Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Учебник Нестерова.doc
Скачиваний:
19532
Добавлен:
02.05.2015
Размер:
41.37 Mб
Скачать

Техника сквозной пересадки роговицы

Операцию производят под местной ретробульбарной (2% раствор новокаина, лидокаина, тримекаина) и эпибульбарной (0,5% раствор дикаина, инокаина, алкаина) анестезии с применением акинезии круговой мышцы век. Глазное яблоко больного фиксируют путем наложения лигатур на верхнюю и нижнюю прямые мышцы. Трепаном необходимого диаметра производят сквозное иссечение по­раженной роговицы, выкроенный трансплантат из роговицы донора укладыва­ют в операционное поле и фиксируют к ободку роговицы реципиента непрерыв­ным швом 10-00 (рисунок 8.24).

Рис. 8.24 – Этапы сквозной пересадки роговицы.

а, б – трепанация бельма; в – выкраивание трансплантата; г – наложение швов

Сквозная пересадка роговицы

Послойная пересадка роговицы

После анестезии и фиксации глазного яблока делают несквозной круговой разрез передних слоев роговицы больного на необходимую глубину, круглым ножом рас­слаивают роговицу и удаляют пораженные слои. Аналогичным образом выкраи­вают послойный диск роговицы донора, который переносят в подготовленное ложе реципиента и укрепляют узловыми швами 10-00 (рисунок 8.25).

Рис. 8.25 – Этапы послойной пересадки роговицы.

а, б – несквозная трепанация роговицы; в – удаление мутных слоев; г – наложение швов

Вместо швов для фиксации послойного трансплантата может быть применен биоклей.

Большим достижением в реабилитации больных с бельмами, не показанны­ми для кератопластики, следует считать сквозное кератопротезирование – замена мутной роговицы искусственным биологически инертным пластмассовым протезом (рисунок 8.26, 8.27).

Рис. 8.26 – Глаз больной с грибовидным сквозным кератопротезом Б.Ф. Черкунова-В.М. Маслова

Рис. 8.27 – Кератопротез С.Н. Федорова-В.К. Зуева

Показанием для операции является наличие у больного грубых васкуляризированных бельм на обоих глазах. Благодаря кератопротезированию ранее обреченные на слепоту больные получили возможность снова видеть.

Глава 9 заболевания склеры

Склера, или белочная оболочка глаза, составляет 5/6 фиброзной капсулы глазного яблока. Это плотная, непрозрачная, слабо васкуляризированная ткань белого цвета. Основными функциями склеры являются обеспечение постоянства формы и разме­ров глазного яблока, а также защиты его внутренних структур. Особенности ана­томического строения и физико-химических свойств накладывают своеобразный отпечаток на патологию склеры. Она мало подвержена всякого рода гематогенным инфекционным заболеваниям. Чаще всего инфекционные процессы возникают при непосредственном распространении из переднего отдела сосудистого тракта или конъюнктивы. Экссудативные и пролиферативные реакции на вредные воздействия совершаются в ней вяло. Собственные ткани склеры почти не принимают участия в процессах восстановления и заживления. Регенерация осуществляется за счет бога­тых сосудами конъюнктивы и эписклеры.

Заболевания склеры встречаются довольно редко и характеризуются невыра­женной клинической картиной. Выделяют воспалительные процессы (склериты, эписклериты), эктазии и стафиломы, дегенерации, аномалии развития, кисты и опухоли.

Воспалительные заболевания склеры нередко возникают на фоне системных заболеваний, аллергических проявлений, вирусных поражений, таких хрониче­ских инфекций, как туберкулез и сифилис. По морфологической картине склери­ты и эписклериты представляют собой грануломатозное воспаление и отличаются друг от друга глубиной поражения.

Эписклерит – воспаление поверхностных слоев склеры. Проявляется огра­ниченной припухлостью между лимбом и экватором, сопровождается болез­ненностью и гиперемией конъюнктивы и эписклеры (рисунок 9.1).

Рис. 9.1 – Эписклерит

Слезотечение и светобоязнь слабо выражены, что отличает эписклерит от туберкулезно-аллергической фликтены. Воспалительный фокус в эписклере имеет ярко-красный цвет с фиолетовым оттенком, относительно локализо­ван, но без четких границ, слегка возвышается над поверхностью неизмененной склеры. Конъюнктива над ним подвижна. Пальпация этого участка болезнен­на. Процесс может быть двусторонним. Острота зрения почти всегда сохраня­ется на прежнем уровне. Прогноз в отношении функций глаза благоприятный. После выздоровления остается сероватое окрашивание склеры. Заболевание склонно к частым рецидивам, которые чередуются на протяжении нескольких лет, что приводит к потере человеком трудоспособности.

Склериты отличаются более глубоким поражением склеры и проявляются вы­раженными признаками раздражения и болезненности глаза. В склере возникает один, либо одновременно несколько разлитых очагов (инфильтратов) красно-фиолетового цвета, возвышающихся над уровнем склеры (рисунок 9.2).

Рис. 9.2 – Склерит

Вследствие интимной онтогенетической и анатомической связи между склерой, роговицей и сосудистым трактом в процесс могут вовлекаться роговица, радужка и цилиарное тело. Процесс чаще двусторонний и носит хронический рецидиви­рующий характер с частыми обострениями. Чередование рецидивов и ремиссий длится много лет. Вовлечение в процесс радужки, цилиарного тела приводит к заращению зрачка, возникновению вторичной глаукомы. Возможна экссудативная отслойка сетчатки. Постепенно инъекция сосудов уменьшается, очаги упло­щаются. На их месте остаются темные, аспидного цвета, истонченные, рубцово-измененные участки склеры. Зрение резко падает, иногда полностью утрачивается. В некоторых случаях воспалительный процесс может принять гнойный характер. Ему свойственны ограниченное припухание темно-красного цвета с желтоватым оттенком, резкая болезненность, перикорнеальная инъекция, светобоязнь, сле­зотечение, отек конъюнктивы и век.

Абсцесс склеры

Возбудителем этой формы склерита являет­ся стафилококк. Гнойный фокус обычно вскрывается. Процесс сопровождается гнойным иридоциклитом, который может привести к эндофтальмиту.

Лечение склерита и эписклерита во многом зависит от этиологии процес­са. Необходимо учитывать роль иммунных факторов. Рекомендуется назначать антибиотики, салицилаты, кортикостероиды, антигистаминные средства, тепловые процедуры (УВЧ-терапия, парафиновые аппликации), магнитотерапию, магнитофорез с противовоспалительной смесью, облучение гелий-неоновым лазером. По показаниям производят вскрытие абсцесса склеры.

Многочисленную группу заболеваний склеры составляют стафиломы, являющие­ся следствием предшествующего глубокого воспалительного процесса в склере, хронического воспаления сосудистой оболочки, врожденной глаукомы, травмы, посттравматической глаукомы, а также системных заболеваний со значительными глазными проявлениями.

Стафилома склеры

В результате патологических процессов в склере наступает диссоциация между сопротивлением склеры и внутриглазным давлением. С одной стороны, в связи с поражением склеральной части венозного синуса, как основ­ного пути оттока жидкости из глаза, повышается внутриглазное давление, с дру­гой – истонченная склера становится податливой. Появляются бугристые выпячивания черно-аспидного цвета из-за просвечивания пигмента сосудистого тракта. Подобные эктазии чаще встречаются в наиболее тонких участках склеры в области лимба – интракалярные стафиломы, иногда над цилиарным телом – цилиарные стафиломы или у экватора в области прохождения вортикозных вен – экваториаль­ные стафиломы.

Интракалярные стафиломы

Стафиломы склеры ведут к изменению кривизны роговицы и возникновению астигматизма, вследствие чего острота зрения значительно снижается даже в тех случаях, когда роговица остается интактной.

Лечение. При обширных стафиломах проводится хирургическое лечение – антиглаукомная операция, склеропластика с применением различных донорских ма­териалов.

Среди других заболеваний склеры следует упомянуть склеромаляцию, кото­рая может возникать у людей в возрасте старше 50 лет на фоне авитаминоза, аутоаллергии, коллагенозов.

Склеромаляция

На склере сначала появляется желтовато-серый некро­тический очаг, который в дальнейшем подвергается распаду вплоть до обнажения сосудистого тракта. Течение заболевания хроническое и длительное.

Лечение почти безуспешное. При появлении фистулы или распада склеры пока­зана склеропластика.