Содружественное косоглазие

Содружественное косоглазие возникает, как правило, в детском возрасте и пред­ставляет собой не только косметический дефект, но и серьезный функциональный недостаток, ограничивающий профессиональную пригодность. Распространен­ность содружественного косоглазия – 6-8% среди населения детского возраста.

Основными признаками содружественного косоглазия являются:

• движение глаз в полном объеме;

• угол вторичного отклонения равен первичному;

• отсутствие двоения.

Классификация содружественного косоглазия

По направлению отклонения глазных яблок:

• сходящееся (внутреннее) — эзофория, эзотропия;

Сходящееся косоглазие

• расходящееся (наружное) — экзофория, экзотропия;

• вертикальное.

Термины «эзофория», «экзофория» означают тенденцию к отклонению глазного яблока, «эзотропия», «экзотропия» – явное отклонение.

У 70% лиц со сходящимся косоглазием наблюдается гиперметропия, так как у детей с гиперметропической рефракцией благодаря усиленной аккомодации воз­никает и усиленный импульс к конвергенции, в связи с чем глаз отклоняется кнутри.

У 60% людей при расходящемся косоглазии – миопия, так как ослабление ак­комодации при этом виде рефракции ослабляет импульс к конвергенции, глаз от­клоняется кнаружи, появляется расходящееся косоглазие.

По происхождению процесса содружественное косоглазие подразделяется на: аккомодационное (составляет 35-40%), частично аккомодационное, неаккомода­ционное.

Аккомодационное косоглазие обусловлено наличием аметропии и на­рушением соотношения аккомодации и конвергенции и проявляется в возрасте не ранее 2-3 лет. При наличии у ребенка не соответствующей возрасту рефракции на­рушается аккомодация: при гиперметропии она становится чрезмерной, при мио­пии – недостаточной. Бинокулярное зрение затрудняется, изображение одного из глаз подавляется сознанием (супрессия). Естественно, что сознание подавляет менее четкое изображение, идущее от глаза с большей степенью аметропии. Глаз, утрачивая импульс к правильному положению из-за отсутствия бинокулярного зре­ния, отклоняется в орбите, так как его положение в этот момент обусловливается только тонусом глазодвигательных мышц. Вначале хуже видящий глаз отклоняется периодически, затем косоглазие становится постоянным (монолатераль­ным). При равной или почти равной степени аметропии и одинаковой остроте зрения обычно возникает альтернирующее косоглазие, при котором кора головно­го мозга попеременно подавляет изображение того и другого глаза. Определенная роль в развитии косоглазия принадлежит анизометропии и астигматизму.

Анизометропия приводит к анизейконии, а невозможность слияния в одно двух неодинаковых по величине изображений вызывает необходимость подавления одного из них.

Для уточнения принадлежности содружественного косоглазия к аккомодацион­ному варианту прибегают к восстановлению правильных взаимоотношений между аккомодацией и конвергенцией и между аккомодацией обоих глаз путем коррек­ции аметропии соответствующими линзами, в результате чего косоглазие исчезает. Аналогичный эффект при гиперметропии имеет атропинизация. При ношении оч­ков аккомодационное косоглазие исчезает, бинокулярное зрение восстанавливает­ся. Аккомодационное косоглазие является наиболее благоприятным среди других видов содружественного косоглазия.

Неаккомодационное косоглазие развивается обычно с момента рожде­ния ребенка или в течение первого года жизни. Аномалии рефракции при этом вы­ражены слабо, ношение очков его не исправляет. В основе развития неаккомодационного содружественного косоглазия – аномалии развития глазодвигательных мышц (изменение места прикрепления, ширины основания мышцы и т.д.), связан­ные с внутриутробной или родовой травмой, а также заболевания в постнатальном периоде. Часто горизонтальное отклонение глазных яблок при этом сопро­вождается вертикальным компонентом. Неаккомодационное косоглазие следует рассматривать как одно из проявлений детского церебрального паралича, в кли­нической картине которого на первый план выступает неправильное положение глазных яблок.

Частично аккомодационное косоглазие занимает промежуточное положение между двумя описанными выше видами. Среди факторов, ведущих к его возникновению – аномалии рефракции средней степени, анизометропия, астиг­матизм. Циклоплегики и очки частично исправляют такое косоглазие. Частично аккомодационное косоглазие связано как с необычными условиями аккомодации, так и с парезами глазодвигательных мышц.

Важными клиническими проявлениями косоглазия являются скотома торможения и анормальная корреспонденция сетчаток. Они затрудняют исправление косоглазия и, сами по себе, с трудом поддаются лечению. По сути, скотома торможения и анор­мальная корреспонденция сетчаток являются приспособлением для освобождения от двоения при зрении двумя глазами.

Скотома торможения – подавление сознанием изображения одного из глаз, имеет место при зрении двумя глазами. При закрытии фиксирующего глаза скотома исчезает, и центральное зрение в косящем глазу восстанавливается. Поэ­тому скотому торможения называют еще функциональной скотомой. При моноку­лярном косоглазии постоянно существующая скотома торможения у большинства больных приводит к снижению зрения косящего глаза. Такое снижение зрения без видимых органических причин называется дисбинокулярной амблиопией.

Амблиопия – односторонее или чаще двустороннее снижение максималь­но корригированной остроты зрения при отсутствии органической патологии глаза и зрительного пути. Иногда ее называют снижением зрения глаза от неупо­требления. Амблиопия бывает дисбинокулярной (при патологических бинокуляр­ных связях) и анизометропической (при разнице в рефракции более 1 диоптрии), обскурационной. Анормальные бинокулярные связи возникают при наложении друг на друга различных по размеру фокусированного и нефокусированного зри­тельных образов (анизейконии). Обскурационная амблиопия возникает при не­прозрачности оптических сред (бельмо, катаракта). Амблиопия имеет место в 60-80% случаев содружественного косоглазия, острота зрения при этом может снижаться до сотых долей единицы. При альтернирующем косоглазии амблиопия, как правило, не развивается. Таким образом, дисбинокулярная амблиопия является следствием косоглазия. Однако амблиопия может быть и причиной косоглазия. Это происходит в тех случаях, когда один глаз обладает очень низкой остротой зрения (ниже 0,2), при котором невозможно слияние изображений. Выключение в таких случаях одного глаза из акта бинокулярного зрения приводит к его отклонению.

Дисбинокулярная амблиопия делится на амблиопию с правильной и на амблиопию с неправильной фиксацией. Принадлежность амблиопии к той или иной группе во многом определяет тактику лечения.

При амблиопии с правильной фиксацией косящий глаз при выключе­нии второго глаза способен фиксировать рассматриваемый объект центральной ямкой желтого пятна. При амблиопии с неправильной фиксацией фикси­рование предмета происходит так называемой ложной макулой. Ложной макулой может оказаться любая точка сетчатки, которая берет на себя функцию фиксации, так как при отклонении глаза раздражению постоянно подвергается один и тот же участок сетчатой оболочки. В итоге макула теряет способность к фиксации объ­ектов, и в сетчатке образуется ложное желтое пятно.

Наличие правильной или неправильной фиксации можно определить следую­щим образом: прикрыв пациенту здоровый глаз, просят его смотреть косящим гла­зом на заранее прикрепленный в центр лупы затеняющий шарик. В случае сохране­ния правильной фиксации тень от шарика совпадает с областью центральной ямки желтого пятна, при неправильной фиксации тень расположится в каком-либо дру­гом участке сетчатки.

Анормальная корреспонденция сетчаток (АКС) – это новая функциональная связь между желтым пятном некосящего глаза и участком сетчат­ки, на который падает изображение объекта в косящем глазу (ложная макула). Эта новая функциональная связь приспосабливает отклоненный глаз к бинокулярно­му зрению под углом косоглазия. По сути, это позитивная сенсорная адаптация к косоглазию (в противоположность супрессии). В этом случае бинокулярное зре­ние неполноценно, обычно отмечается одновременное восприятие двух картинок, что обеспечивает некоторую рельефность зрения. АКС развивается чаще при аль­тернирующем косоглазии, причем псевдомакула может образовываться на обоих глазах. При значительном косоглазии (35 градусов и более) АКС обычно не развивается, что связано с восприятием объектов в косящем глазу малочувствитель­ным периферическим отделом сетчатки. Вместо АКС в таких случаях развивается скотома подавления с последующим развитием амблиопии.