщинам, настороженно относящимся к любым оперативным вмешательствам и, вопреки медицинским показаниям, настаивающим на том, чтобы их малыш появился на свет через естественные родовые пути. К сожалению, бывают ситуации, когда только своевременно проведенная операция может спасти жизнь матери и ребенка. Именно к таким ситуациям относится угроза разрыва матки.

Разрыв матки может возникнуть в различных ситуациях. Наиболее распрост­раненные из них:

• несоответствие размеров предлежащей части плода (чаще это бывает голов­ка, которая первой проходит через родовые пути) и таза (у женщин с узким тазом, по­перечным положением плода);

• разгибательные вставления головки плода (если в норме головка плода рож­дается затылком — в таком положении она своими наименьшими размерами проходит через кости таза, то при разгибании голов­ки, например, личиком или лобиком, продви­жение головки по родовым путям затруднено) в сочетании с крупным плодом, опухолями ма­лого таза, препятствующими естественному родоразрешению;

• патологические изменения стенки мат­ки в связи с воспалительными процессами, а также рубец после кесарева сечения или опе­рации удаления узлов миомы матки (имеется в виду консервативная миомэктомия — опера­ция, при которой удаляются только миоматозные узлы, а сама матка остается).