Тема 26 Исследование больных с лейкозами. Симптоматология острых и хронических лейкозов. Лабораторная диагностика.

Компетенции: ОК-1, ОК-8, ПК-3, ПК-5, ПК-15, ПК-17, ПК-27

Актуальность темы. Гемобластозы представлены обширной группой заболеваний, которые отличаются полиморфизмом клинических проявлений и встречаются в практике врачей всех специальностей.

Цель: Изучить клинико-лабораторную характеристику острых и хронических лейкозов.

Задачи:

1. Понимать этиологию, патогенез гемобластозов.

2. Знать классификацию и клинико-лабораторную диагностику острых и хронических лейкозов.

3. Уметь проводить объективное исследование больных с данным видом патологии.

Контрольные вопросы по смежным дисциплинам, изучаемым на предшествующих кафедрах и курсах.

1. Какие органы относятся к кроветворным?

2. Назовите клеточный состав костного мозга.

3. Как в норме происходит процесс кроветворения?

4. Объясните строение и функцию эритроцитов?

5. Назовите нормальные показатели красной крови человека.

6. Перечислите основные функции лейкоцитов.

7. Какое нормальное содержание лейкоцитов в периферической крови?

8. Назовите лейкоцитарную формулу.

9. Какие клетки крови относятся к гранулоцитам?

10. Какое морфологическое строение имеют нейтрофилы?

11. Какова функциональная роль нейтрофилов?

12. Опишите морфологическое строение и функции базофилов и тучных клеток.

13. Расскажите о функциях и строении эозинофилов.

14. Какова функциональная роль и строение моноцитов и макрофагов?

15. Расскажите о строении, видах и функциях лимфоцитов.

16. Какое морфологическое строение имеют лимфоузлы?

17. Перечислите анатомические группы лимфоузлов.

18. Расскажите о строение и функции селезенки?

19. Каково морфологическое строение и функции тромбоцитов?

Контрольные вопросы по изучаемой теме.

1. Какие этиологические факторы могут вызвать развитие лейкозов?

2. Объясните патогенез лейкозов.

3. Как классифицируют лейкозы?

4. Какие основные клинические синдромы наблюдаются при острых лейкозах?

5. Какой лабораторный синдром является решающим в диагностике острых лейкозов?

6. Назовите стадии острого лейкоза

7. Как клинически проявляется синдром лейкемической пролиферации?

8. Назовите клинические и лабораторные проявления геморрагического синдрома при остром лейкозе.

9. Какой наиболее характерный клинический симптом хронического миелолейкоза?

10. Назовите лабораторные признаки, характерные для хронического миелолейкоза.

11. Какой клинический симптом наиболее характерен для хронического лимфолейкоза?

12. Какая картина крови наблюдается при хроническом лимфолейкозе?

13. Какие клинические синдромы наблюдаются при эритремии?

14. На основании каких лабораторных данных можно установить диагноз эритремии?

15. Назовите клинические синдромы, характерные для миеломной болезни.

16. Какие лабораторные данные позволяют установить диагноз миеломной болезни?

17. Какой диагностический критерий является решающим при постановке диагноза миеломной болезни?

Содержание учебного материала.

Гемобластозами называют группу опухолей, возникших из кроветворных клеток. Их подразделяют на лейкозы и гематосаркомы. Лейкозы – опухоли из кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге. Гематосаркомы - опухоли из кроветворной ткани с первичной внекостномозговой локализацией и выраженным местным опухолевым ростом.

Все лейкозы делятся на острые и хронические. Определяющим признаком является не скорость течения процесса, а морфология клеток, составляющих опухоль. Если основная масса клеток представлена бластами, то речь идет об остром лейкозе. При хронических лейкозах основную массу опухолевых клеток составляют зрелые и созревающие элементы.

Этиология гемобластозов.

1. Ионизирующая радиация

2. Химические мутагены: токсические вещества (бензол), цитостатики.

3. Вирусный фактор (вирус Эпштейна-Барра)

4. Роль наследственности: генетические дефекты ростков кроветворения, иммунной системы, хромосомные нарушения.

Патогенез.

е основе опухолевого роста всех гемобластозов лежит клональность: каждый лейкоз всей массой своих клеток обязан мутации в их родоначальной одной клетке. Патогенетической особенностью гемобластозов является постепенное озлокачествление опухолевого процесса, обозначаемое термином – опухолевая прогрессия. Закономерности опухолевой прогрессии представлены рядом правил:

1. Гемобластозы проходят две стадии: моноклоновую (доброкачественную) и поликлоновую (злокачественную).

2. Угнетение нормальных ростков кроветворения и, в первую очередь, того ростка, из которого развился гемобластоз.

3. Смена дифференцированных клеток, составляющие опухоль при хронических лейкозах, бластными (наступление бластного криза).

4. Утрата опухолевыми клетками ферментной специфичности: морфологически клетки становятся недифференцированными.

5. Появление внекостномозговых очагов кроветворения.

6. Скачкообразный или постепенный уход опухоли из-под цитостатической терапии.

Лейкоз может последовательно проходить разные этапы прогрессии, но иногда болезнь начинается с симптомов, свойственных конечному этапу.

Острые лейкозы.

Острые лейкозы представляют собой группу опухолевых заболеваний системы крови – гемобластозов. Острые лейкозы характеризуются поражением костного мозга морфологически незрелыми – бластными – кроветворными клетками и появлением их в периферической крови. В дальнейшем или с самого начала может иметь место инфильтрация бластными клетками различных органов и тканей. Все острые лейкозы клональны, то есть возникают из одной мутировавшей клетки. Бластные клетки при всех видах острых лейкозов характеризуются крупным размерами, большим ядром, занимающим почти всю клетку и отличающимся нежно-сетчатым строением хроматина с крупными единичными ядрышками. Цитоплазма клеток в виде узкого ободка голубоватого или серо-голубого цвета с единичными мелкими гранулами.

Классификация основана на морфологических, главным образом, цитохимических, иммуногистохимических свойствах бластных клеток. Острые лейкозы получили названия по нормальным бластам соответствующих ростков кроветворения. Принадлежность бластных клеток к той или иной линии кроветворения, степень их дифференцировки в какой-то мере определяет клиническое течение острого лейкоза, программу терапии, прогноз заболевания. Выделяют следующие основные формы острого лейкоза (отечественная классификация):

1. Острые миелоидные лейкозы:

Острый миелобластный лейкоз

Острый промиелоцитарный лейкоз

Острый миеломонобластный лейкоз

Острый монобластный лейкоз

Острый эритромиелоз

2. Острые лимфобластные лейкозы

3. Острый недифференцируемый лейкоз

4. Острые бифенотипические лейкозы.

Международная франко-американо-британская (FAB) классификация без принципиальных отличий с некоторыми уточнениями по кластерам дифференцировки клеток (иммунофенотипирование).

Клиническая картина.

Характерного начала, специфических внешних признаков, свойственных острым лейкозам, найти не удается. Диагноз острого лейкоза может быть установлен только морфологически – по обнаружению бластных клеток в крови или костном мозге.

Выделяют следующие клинические синдромы:

1. Анемический синдром: слабость, головокружение, одышка, тахикардия, головные боли, бледность кожных покровов, систолический шум во всех точках, снижение АД, уровня гемоглобина, эритроцитов.

2. Геморрагический синдром: кожные геморрагии, кровоточивость десен, носовые и маточные кровотечения, кровоточивость из ссадин, мелких порезов и т.д., обусловленные в первую очередь тромбоцитопенией.

3. Синдром бактериально-вирусных осложнений: лихорадка, слабость, потливость, снижение массы тела, проявления интоксикации, различные инфекционные заболевания (катар верхних дыхательных путей, ангина, воспаление легких, менингит, сепсис и т.д.)

4. Синдром лейкемической пролиферации: увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени, гиперплазия десен, лейкемиды кожи, нейролейкемия (лейкемическая инфильтрация мозговых оболочек).

В течение острых лейкозов выделяют следующие стадии:

1. Начальная – предлейкоз. Может быть оценена только ретроспективно.

2. Развернутая стадия болезни. Характеризуется выраженным угнетением нормального кроветворения, значительным бластозом костного мозга, периферической крови.

3. Полная (клинико-гематологическая) ремиссия: в пунктате костного мозга не более 5 % бластных клеток.

4. Выздоровление: полная ремиссия на протяжении 5 лет.

5. Неполная ремиссия.

6. Рецидив.

7. Терминальная фаза: отсутствие эффекта от цитостатической терапии.

Формы болезни по результатам исследования периферической крови: 1) алейкемическая – без выхода бластных клеток в кровь; 2) лейкемическая – с выходом бластных клеток в периферическую кровь.

Лабораторная диагностика.

Исследование периферической крови:

1. Анемия

2. Тромбоцитопения

3. Количество лейкоцитов может быть различным. Выделяют лейкемическую форму – значительное увеличение количества лейкоцитов, сублейкемическую – умеренное увеличение количества лейкоцитов, нормо- или лейкопеническую – нормальное или сниженное количество лейкоцитов.

4. Наличие бластных клеток. В формуле картина лейкемического провала: встречаются молодые – бластные клетки и зрелые гранулоциты, моноциты, лимфоциты, отсутствуют переходные формы (промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты.

Исследование стернального пунктата: обнаружение и цитохимический анализ бластных клеток, ммунофенотипирование клеток костного мозга.

Принципы терапии.

1. Индукция (получение) ремиссии – комбинация различных цитостатических препаратов согласно выбранной программы.

2. Консолидация ремиссии (закрепление ремиссии).

3. Противорецидивная терапия.

4. Симптоматическая терапия: лечения осложнений.

5. Пересадка костного мозга.

Прогноз.

Ремиссия добивается в зависимости от вида лейкоза у 60 – 70% больных, у 80% из пролеченных больных наблюдается рецидив, полное излечение – у 10 – 15%.