Часть III. Патофизиология органов и систем

щего в кишечник, уменьшается, снижается пе­ристальтика кишечника, появляется склонность к запорам.

Гиперсекреция соляной кислоты является ведущим патогенетическим звеном язвенной бо­лезни (см. разд. 16.4.6).

Гиперхлоргидрия в желудке отмечается при синдроме Золлингера - Эллисона (гастринома), обусловленном гастринобразующей опухолью, которая располагается в поджелудочной железе (65-75%) или в других органах (желудок, ДПК, печень, яички, брыжейка, лимфатические узлы, жировая клетчатка брюшной полости). Обычно это множественная опухоль. Выделение гастри-на клетками опухоли вызывает стойкую желу­дочную гиперсекрецию, с которой связаны ос­новные проявления болезни: язвообразование, расстройство пищеварения и диарея. Кроме сти­мулирующего воздействия на секрецию кисло­ты, гастрин обладает выраженным трофическим действием на ткани желудочно-кишечного трак-га. Он усиливает синтез ДНК и белков в клет­ках слизистой оболочки желудка и в других тка­нях. Гипергастринемия при синдроме Золлин­гера - Эллисона вызывает два синергических эф­фекта: гиперстимуляцию париетальных клеток желудка и, как следствие, значительное увели­чение секреции кислоты и количества секрети-рующих париетальных клеток. К избытку гаст-рина может привести и недостаточное образова­ние соматостатина, который в норме ингибиру-ет освобождение гастрина и секрецию соляной кислоты в желудке. При гастриномах более чем у 90% больных отмечается резкое (до несколь­ких литров) увеличение объема ночной 12-часо­вой секреции желудочного сока (в норме 200-300 мл); базальная секреция соляной кислоты высокая и составляет 15 ммоль/ч и более (в нор­ме <5 ммоль/ч). Важно отметить, что базальная секреция при гастриноме близка к уровню мак­симальной стимуляции (при максимальной стимуляции пентагастрином дебит соляной кис­лоты в норме достигает 18 ммоль/л) и увеличе­ние секреции в ответ на введение пентагастрина будет незначительное. Следовательно, если уро­вень базальной секреции составляет более 60% от максимальной, то это соответствует синдрому Золлингера - Эллисона.

Главным дифференциально-диагностическим признаком этого синдрома является гипергаст­ринемия. Средний уровень гастрина у здоровых

и больных язвенной болезнью меньше 150 нг/ мл. Уровень же гастрина у больных с синдро­мом Золлингера - Эллисона значительно выше ->1000 нг/мл. В то же время необходимо знать, что гипергастринемия может быть не только первичной, вызывая повышение уровня соляной кислоты (как это имеет место при синдроме Зол­лингера - Эллисона), но и вторичной вследствие гипо- и ахлоргидрии. Наиболее частая причина гипергастринемии - атрофия фундальной слизи­стой желудка, так как соляная кислота являет­ся основным ингибитором высвобождения гаст­рина. Отсутствие соляной кислоты приводит к неугнетаемой секреции гастрина, гиперплазии клеток антрального отдела желудка, что часто имеет место при пернициозной анемии. В связи с этим определение кислоты желудочного сока играет важную роль в дифференциальной диаг­ностике синдрома гипергастринемии. С синдро­мом гипергастринемии и гиперпродукцией НС1 могут протекать язвенная болезнь, гиперплазия G-клеток антрального отдела желудка, стеноз привратника, почечная недостаточность. У боль­ных без выраженной гипергастринемии (< 1000 нг/мл) проводятся провокационные тесты: для гастрина характерно повышение уровня сыво­роточного гастрина после введения кальция и парадоксальное повышение его на 100-200 нг/ мл и более после в/в введения натощак секрети­на (1-2 Ед /кг массы больного), чего не происхо­дит при язвенной болезни и у здоровых. При проведении пищевой нагрузки (прием стандарт­ной пищи) в условиях гастриномы увеличение концентрации гастрина в крови не превышает 50% от исходной (у здоровых - 120%, при яз­венной болезни - 190%).

В клинике синдрома Золлингера - Эллисона доминируют симптомы, связанные с гиперсек­рецией соляной кислоты. Более чем у 90% боль­ных с гастриномами развиваются язвенные де­фекты верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Язвы резистентны к стандартной тера­пии, имеют непрерывно-рецидивирующее тече­ние, склонны к тяжелым осложнениям: перфо­рации, пенетрации и кровотечениям. Даже хи­рургическая операция по поводу осложнений язв не останавливает рецидивирование болезни. Кро­ме пептических язв, общими проявлениями синд­рома Золлингера - Эллисона служат диарея и синдром малдигестии (нарушение переварива­ния). Патогенез диареи при этом синдроме сло-

547

жен и в основном связан с гиперсекрецией же­лудочного сока, достигающей нескольких лит­ров в день. Кроме того, причиной диареи может быть инактивация панкреатических ферментов желудочным соком повышенной кислотности, что приводит к стеаторее и к синдрому малдиге-стии. Из-за снижения рН в тонкой кишке по­вреждается слизистая оболочка с развитием син­дрома мальабсорбции (нарушение всасывания). Возможно развитие «секреторной» диареи, так как гипергастринемия повышает секрецию ка­лия и уменьшает абсорбцию натрия и воды в тонкой кишке. Раннее выявление и удаление опухоли является основой для лечения синдро­ма Золлингера - Эллисона.

Пищеварение при гипосекреции и гипохлор-гидрии. Ахлоргидрия развивается при значи­тельных структурных изменениях, касающих­ся железистого слоя желудка. Резко уменьша­ется число обкладочных клеток, развиваются фиброзные изменения, преобладает щелочной компонент желудочного сока - слизь, содержа­щая бикарбонаты, происходят значительные изменения пищеварения в желудке. Пепсин без соляной кислоты не активен и белки не перева­риваются. Больные могут жаловаться на отрыж­ку «тухлым», так как выпадает бактерицидное действие соляной кислоты и могут усиливаться процессы гниения и брожения. Снижение выра­ботки соляной кислоты приводит к избыточной колонизации желудочно-кишечного тракта бак­териями. Эвакуация пищевого химуса из желуд­ка обычно ускоряется, так как нейтрализация его в ДПК происходит быстро. Создаются усло­вия для зияния привратника. Быстро поступаю­щие в ДПК большие порции желудочного содер­жимого хуже пропитываются дуоденальным со­ком. Дуоденальное пищеварение страдает из-за снижения желудочной секреции и секреции пан­креатического сока, выделение которого стиму­лируется соляной кислотой. Пищевой химус, не подготовленный для всасывания, поступает в нижележащие отделы кишки. Усиливается пе­ристальтика, вызывающая диарею, нарастают синдромы малдигестии и мальабсорбции. Ран­ним признаком последнего является стеаторея (после приёма жирных продуктов питания). Сни­жается масса пациента, возникают гиповитами-нозы, нарушения в электролитном обмене, обез­воживание, значительные обменные расстрой­ства.

На основании исследования желудочной сек­реции разработаны критерии хронического ат-рофического гастрита. Если базальная кислот­ная продукция соответствует 2 ммоль/ч и бо­лее, а стимулированная >4 ммоль/ч (при макси­мальной стимуляции пентагастрином >8 ммоль/ч), го это не атрофический гастрит. О развитии ат-эофического гастрита можно думать, когда в стимулированную фазу общая кислотность < 50 гитр. ед. (при максимальной стимуляции < 60 гитр. ед.), а кислотная продукция < 4 ммоль/ч ^при максимальной стимуляции < 8 ммоль/ч). Эднако в распознавании характера поражения слизистой желудка определение кислотности имеет лишь вспомогательное значение, а основ­ное принадлежит эндоскопическому исследова­нию с прицельным морфологическим исследо­ванием гастробиоптатов.

О выраженной атрофии желудочных желез говорят сниженные показатели общей кислот­ности, не реагирующие на внутривенное введе­ние пентагастрина (максимальная стимуляция). ц"ля выработки лечебной тактики в случаях ги­посекреции во время рН-метрии желудочного сока проводят кислотный тест с использованием 15 мл 3% раствора соляной кислоты. Если при­зм соляной кислоты оказывает кратковременное действие (снижение рН, связанное с приемом НС1, длится обычно 5-10 мин), то это означает, 1то она дает только заместительный эффект на гот период, пока пребывает в полости желудка. Если же эффект от введения разведенной соля-зой кислоты продолжается в течение 1-2 ч, то это говорит о стимулирующем действии НС1 на функционирующие обкладочные клетки.

Ахлоргидрия может сочетаться с ахилией (от­сутствие в желудочном соке пепсина). Выделя­ют функциональную и органическую ахилию. При функциональной ахилии желудочная ак­тивность и деятельность главных клеток сохра­нены, но функция их заторможена. Это обрати­мое состояние, возникновение которого возмож­но при стрессовых ситуациях, авитаминозах 'цинга, пеллагра). Отмечается нестойкий харак­тер ахилии, меняющийся в зависимости от раз­дражителя секреции и условий проведения ис­следования. Органическая ахилия развивается три выраженном атрофическом гастрите. Функ­циональная неполноценность, а затем и струк­турные изменения в деятельности главных кле­ток развиваются позднее, чем в обкладочных

548

клетках. Органическая ахилия всегда сопряже­на с тяжелым синдромом малдигестии и неред­ко сочетается с пернициозной (В₁₂ -дефицитной) анемией.

16.4.3. Нарушение двигательной функции желудка

При патологических состояниях перисталь­тика желудка может быть усиленной (гиперто­нус) либо ослабленной (гипотонус, атония) (рис. 157).

Возникновение нарушений со стороны двига­тельной активности желудка связано в основ­ном с непосредственным ответом гладких мышц на влияние целого ряда нейромедиаторов и гор­монов, при участии рецепторов. Возможна пато­логия гладкой мускулатуры и пейсмекера же­лудка (например, при хирургической перерезке блуждающего нерва). Стволовая ваготомия при­водит к повышению тонуса проксимальных от­делов желудка с одновременным снижением фазной активности его дистальных отделов. Из желудка при этом ускоряется эвакуация жидко­сти и замедляется эвакуация твердого химуса. При повышении тонуса п. vagus усиливаются ритм и сила сокращений желудка и ускоряется эвакуация его содержимого в ДПК. Напротив, активация симпатических нервов снижает ритм, силу сокращений желудка и скорость распрост­ранения перистальтической волны. На моторную активность желудка оказывают влияние и гаст-роинтестинальные гормоны. Секретин, холеци-стокинин-панкреозимин угнетают моторику же­лудка и скорость эвакуации из него пищи. Усиле­ние моторики желудочно-кишечного тракта про­исходит под влиянием гастрина, мотилина, се-ротонина, инсулина. Угнетение же ее наступает под действием глюкагона, бульбогастрона. Ско­рость эвакуации пищевого химуса из желудка определяет и характер пищи. Кислое содержи­мое эвакуируется медленнее, чем нейтральное, а гиперосмолярное медленнее, чем гипоосмоляр-ное. Быстро эвакуируется (за 1,5-2 ч) пища, бо­гатая углеводами, медленнее - белковая и осо­бенно содержащая жиры.

Нарушение опорожнения желудка может раз­виться при длительном течении сахарного диа­бета, осложненного висцеральной нейропатией, которая проявляется расстройством вегетатив­ных функций не только желудка, но и желчно-

го пузыря, мочевого пузыря, кишечника. Гаст-ропарез у больных сахарным диабетом чаще всего обусловлен висцеральной нейропатией, но не исключено влияние и снижающих содержание сахара препаратов, психогенных факторов. Пер­вичное изменение мускулатуры желудка наблю­дается при ряде коллагенозов, в частности при склеродермии и дерматомиозите. Значительные нарушения двигательной активности желудка отмечаются при хирургических операциях. Так, антрэктомия или частичная гастрэктомия при­водит к нарушению эвакуации твердой пищи из желудка. Возможны нарушения медленноволно-вой активности, исходящей из пейсмекера же­лудка, что сочетается с гастропарезом. У боль­ных возникает тахигастрия (увеличение часто­ты медленных волн - более 5 циклов в 1 мин) или брадигастрия (уменьшение частоты медлен­ных волн - менее 2 циклов в 1 мин). Это иногда сопровождается тошнотой, рвотой и нарушени­ем эвакуации пищи из желудка.

Среди других причин расстройств двигатель­ной активности желудка нередко отмечают дей­ствие целого ряда лекарственных препаратов, в частности гипотензивных средств, особенно ан­тагонистов кальция, в большей степени длитель­но действующих (пролонгированных), группы раувольфии, производных сс-метилдопы, психо­тропных, антихолинергических препаратов, нит­ратов, спазмолитиков.

Нарушение двигательной активности желуд­ка наблюдается и при заболеваниях эндокрин­ной (гипотиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет), нервной (менингит, энцефалит, опухоль мозга) систем, ряде инфекционных болезней (бо­лезнь Боткина, кишечные инфекции), наруше­ниях метаболизма, электролитных расстрой-