Глава 16 / патофизиология пищеварения

545

для всасывания витамина В₁₂ является выработ­ка внутреннего фактора Касла.

Желудок выделяет до 2 л жидкости в сутки. Количественные изменения секреции желудоч­ного сока протекают как в виде ее увеличения (гиперсекреция), так и уменьшения (гипосек-реция). Это может сочетаться с изменениями выработки соляной кислоты париетальными клетками и пепсиногена - главными клетками, расположенными в трубчатых железах преиму­щественно дна и тела желудка. Выработка соля­ной кислоты может повышаться (гиперхлоргид-рия) или понижаться (гипохлоргидрия). Воз­можны сочетания гиперсекреции с гиперхлор-гидрией и гипосекреции с гипо- и ахлоргидри-ей. О выработке соляной кислоты необходимо судить по общей кислотности. Термин «свобод­ная НС1» условный (ионы водорода связывают­ся белковыми молекулами и ионами бикарбона­та, поэтому можно разделить ионы водорода на связанные и свободные), поэтому отсутствие сво­бодной соляной кислоты не говорит об ахлор-гидрии, а только констатирует снижение кон­центрации водородных ионов до рН 3,5 и выше. Судить о повышенной или о пониженной кисло­тообразующей функции желудка следует по оп­ределению абсолютной продукции (дебит) со­ляной кислоты (ммоль/ч), где учитывается ко­личество секреции желудочного сока в милли­литрах (мл) и концентрация общей соляной кис­лоты в миллимолях (ммоль) в каждой порции желудочного сока в фазах базальной и стимули­рованной секреции. Применяется субмаксималь­ная стимуляция гистамином (0,01%, 0,1 мл/10 кг массы) и максимальная стимуляция пентага-стрином (6 мкг/кг массы, синтетический препа­рат гастрина) или гисталонгом (2 мкг/кг). Ис­следование желудочной секреции проводят ме­тодом фракционного желудочного зондирования (натощак), затем 4 порции через каждые 15 мин базальной секреции и 4 порции - через 15 мин стимулированной секреции.

О нарушении кислотообразования судят с учетом возраста, пола (у женщин кислотность ниже на 20%) и массы больного (с увеличением массы показатели кислотности нарастают). Учи­тывая большую вариабельность в показателях секреторной функции желудка, о нарушениях ее говорят только при грубых отклонениях от нормальных показателей секреции, с учетом погрешностей метода определения данной функ­ции.

Пищеварение при гиперсекреции и гипер-хлоргидрии. При гиперсекреции и гиперхлор-гидрии натощак отмечается наличие кислого же­лудочного сока больше 50 мл с концентрацией соляной кислоты до 40 ммоль. В рефлекторную фазу секреция желудочного сока усиливается от вида, запаха и вкуса пищи, что происходит че­рез влияние п. vagus. Стимуляция секреторной функции желудка осуществляется двумя путя­ми - при участии блуждающего нерва и посред­ством гастрина. Блуждающий нерв возбуждает­ся под влиянием коры головного мозга в ответ на запах, вид, вкус пищи. Стимулирует дан­ный регуляторный механизм и гипогликемия -на этом основан способ оценки полноты вагото-мии, проводимой больным с язвенной болезнью ДПК. Если проводится полная ваготомия, то сдвига к повышению секреции соляной кисло­ты не будет, даже при снижении концентрации глюкозы в плазме крови до 2,5 ммоль/л и при наличии клиники гипогликемии (наготове не­обходимо иметь 40% раствор глюкозы для в/в введения).

В желудочную фазу секреции отмечается ме­ханическое растяжение желудка пищей, воспри­нимаемое рецепторами растяжения в стенке желудка, что реализуется через рефлекторные дуги, включая также блуждающий нерв. Гипер­секрецию могут вызвать специфические компо­ненты пищи, такие как пептиды, аминокисло­ты, кофеин, этанол, кальций, которые стимули­руют выработку гастрина - сильнейшего гумо­рального стимулятора секреции соляной кисло­ты. При гиперхлоргидрии включается компен­саторный механизм. Соляная кислота тормозит секрецию гастрина, которая полностью прекра­щается при рН 1,0. Увеличивается продукция слизистого щелочного секрета, богатого бикар­бонатом (рН 7,36), слизь сорбирует Н'-ионы. Соляная кислота нейтрализуется и частично заб­расываемым иногда в желудок дуоденальным содержимым, богатым бикарбонатами. Однако такая компенсация не всегда оказывается дос­таточной. При гиперсекреции соляной кислоты возникают условия для стойкого спазма приврат­ника, так как для нейтрализации чрезмерно кислого содержимого желудка в ДПК требуется много времени. При спазме привратника созда­ются условия для застаивания пищевого химуса в желудке, происходит брожение. Возможно воз­никновение изжоги, отрыжки кислым, иногда рвоты. Количество пищевого химуса, поступаю-

546