Лечение глаукомы

Лечение глаукомы имеет патогенетическую направленность и включает: снижение ВГД до толерантного (целевого) уровня; коррекцию нарушенного метаболизма; использование цито- и нейропротекторов для сохранения клеток как н переднем сегменте глаза, так и (особенно) в сетчатке; лечение тех сопутствующих заболеваний, которые оказывают неблагоприятное влияние на течение глаукомного процесса.

Ведущая роль в лечении глаукомы принадлежит снижению ВГД. В настоящее время используют три основных метода гипотензивного лечения: медикамептозный, лазерный и хирургический.

К современным офтальмогипотензивным средствам относятся миотики, адреноагонисты (адреналин и α₂-адреностимуляторы), (β-адреноблокаторы, ин­гибиторы карбоангидразы, некоторые простагландины, средства, оказывающие осмотическое действие. Механизм их влияния на ВГД связан или с улучшением от­тока ВВ из глаза (миотики, адреналин, латанопрост), или с уменьшением секреции внутриглазной жидкости (α₂-адреноагонисты, (β-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы).

Из миотических препаратов используют холиномиметики – пилокарпин, карбохолин, бензамон и ацеклидин. Они действуют аналогично ацетилхолину, вы­зывают сокращение сфинктера зрачка и ресничной мышцы, способствуют расшире­нию кровеносных сосудов и увеличению их проницаемости. Суживая зрачок и оття­гивая складку радужки от УПК, миотики улучшают доступ ВВ к дренажной системе глаза. Одновременно вследствие сокращения ресничной мышцы растягивается трабекулярная диафрагма, уменьшается блокада шлеммова канала и улучшается отток ВВ из глаза.

Пилокарпина гидрохлорид выпускают в виде глазных капель 1, 2 и 4% кон­центрации и глазных лекарственных пленок. Инстилляцию пилокарпина произво­дят 2-4 раза в день, а при остром приступе глаукомы 8-10 раз в 1-е сутки.

Карбохолин (1,5 и 3% раствор) назначают 2-4 раза в день.

Ацеклидин (2, 3 и 5% раствор) применяют в виде глазных капель 3-6 раз в день.

Из адреностимуляторов в клинической практике используют дипивалат адреналина (дипивефрин) и α₂-адреноагонист (клонидин, клофелин).

Дипивалат адреналина (дипивефрин 0,1% раствор) снижает ВГД за счет улучшения оттока ВВ из глаза. Дипивефрин вызывает расширение зрачка, поэтому противопоказан при закрытоугольной глаукоме.

Клонидин (клофелин) – глазные капли 0,125, 0,25 и 0,5% концентрации. При однократной инстилляции препарат вызывает уменьшение продукции ВВ на 20-30%, продолжительность гипотензивного действия около 8 ч.

β-Адреноблокаторы играют ведущую роль в лечении глаукомы. Их делят на неселективные, блокирующие и β₁, и β₂-адренорецепторы, и селективные, выклю­чающие в основном только β₁ рецепторы.

Тимолола малеат (тимоптик, офтан-тимолол, арутимол и др.) – глазные капли 0,25 и 0,5% концентрации – относится к неселективным (β-адреноблокаторам. При однократном его применении ВГД снижается на 6-12 мм рт. ст. Тимолол противо­показан при бронхиальной астме, выраженной брадикардии и нарушениях сердеч­ной проводимости. Тимолол применяют 2 раза в день.

Тимоптик-депо – глазные капли тимолола малеата длительного действия в кон­центрации 0,25 и 0,5% – оказывает такое же гипотензивное действие, как и водные растворы этого препарата, но продолжительность его более 24 ч. Инстилляции про­изводят 1 раз в сутки.

Проксодолол – оригинальный отечественный α- и β-адреноблокатор. Препарат, применяемый в виде 1 и 2% глазных капель 2 раза в день, оказывает выраженное гипотензивное действие.

Бетаксалола гидрохлорид (бетоптик) – селективный β₁ адреноблокатор. Ги­потензивное действие препарата несколько менее выраженное, чем у тимолола, но его можно назначать с осторожностью и больным бронхиальной астмой, а также с другими бронхообструктивными поражениями. Глазные капли бетаксалола в кон­центрации 0,5 % применяют 2-3 раза в день. Получены данные, свидетельствующие о том, что бетоптик не только снижает ВГД, но и оказывает нейропротективное дей­ствие.

Ингибиторы карбоангидразы подавляют ее активность, уменьшают секрецию ВВ на 30-40% и снижают ВГД. Гипотензивный эффект сохраняется 6-8 ч. Наиболее эффективными препаратами этой группы являются ацетазоламид и дорзоламида гидрохлорид.

Ацетазоламид (диамокс, диакарб) выпускают в виде таблеток, содержащих 0,25 г активного вещества. Препарат принимают внутрь по 0,125-0,25 г 2-4 раза в день. При лечении ацетазоламидом необходимо назначать препараты, содержащие калий.

Дорзоламида гидрохлорид (трусопт), азопт – глазные капли, оказывающие такое же действие, как и ацетазоламид. Препарат применяют 3 раза в день, а в ком­бинации с тимололом – 2 раза.

Синтетические аналоги простагландина F_2а – латанопрост (ксалатан), травопрост (траватан) – глазные капли. Оказывают выраженное и про­должительное гипотензивное действие, которое объясняют улучшением увеоскле-рального оттока ВВ из глаза. Препараты применяют 1 раз в день.

Из комбинированных препаратов для лечения глаукомы используют следующие:

Тимпило, фотил и фотил-форте – включают 0,5% раствор тимолола малеата и 2% или 4% раствор пилокарпина. Показанием к их применению служит недо­статочно выраженный гипотензивный эффект каждого из компонентов в отдель­ности. Препараты назначаются 2 раза в день.

Ксалоком – комбинация латанопроста 0,005% и тимолола 0,5%. Прием – 1 раз в день вечером.

Проксофилин содержит 2% раствор проксодолола и 0,25% раствор клофелина. Средства, оказывающие осмотическое действие. Препараты этой группы повы­шают осмотическое давление крови, оттягивают жидкость из всех структур глаза, главным образом из стекловидного тела. Осмотическое действие является основ­ным в механизме снижения ВГД.

Глицерол назначают внутрь в виде 50% раствора в дозе 1-1,5 г глицерина на 1 кг массы тела. Гипотензивное действие достигает максимальной выраженности через 1-2 ч после приема препарата и прекращается через 5-8 ч.

Маннитол – шестиатомный спирт – вводят внутривенно в виде 20% раство­ра в дозе 2-2,5 г/кг со скоростью 10 мл/мин. ВГД снижается через 30-45 мин, продолжительность действия 2-4 ч.

Принципы фармакотерапии хронической глаукомы

Вначале назначают одно гипотензивное лекарственное средство. Более двух пре­паратов используют временно до предполагаемой операции или постоянно в тех случаях, когда выполнение операции связано с большим риском, а также при отказе больного от оперативного вмешательства.

Гипотензивное лечение глаукомы направлено на снижение ВГД до «целевого» уровня. Под этим термином понимают предположительный уровень индивидуального толерантного ВГД. При этом принимают во внимание возраст паци­ента, уровень системного артериального давления, стадию глаукомы и другие индивидуальные особенности. Величину «целевого» давления корригируют в процессе динамического наблюдения за больным.

Гипотензивную терапию начина­ют с назначения одного из препаратов первого выбора, к которым относят β-адреноблокаторы, ксалатан и пилокарпин. При недостаточно выраженном гипотензивном эффекте первого препарата добавляют второй. Наиболее часто применяемая комбинация препаратов – тимолол (или бетаксалол) и пилокарпин. Вместо раздельной инстилляции этих средств можно использовать комбинированный препарат – фотил.

Все остальные гипотензивные средства относятся к препаратам второго, до­полнительного, выбора. Показаниями к применению препаратов второго выбор; служат противопоказания к назначению средств первого выбора, их плохая индивидуальная переносимость или недостаточная эффективность.

Для устранения феномена привыкания целесообразно ежегодно производить замену лекарственных препаратов на 2-3 месяца.

Лечение острого приступа глаукомы, относящегося к неотложным состояниям, включает следующие действия.

В течение 1-го часа производят инстилляции пилокарпина каждые 15 минут, за­тем через каждые 30 минут (2-4 раза) и в последующем – через каждый час до купирования приступа. Одновременно в пораженный глаз закапывают какой-либо β-адреноблокатор. Внутрь больной принимает ацетазоламид и глицерол. Назнача­ется гирудотерапия и отвлекающие мероприятия – горячие ножные ванны. При отсутствии эффекта в течение 1-2 часов под контролем артериального давления применяют седативные, антигистаминные, обезболивающие препараты в виде литической смеси.

Если через 24 часа приступ не удалось купировать, показана лазерная или хи­рургическая иридэктомия (рисунок 15.11).

Рис. 15.11 – Периферическая иридэктомия

Операцию рекомендуется производить и при успешном медикаментозном лечении острого приступа глаукомы, но в более поздние сроки. С профилактической целью производят иридэктомию и на втором глазу.

Лечение подострого приступа зависит от его выраженности. В легких случаях достаточно дополнительно произвести 3-4 инстилляции пилокарпина, тимолола и принять ацетазоламид. В последующем необходимо выполнить иридэктомию.

Особенно упорно и тяжело протекает приступ злокачественной глаукомы.

Злокачественная глаукома

Миотики в таких случаях противопоказаны, так как они расслабляют цинновы связки и способствуют возникновению витреохрусталикового блока. Боль­ным назначают мидриатики циклоплегического действия (1% раствор атропина) 3-4 раза в день, тимолол 2 раза в день, внутрь диакарб и глицерол. Для устранения воспалительных явлений в глазу используют кортикостероиды. Если приступ удается купировать, то постепенно отменяют все препараты, кроме тимолола и атропина. От­мена атропина может привести к рецидиву приступа. В случае неэффективности лекарственного лечения произво­дят операцию (удаление хрусталика, витрэктомию).

Лазерная хирургия глаукомы

Лазерная хирургия направлена прежде всего на устранение внутриглазных блоков на пути движения ВВ из задней каме­ры глаза в эписклеральные вены.

Лазерная иридэктомия заключается в формировании небольшого отверстия в периферическом отделе радужки (рисунок 15.12).

Рис. 15.12 – Колобома радужки после лазерной иридэктомии

Операция показана при функциональном или органическом блоке зрачка. Она приводит к выравнива­нию давления в задней и передней камерах глаза и открытию УПК. С профилактиче­ской целью операцию производят во всех случаях закрытоугольнои глаукомы и при открытоугольной глаукоме с узким УПК.

Лазерная трабекулопластика состоит в нанесении серии прижиганий на вну­треннюю поверхность трабекулярной диафрагмы (рисунок 15.13), в результате чего улучшается ее проницаемость для ВВ и снижается опасность блокады шлеммова канала.

Рис. 15.13 – Схема расположения прижиганий при лечении открытоугольной глаукомы с помощью лазера

Показанием к операции служит ПОУГ, не поддающаяся компенсации с помощью лекарственных средств. С помощью лазеров могут быть произведены и другие оперативные вмеша­тельства, в частности, направленные на коррекцию микрохирургических «ноже­вых» операций.

Микрохирургия глаукомы

Существует большое разнообразие оперативных вмешательств, которые можно раз­делить на 4 основные группы.

Операции, улучшающие циркуляцию ВВ внутри глаза, – иридэктомия (устранение зрачкового блока) и иридоциклоретракция (расширение УПК). По­казанием к выполнению этих операций служит первичная или вторичная закрытоугольная глаукома.

Иридоциклоретракция

Фистулизирующие операции позволяют создать новый путь оттока ВВ из передней камеры в подконъюнктивальное пространство, откуда жидкость всасывается в окружающие сосуды. Наиболее распростра­ненные операции этого типа – трабекулэктомия, синустрабекулэктомия (рисунок 15.14).

Рис. 15.14 – Синустрабекулэктомия

Фистулизирующая операция может быть произведена при хронической глаукоме как открыто-, так и закрытоугольной.

Непроникающие фильтрующие операции (НФО) основаны на субсклеральном иссечении наружной стенки склерального синуса (синусотомия, рисунок 15.15) в сочетании с растяжением трабекулярной стенки с помощью микроприжиганий (рисунок 15.16).

Рис. 15.15 – Синусотомия

Рис. 15.16 – Субсклеральная синусотомия с трабекулоспазисом

а – приготовлен склеральный лоскут, иссечена наружная стенка шлеммова канала; б – нанесенные на склеру коагуляты вызвали растяжение внутренней (трабекулярной) стенки канала.

По одной из модификаций операции (неперфорирующая глубокая склерэктомия) глубокую пластинку лимбосклеральной ткани иссекают не только над шлеммовым каналом, но и кпереди от него до десцеметовой мембраны.

Непроникающая глубокая склерэктомия

Эффектив­ность НФО повышается при исполь­зовании антиметаболитов в процессе операции или после нее. Уменьшение выраженности гипотензивного эффек­та НФО в послеоперационном периоде служит показанием к выполнению ла­зерной перфорации трабекулярной диа­фрагмы в зоне операции.

Циклодеструктивные опе­рации основаны на повреждении и последующей атрофии части отростков ресничной мышцы, что приводит к умень­шению продукции ВВ. Из модификаций этой операции наибольшее распростра­нение получила циклокриодеструкция. В процессе выполнения операции наносят несколько криоаппликаций на склеру в зоне расположения цилиарной короны. При достаточной интенсивности и продолжительности криовоздействия мож­но добиться значительного снижения ВГД. Протяженность зоны воздействия не должна превышать 180-200° для исключения гипотензии и атрофии глазного ябло­ка. В последнее время все большее распространение получили транссклеральная диодлазерная циклокоагуляция и эндолазерные технологии, отличающиеся боль­шей безопасностью и высокой эффективностью. Циклодеструктивные операции показаны при далекозашедшей глаукоме как дополнительное вмешательство при неудачном исходе или неполном эффекте ранее произведенной фистулизируюшей операции и при терминальной глаукоме с болевым синдромом.

Хирургия рефрактерной глаукомы. Основной причиной неудачных исходов фильтрующих операций служит фиброзное перерождение вновь созданных путей оттока. Особенно трудно получить устойчивые результаты при «рефрактерной» (от англ. refractory – упрямый, упорный) глаукоме. В эту груп­пу включают неоваскулярную, афакическую и юношескую глаукому, а также пер­вичную и вторичную глаукому у больных, поступивших в больницу на повторную операцию. В таких случаях при выполнении повторного вмешательства исполь­зуют цитостатики (фторурацил, митомицин) или дренажи, которые соединяют переднюю камеру глаза с подконъюнктивальным пространством.

Показания к хирургическому лечению глаукомы

Лечение хронической глаукомы обычно начинают с проведения консервативной те­рапии. При ее недостаточной эффективности показано оперативное вмешательство. В понятие «недостаточная эффективность» включают повышенное ВГД, прогрес­сирующее ухудшение состояния поля зрения или ДЗН при офтальмотонусе в зоне верхней границы нормы. Операция показана также в тех случаях, когда больной по тем или иным причинам неаккуратно выполняет назначения врача либо не может систематически проверять ВГД, а также состояние ДЗН и зрительных функций. Вместе с тем хирургическое лечение может быть методом выбора сразу после установления диагноза при условии информированного согласия пациента. Показания к хирурги­ческому лечению острой глаукомы изложены выше.

С целью коррекции гемодинамических и метаболических нарушений проводят общее и местное лекарственное лечение, физиотерапию, выполняют оперативные вмешательства на сосудах и зрительном нерве. В комплекс лекарственных средств включают вазодилататоры, антиагреганты, ангио- и нейропротекторы, антиоксиданты, витамины и препараты, оказывающие положительное влияние на гемоциркуляцию и обменные процессы. Физиотерапия включает электростимуляцию сетчатки и зрительного нерва, лечение переменным магнитным полем, низкоэнергетическое лазерное облучение световоспринимающего аппарата глаза. Лече­ние проводят курсами, продолжительность которых, а также подбор процедур и лекарственных средств, индивидуальны в каждом конкретном случае.

Важным фактором лечения следует признать отношение больного к своей бо­лезни и назначенному лечению, правильный режим труда и жизни.

Диспансеризация больных глаукомой включает следующие основные мероприя­тия: периодические осмотры населения, входящего в группы риска, с целью ран­него выявления глаукомы; систематическое наблюдение за состоянием больных глаукомой и их рациональное лечение; обучение больных методам самоконтроля и правильному выполнению лечебных назначений.

При выборе рационального лечения больного большое внимание уделяют со­хранению удовлетворительного качества его жизни. Качество жизни пациента в значительной степени зависит от продуманной информированности больного и его семьи и рациональных лечебных рекомендаций с учетом особенностей состоя­ния пациента и его профессиональных, семейных и финансовых возможностей.

Режим труда и жизни имеет большое значение для поддержания удовлетворительного качества жизни больного глаукомой. Ограничения касаются только тяжелых физических нагрузок, работы с большим нервным напряжением и при наклонном положении головы в течение продолжительного периода времени, а также в горячих цехах.

Следует избегать одномоментного приема большого количества жидкости. Безусловно, должно быть исключено курение.

Гипотензия глаза

Гипотензия глаза (ГГ) возникает как последствие других заболеваний глаз или всего организма. При этом истинное ВГД снижается до 7-8 мм рт. ст. и ниже. Непосред­ственными причинами гипотензии являются повышенный отток ВВ из глаза или нару­шение ее секреции. Особенно часто ГГ наблюдается после перенесенных антиглаукоматозных операций и проникающих ранений с образованием фистулы. Гипосекреция ВВ связана с поражением цилиарного тела: воспалением, дегенерацией, атрофией или отслоением от склеры. К временному угнетению секреции ВВ может привести тупая травма глаза.

Причинами возникновения ГГ могут быть ацидоз, нарушение осмотического равновесия между плазмой крови и тканями, значительное снижение артериаль­ного давления. Этим объясняется развитие ГГ при диабетической и уремической коме, коллаптоидных состояниях.

В случае постепенно развивающейся и слабовыраженной гипотензии функции глаза сохраняются. Значительно выраженная и особенно остро возникающая ги­потензия приводит к резкому расширению сосудов, венозному стазу, повышению проницаемости капилляров. В результате этого создаются условия для развития гипоксии, ацидоза, микротромбозов, плазмоидная жидкость пропитывает ткани, усиливая в них дистрофические процессы.

Клиническими проявлениями острой ГГ могут быть: отек и помутнение ро­говицы, помутнение стекловидного тела, ретинальная макулопатия, образование складок сетчатки, отек ДЗН с последующей его атрофией. Глазное яблоко уменьша­ется в размерах (субатрофия глаза), а в тяжелых случаях, вследствие развития Руб­цовых процессов, сморщивается, достигая размеров горошины (атрофия глаза).

Лечение гипотензии направлено на устранение основных причин ее воз­никновения. Оно заключается в закрытии фистулы, вскрытии цилиохориоидального пространства, если там скапливается жидкость, лечении воспалительных и дистрофических процессов в сосудистой оболочке глаза.