(Схема истории болезни)

Титульный лист:

Кафедра пропедевтики

внутренних болезней АГМУ

зав. кафедрой, проф. Е.И.Буевич

преподователь (ученая степень, Ф.И.О.) - …

куратор – студент (Ф.И.О.) группы №.

Клиническая история болезни

Паспортные данные:

ФИО - ……..

Пол - ………

Возраст - …

Семейное положение - ……

Место жительства - ……….

Место работы и занимаемая должность - ….

Дата поступления в больницу - ……

Время курации - ………..

Основной диагноз с переводом на латинский язык, осложнения, сопутствующие заболевания:…

Жалобы:

1. Основные

а) при поступлении

б) на момент курации

II. Дополнительные

Воспоминания о болезни (anamnesis morbi)

Воспоминания о жизни (anamnesis vitae)

Общее настоящее состояние больного (status praesens communis):

а) Общий статус, кожа и подкожно-жировая клетчатка, лимфоузлы, костно-мышечно-суставная система, молочные (грудные) железы

б) Органы дыхания

в) Сердечно-сосудистая система

г) Желудочно-кишечный тракт

д) Мочевыделительная система

е) Нейро-эндокринная система

Предварительный диагноз и его обоснование

План обследования

Результаты проведенных лабораторных и инструментальных исследований

Окончательный диагноз и его подтверждение Дифференциальный диагноз (кратко, с указанием основных заболеваний с аналогичными проявлениями)

План ведения больного

Литература, используемая при написании данной истории болезни

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

А) Опрос (сбор и детализация жалоб, истории болезни, истории жизни).

Б) Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация по разделам истории болезни.

В) Написание и оформление клинической истории болезни.

ЛИТЕРАТУРА:

Основная

1. Пропедевтика внутренних болезней /под ред. А.Л.Гребенева. – М.: Медицина, 2013, (6 издание).

2. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Непосредственное исследование больного. – М.: Медицина, 1999.

3. Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Пропедевтика внутренних болезней: Практикум. – Санкт-Петербург, 2000.

Дополнительная

1. Губергриц А.Я. Непосредственное исследование больного. – М.: Медицина, 1972.

2. Энциклопедия клинического обследования больного. /Пер. с англ. – М.: 1997.

http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)

Тема 30 обход заведующего кафедрой, профессора

Компетенции: ОК-1, ОК-8, ПК-3, ПК-5, ПК-15, ПК-16, ПК-17, ПК-18

Актуальность темы: Обход профессора или заведующего кафедрой позволяет наглядно продемонстрировать студентам методологию и содержание диагностического процесса, этапы постановки диагноза, логику дифференциального диагноза.

Цель: Научить студентов диагностическому мышлению, способам постановки диагноза на основе сбора жалоб, анамнеза болезни, жизни и объективного обследования на примере конкретных больных с классическими вариантами наиболее частых заболеваний.

Задачи. Студент должен:

Понимать: значение врачебных методов в диагностическом процессе, в том числе расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, логику и этапы диагностического процесса.

Знать: схему истории болезни; этиологию, патогенез и клинические проявления наиболее частых заболеваний человека; дополнительные методы исследования (лабораторные, инструментальные и др.).

Уметь: проводить субъективное и объективное обследование больных; давать клиническую оценку результатам субъективного, объективного и дополнительных обследований.

Контрольные вопросы по изучаемой теме:

1. Перечислите врачебные методы работы с больным.

2. Назовите схему истории болезни.

3. Что понимают под субъективной и объективной частями истории болезни?

4. На какой вопрос отвечает раздел «жалобы»?

5. Дайте определение основным и дополнительным жалобам.

6. На какие вопросы отвечает раздел «anamnesis morbi»?

7. На какие вопросы отвечает раздел «anamnesis vitae»?

8. Назовите структуру диагноза.

СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

Симптом – признак болезни.

Синдром – совокупность симптомов, объединенных общим патологическим процессом.

Этиология – причина болезни.

Патогенез – процесс возникновения болезни.

Патокинез – процесс развития болезни.

Болезнь – реакция организма на его повреждение.

Диагноз – краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного, выраженное в терминах современной науки.

Структура диагноза:

а) Диагноз основного заболевания (этиологическая и патогенетическая части с указанием фазы процесса; морфологическая часть; функциональная часть).

б) Осложнения основного заболевания.

в) Диагнозы сопутствующих заболеваний.

Виды диагнозов: предварительный, развернутый клинический, окончательный, патологоанатомический.

Методы врачебного обследования:

а) субъективный (расспрос);

б) объективные (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

При помощи расспроса врач получает информацию для составления субъективной части истории болезни, в том числе разделов «паспортные данные», «жалобы», «история заболевания», «история жизни».

С использованием объективных методов врач составляет объективную часть истории болезни, в том числе разделы «общее настоящее состояние больного», «органы дыхания», «сердечно-сосудистая система», «желудочно-кишечный тракт», «мочевыводящая система», «нейроэндокринная система».

Содержание раздела «общее настоящее состояние больного».

1. Общее состояние (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).

2. Состояние сознания (ясное, помрачненное, в том числе ступор, сопор, кома).

3. Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное).

4. Походка (физиологические и патологические виды).

5. Осанка (правильная и нарушенная).

6. Тип телосложения (астенический, нормостенический, гиперстени-ческий).

7. Степень упитанности (пониженная, нормальная, повышенная).

8. Детальный осмотр головы и шеи, выражение лица.

9. Исследование (осмотр и пальпация) кожи, придатков (слизистые, волосы, ногти), подкожной клетчатки, поверхностных лимфатических узлов, щитовидной железы, молочных (грудных) желез.

10. Исследование (осмотр, пальпация) опорно-двигательного аппарата (кости, суставы, связки, мышцы).

Органы дыхания

Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

Желудочно-кишечный тракт

Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

Органы мочевыделения

Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация сосудов почек.

Нейро-эндокринная система

Осмотр, пальпация, аускультация.

Предварительный диагноз и его обоснование.

План обследований.

Результаты обследований.

Окончательный диагноз, его подтверждение.

План лечения больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

А) Опрос (сбор и детализация жалоб, истории болезни, истории жизни).

Б) Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация по разделам истории болезни.

В) Написание и оформление клинической истории болезни.

ЛИТЕРАТУРА:

1.Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Пропедевтика внутренних болезней: практикум. – М.: изд., «Литтерра», 2007.

2. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. Пропедевтика заболеваний сердечно-сосудистой системы. ООО изд. Дом «М-вести», М., 2003.

3. Струтынский А.В., Баранов А.П. и др. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Учебное пособие. Изд. «медпресс-информ», 2008.

4. MOODLE кафедры.

http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)