Глава 16 / патофизиология пищеварения

543

лудочно-пищеводному рефлюксу, может отме­чаться при системной склеродермии, беремен­ности, а также у курящих. Часто недооценива­ют действие ряда лекарственных средств, кото­рые могут снижать тонус гладких мышц, в том числе и НПС, и задерживать опорожнение же­лудка, способствуя таким образом появлению желудочно-пищеводного рефлюкса. Это может иметь место при применении нитратов, М-холи-нолитиков, трициклических антидепрессантов, прогестерона, простагландинов, антагонистов кальция, седативных средств, эуфиллина, р-бло-каторов, наркотических средств. Снижает тонус сфинктера и ряд пищевых продуктов, например алкоголь, шоколад, мята, жареные и жирные продукты, мука. Некоторые напитки с низким уровнем рН усиливают симптомы рефлюкса при эзофагите. К таким напиткам относятся кока-кола, пепси-кола (рН 2,5), красное вино (рН 3,25), апельсиновый сок (рН 3,5).

В результате заброса и длительной экспози­ции желудочного содержимого в пищеводе воз­никают воспалительно-дегенеративные измене­ния и развивается желудочно-пищеводная (га-строэзофагальная) рефлюксная болезнь (реф-люкс-эзофагит). В развитии этой болезни важ­ную роль играет снижение тонуса НПС. Имеет значение и нарушение пищеводной перис­тальтики, механизмов очищения пищевода от соляной кислоты (пищеводный клиренс): хими­ческого - за счет уменьшения нейтрализующего действия слюны; бикарбонатов пищеводной сли­зи и объемного - из-за угнетения вторичной пе­ристальтики и снижения тонуса стенки грудно­го отдела пищевода. Определенное значение при­дается повреждающим свойствам рефлюктанта (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты), снижению резистентности слизистой оболочки пищевода к ацидо-пептическому повреждению, увеличению объема желудочного содержимого за счет гиперсекреции, задержке пищи в желудке, повышению внутрибрюшного давления и предрасположенности к недостаточности сфин­ктера.

Нормальная величина рН в пищеводе (5,5-7,0) снижается в случае рефлюкса до уровня ниже 4,0. О патологическом рефлюксе говорят в слу­чае, когда число его эпизодов за сутки более 50 или когда продолжительность рефлюкса превы­шает 5 мин, а общая продолжительность перио­да, в течение которого отмечается падение инт-

рапищеводного уровня рН ниже 4,0, превышает 1 ч в сутки. Интенсивность рефлюкса оценива­ется по наименьшему внутрипищеводному зна­чению рН, а его высота - по уровню рН в раз­личных отделах пищевода. Эндоскопическое ис­следование выявляет гиперемию и рыхлость сли­зистой пищевода (на ранней стадии болезни); затем гиперемия и отек слизистой усиливаются и выявляются эрозии.

При выраженной степени рефлюкс-эзофагита отмечаются сливающиеся эрозии, покрытые экс­судатом или отторгающимися некротическими массами, располагающиеся в дистальном отделе пищевода. Объем поражения слизистой оболоч­ки сначала составляет менее половины пятисан­тиметровой зоны выше желудочно-пищеводного сфинктера. При прогрессировании болезни цир-кулярно расположенные сливающиеся эрозии занимают всю пятисантиметровую зону и дру­гие дистальные отделы пищевода выше желу­дочно-пищеводного сфинктера. Обнаруживают­ся язвы, наличие фибрина, возможны признаки кровотечения. Эрозивно-язвенный рефлюкс-эзо-фагит осложняется стриктурами; возможно за­мещение плоского неороговевающего эпителия слизистой пищевода цилиндрическим эпители­ем (пищевод Баррета). Наличие пищевода Бар-рета приводит к развитию наиболее грозного ос­ложнения рефлюкс-эзофагита - аденокарциноме.

Диффузный спазм пищевода, так же как и ахалазия, связан с потерей тормозного контро­ля за гладкой мускулатурой пищевода при нор­мальном функционировании НПС. Возникают беспорядочные интенсивные сокращения всех отделов пищевода, что может вызывать загру-динные боли. Эти боли напоминают стенокар­дию и также снимаются нитратами, снижающи­ми тонус пищевода. Как вторичное осложнение наблюдается дисфагия.

Причиной двигательной дисфагии может быть и системная склеродермия с поражением пи­щевода. Это заболевание относится к коллагено-зам. Наряду с поражением кожи и мышц изме­няются и внутренние органы. Наиболее часто среди органов пищеварения поражается именно пищевод. Происходит прогрессирующее замеще­ние гладкой мускулатуры пищевода и НПС плот­ной фиброзной тканью, что приводит к потере перистальтики пищевода и снижению давления НПС. Возникают дисфагия и кислый гастроэзо-фагальный рефлюкс (изжога, кислая отрыжка,

544