Глава 16 / патофизиология пищеварения

541

Дисфагия (нарушение глотания) определяется как ощущение «застревания» или препятствия прохождения пищи через полость рта, глотку или пищевод.

Нормальный транспорт пищевого комка че­рез глотательный канал зависит от размеров пищевого комка, диаметра просвета глотатель­ного канала, перистальтического сокращения, состояния глотательного центра.

Дисфагия, вызванная слишком большим раз­мером пищевого комка или сужением просвета, называется механической. Дисфагия же, свя­занная с некоординированными или слабыми перистальтическими сокращениями, а также с нарушением глотательного центра, называется двигательной дисфагией.

Механическая дисфагия может быть обус­ловлена внутренним или наружным сдавлением просвета канала. Пищевод здорового человека благодаря эластичности его стенки имеет спо­собность растягиваться до 4 см в диаметре. Если же эта способность ограничена до 2,5 см, воз­можна дисфагия, а при ограничении до 1,3 см дисфагия будет наблюдаться всегда. Причины развития механической дисфагии многочислен­ны. Они могут быть связаны, прежде всего, с изменением просвета канала (при слишком боль­шом размере пищевого комка или при попада­нии инородного тела). Возможно внутреннее су­жение за счет воспалительного процесса (стома­тит, фарингит, эпиглоттит, эзофагит), доброка­чественных стриктур (пептические - под воздей­ствием щелочей, кислот либо лекарственных препаратов, воспалительные - болезнь Крона, кандидоз, ишемические, послеоперационные, радиационные, врожденные), злокачественных (первичный рак, метастазы) или доброкачествен­ных (ангиома, папиллома, полип) опухолей. Наружное сдавление может быть связано с шей­ным спондилитом, остеофитами позвоночника, заглоточным абсцессом, абсцессом средостения, увеличением щитовидной железы, дивертикулом Ценкера, аневризмой аорты, опухолями средос­тения, поджелудочной железы, гематомой (пос­ле ваготомии) и пр.

Двигательная дисфагия возникает вслед­ствие нарушения инициирования глотательного рефлекса, повреждения скелетных мышц глот­ки и пищевода или гладких мышц пищевода. Так, многие заболевания ЦНС приводят к дис­фагии. Наиболее тяжелые расстройства глота-

ния наблюдаются при поражении ствола мозга, где располагаются нервные структуры, ответ­ственные за иннервацию глоточной части участ­ка прохождения пищевого комка. При этом про­исходят тяжелые нарушения начальной фазы глотания, нередко труднообратимые. При цереб-роваскулярных заболеваниях результатами дис­фагии могут стать аспирационная пневмония, дегидратация организма, потеря массы. Меха­низмы глотания нарушаются и при таких забо­леваниях ЦНС, как полиомиелит, вызывающий дизартрию, дисфагию из-за слабости мышц глот­ки, амиотрофический латеральный склероз с возможной аспирацией во время или после гло­тания, с развитием слабости мышц языка, что может наблюдаться и при болезни Паркинсона. Причиной дисфагии могут стать мышечные на­рушения, развивающиеся при мышечной дист­рофии, с вовлечением в процесс мышц языка и глотки. При этом часто отмечаются носоглоточ­ная регургитация и носовое звучание. Возмож­ны поперхивания, аспирация из-за слабости мышц, поднимающих глотку. Больные обычно переходят на медленный прием мелкоизмельчен-ной пищи, а при прогрессировании нарушения глотания кормление осуществляется через носо­вой зонд. Подобные состояния развиваются, на­пример, при дерматомиозите с нарушением фун­кций верхнего пищеводного сфинктера и про­ксимальной поперечно-полосатой мускулатуры пищевода. При ряде заболеваний - столбняке, бешенстве, истерии - отмечается спазм глотатель­ной мускулатуры. При этих заболеваниях мо­жет наблюдаться фагофобия - страх глотания и поэтому отказ от него, что, возможно, связано со страхом аспирации. К отказу от глотания может привести и болезненное глотание, напри­мер при воспалительном процессе. Globus histericus - это ощущение того, что в горле зас­трял комок. У некоторых больных возможно ощущение прохождения пищи по пищеводу, что может быть обусловлено и психосоматическими расстройствами.

Расстройство глотания отмечается при боту­лизме, что вызвано нарушением передачи им­пульсов с нервов на мышцы, участвующие в акте глотания. При расстройстве глотания в большей степени затрудняется проглатывание воды, так как для этого необходимо максимальное закры­тие отверстий, ведущих в нос и трахею, что воз­можно при интенсивном сокращении глотатель-

542

ной мускулатуры. Проглатывание воды резко нарушается при бешенстве, что послужило по­водом к суждению о «водобоязни» при этой бо­лезни.

Причинами развития двигательной (нейромы-шечной) дисфагии является и повреждение глад­ких мышц пищевода. Это отмечается при ахала-зии пищевода, при ряде коллагеновых болезней, особенно при склеродермии и метаболической нейромиопатии, связанной с приемом алкоголя, сахарным диабетом.

16.3.4. Нарушение функции пищевода

Двигательная функция пищевода может быть пониженной (гипокинез, или атония) или по­вышенной (гиперкинез). Атонию воспроизводят в эксперименте путем высокого перерезания п. vagus (И. П. Павлов), что вызывает снижение перистальтики пищевода и в связи с этим за­медление продвижения пищевого комка. Затруд­нение продвижения пищи по пищеводу может произойти вследствие его спастического сокра­щения. Экспериментально спазм кардиальной части пищевода можно получить при раздраже­нии симпатического нерва.

Основные двигательные расстройства, пора­жающие тело пищевода, наблюдаются при аха-лазии, гастроэзофагальной рефлюксной болезни, диффузном спазме пищевода и склеродермии.

При ахалазии (отсутствии нормальной про­ходимости кардиального отдела пищевода) на­рушается координация перистальтики из-за по­тери тормозной нервной регуляции гладких мышц тела пищевода и нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Последний при глотании не может расслабиться в достаточной степени. В связи с этим пища задерживается в пищеводе и он растягивается (мезофагия). Основными при­чинами ахалазии пищевода могут быть первич­ное неврологическое нарушение с поражением ствола мозга, блуждающего нерва, дегенера­тивные изменения интрамуральных нервных сплетений: мейснеровского и ауэрбаховского, а также гладких мышц пищевода. Основным ме­ханизмом этих нарушений является дефицит нейротрансмиттера, необходимого для мышеч­ной релаксации. Вероятнее всего им является вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП), что подтверждается снижением его уров-

ня у больных с ахалазией кардии в сравнении со здоровыми. Под действием ВИП из нейронов пищевода высвобождается оксид азота. Не ис­ключается возможность участия в генезе ахала­зии и нарушения выработки оксида азота, явля­ющегося вазодилятатором и одновременно релак­сантом гладкой мускулатуры, так как его уро­вень в дистальных гладких мышцах пищевода при ахалазии также снижается.

Довольно ранними признаками заболевания являются ощущения наполнения и сдавливания в груди. При прогрессировании болезни нарас­тает затруднение проглатывания пищи, связан­ное с чувством переполнения пищевода, возмо­жен заброс (рефлюкс, регургитация) пищи в полость рта, что говорит о ее задержке в расши­ренном пищеводе. Эти нарушения усиливаются при эмоциональном стрессе и быстрой еде. За­держка пищи в пищеводе вызывает отвращение к ней и ведет к снижению массы больного. Ре­гургитация пищи усиливается во время еды. Нередко в рот попадает непереваренная пища, съеденная несколько часов назад, возможна ас­пирация в дыхательные пути (что может стать причиной смерти или служить причиной аспи-рационной пневмонии). Клиническими проявле­ниями ахалазии, кроме дисфагии и регур-гитации, могут быть боли в грудной клетке, ко­торые объясняются высокой сократительной ак­тивностью пищевода, а также воспалительным процессом в его слизистой из-за застоя пищи. Вторично возникает изжога, связанная не с гас-троэзофагальным рефлюксом, а с ферментатив­ным расщеплением пищи в самом пищеводе и образованием большого количества молочной кислоты.

Другой вид патологии - чрезмерное расслаб­ление НПС (гастроэзофагальный сфинктер), что способствует желудочно-пищеводному рефлюк-су. Снижение давления в НПС или увеличение числа эпизодов его спонтанного расслабления может быть связано с первичным дефектом глад­ких мышц сфинктера, в том числе обусловлен­ным нарушением нервной регуляции (при сни­жении функции блуждающего нерва) либо сни­жением продукции гастрина, регулирующего функцию данного сфинктера. У детей первого года жизни этот сфинктер развит недостаточно, и поэтому после кормления легко наступает сры-гивание пищи, которое нарастает при перекор­ме. Недостаточность НПС, способствующая же-