- •Учебная литература
- •Предисловие
- •Краткий исторический очерк развития офтальмологии
- •X.П. Тахчиди
- •Глава 1 анатомия и физиология органа зрения
- •Общее строение органа зрения
- •Глазница
- •Анатомия и физиология век
- •Конъюнктива
- •Анатомия и физиология слезных органов
- •Кровоснабжение глазного яблока и его вспомогательного аппарата
- •Иннервация глаза и глазницы
- •Глава 2 методы исследования органа зрения
- •Наружный осмотр
- •Метод бокового освещения
- •Метод исследования проходящим светом
- •Офтальмоскопия
- •Биомикроскопия
- •Гониоскопия
- •Диафаноскопия
- •Исследование внутриглазного давления
- •Исследование чувствительности роговицы
- •Эхоофтальмография
- •Лазерные сканирующие офтальмоскопы
- •Электроретинография
- •Офтальмодинамометрия
- •Флюоресцентная ангиография
- •Методика исследования глаз у детей
- •Последовательность проведения обследования пациента с заболеванием органа зрения
- •Глава 3
- •Функции зрительного
- •Анализатора и методика
- •Их исследования
- •Центральное зрение
- •Цветоощущение
- •Периферическое зрение
- •Средние границы поля зрения на цвета (в градусах)
- •Светоощущение. Методы исследования
- •Глава 4 физиологическая оптика оптическая система глаза
- •Виды рефракции глаза
- •Развитие рефракции
- •Корригирующие линзы
- •Определение вида и силы оптического стекла
- •Аккомодация
- •Методы определения клинической рефракции
- •Объективные методы определения рефракции
- •Клиника, коррекция и лечение различных видов рефракции
- •Глава 5 заболевания век
- •Отек век
- •Абсцесс века
- •Блефарит
- •Халазион
- •Заболевания нервно-мышечного аппарата
- •Врожденные аномалии век
- •Глава 6 заболевания конъюнктивы
- •Инфекционные конъюнктивиты Бактериальные конъюнктивиты
- •Вирусные конъюнктивиты
- •Хламидийные конъюнктивиты
- •Аллергические конъюнктивиты
- •Дистрофические изменения конъюнктивы
- •Глава 7 заболевания слезных органов
- •Заболевания слезной железы
- •Заболевания слезоотводящего аппарата
- •Глава 8 заболевания роговицы
- •Общая характеристика роговицы
- •Кератиты и их классификация
- •Экзогенные кератиты
- •Эндогенные кератиты
- •Классификация герпетических кератитов
- •I. Поверхностные:
- •II. Глубокие:
- •Туберкулезные кератиты
- •Сифилитический кератит
- •Неинфекционные кератиты, возникающие на фоне системных заболеваний соединительной ткани
- •Нейропаралитический кератит
- •Кератиты невыясненной этиологии
- •Дистрофии роговицы
- •Исходы заболеваний роговицы
- •Кератопластика
- •Техника сквозной пересадки роговицы
- •Послойная пересадка роговицы
- •Глава 9 заболевания склеры
- •Аномалии развития склеры
- •Глава 10 заболевания сосудистой оболочки
- •Ириты и иридоциклиты
- •Периферические увеиты
- •Хориоидиты
- •Осложнения увеитов
- •Этиология увеитов
- •Лечение
- •Увеопатии
- •Врожденные аномалии сосудистой обоаочки
- •Глава 11 заболевания хрусталика
- •Приобретенные катаракты
- •Возрастные (сенильные) катаракты
- •Катаракты при общих заболеваниях
- •Катаракты при отравлениях
- •Катаракты при воздействии лучистой энергии
- •Лечение приобретенных катаракт
- •Вторичная катаракта
- •Врожденные катаракты
- •Аномалии хрусталика
- •Глава 12 патология стекловидного тела
- •Глава 13 заболевания сетчатки
- •Поражения сетчатки воспалительного характера
- •Дистрофические изменения сетчатки
- •Факоматозы
- •Отслойка сетчатки
- •Ретинопатия недоношенных
- •Аномалии развития сетчатки
- •Глава 14 заболевания зрительного нерва
- •Воспаление зрительного нерва
- •Застойный диск зрительного нерва
- •Атрофия зрительного нерва
- •Ишемическая оптическая нейропатия
- •Друзы диска зрительного нерва
- •Глава 15 патология внутриглазного давления
- •Классификация глаукомы
- •Классификация первичной глаукомы
- •Врожденная глаукома
- •Первичная глаукома
- •Дифференциальный диагноз острого приступа глаукомы
- •Вторичная глаукома
- •Лечение глаукомы
- •Глава 16 заболевания глазодвигательного аппарата
- •Содружественное косоглазие
- •Классификация содружественного косоглазия
- •Происхождение содружественного косоглазия
- •Принципы лечения содружественного косоглазия
- •Паралитическое косоглазие
- •Нистагм
- •Глава 17 заболевания орбиты
- •Воспалительные заболевания
- •Эндокринная офтальмопатия
- •Паразитарные заболевания
- •Глава 18 патология органа зрения при общих заболеваниях
- •Заболевания сердечно-сосудистой системы
- •Острые нарушения кровообращения в сосудах сетчатки
- •Сахарный диабет
- •Болезни крови
- •Болезни почек
- •Системные заболевания
- •Интоксикации
- •Болезни уха, горла и носа
- •Болезни полости рта
- •Глава 19 повреждения органа зрения
- •Повреждения глазницы
- •Повреждения вспомогательного аппарата глаза
- •Повреждения глазного яблока
- •Осложнения проникающих ранений глаза
- •Тупые травмы глаза
- •Ожоги глаза
- •Глава 20 новообразования органа зрения опухоли век
- •Доброкачественные опухоли
- •Злокачественные опухоли век
- •Опухоли коньюктивы и роговицы
- •Доброкачественные опухоли
- •Злокачественные опухоли
- •Внутриглазные опухоли
- •Опухоли сосудистой оболочки глаза
- •Доброкачественные опухоли
- •Злокачественные опухоли
- •Опухоли цилиарного тела
- •Опухоли хориоидеи Доброкачественные опухоли
- •Пигментные опухоли
- •Опухоли сетчатки
- •Опухоли орбиты
- •Доброкачественные опухоли
- •Опухоли слезной железы
- •Злокачественные опухоли
- •Глава 21 медико-социальная и военно-врачебная экспертиза при заболеваниях и повреждениях органа зрения медико-социальная экспертиза
- •Критерии оценки степени нарушения функций зрительного анализатора
- •Категория и степень ограничения жизнедеятельности в зависимости от состояния зрительных и иных функций органа зрения
- •Военно-врачебная экспертиза
- •Оглавление
Лечение приобретенных катаракт
При выявлении начальных симптомов возрастной катаракты врач не должен объявлять больному диагноз, тем более не следует говорить о том, что это заболевание грозит ему слепотой, так как скорость созревания катаракты бывает различной. Известны факты задержки прогрессирования катаракты на десятки лет. Необходимо попытаться применить консервативную терапию, чтобы предупредить прогрессирование начальных стадий катаракты.
Лекарственные средства применяются для коррекции энергетического метаболизма, нормализации электролитного обмена, окислительно-восстановительных реакций и уменьшения гидратации хрусталика.
В этих целях используют глазные капли офтан-катахром, квинакс, каталин, сэнкаталин, витайодурол. Их закапывают от 3 до 5 раз в день. По мнению многих исследователей, результаты медикаментознго лечения катаракты более чем скромны, и это во многом связано с тем, что до настоящего времени не раскрыты основные звенья метаболических нарушений при данном заболевании. «Катаракта прогрессирует или не прогрессирует, несмотря на наше лечение», – сделал грустный вывод S. Duke-Elder.
Принимая во внимание, что у людей пожилого и старческого возрастов, а также у долгожителей нарушаются метаболические процессы, ослабляется ферментативная деятельность, им необходимо назначать гериатрические средства и витамины.
Основным методом лечения больных с помутнением хрусталика является экстракция катаракты.
Хирургия катаракты имеет многовековую историю. Вероятно, самым древним свидетельством о хирургическом лечении заболеваний глаз является Ассирийский документ времен Гаммураби (2250 лет до н.э.).
Великий офтальмолог Древней Индии Susruta дал полное описание нисдавления катаракты (1500-1000 гг. до н.э.). Операция производилась следующим образом. Ассистент раскрывал глаз, удерживая веки пациента и просил его смотреть в направлении носа. Хирург сидел напротив пациента, правый глаз оперировал левой, а левый – правой рукой. Иглу в форме конуса он вводил в глаз в области лимба с височной стороны и смещал мутный хрусталик вниз, в стекловидное тело (рисунок 11.9).
Рис. 11.9 – Нисдавление катаракты
Эта операция была распространена во всех странах мира до первой половины XIX века.
Начало эпохи хирургии катаракты связано с именем французского врача Jacques Daviel (1696- 1762).
Jacques Daviel
Первая операция была выполнена им 2 апреля 1745 года. К ней он пришел случайно: при нисдавлении одной катаракты передняя камера глаза наполнилась кровью, и он сделал прокол роговицы, чтобы выпустить ее. Вместе с кровью выделилось несколько кусочков хрусталика. Этот случай и навел его на мысль вывести при помощи разреза роговицы весь хрусталик из глаза.
Учение Daviel вызвало переворот в способе лечения помутнений хрусталика. Много было сторонников данного метода, были и оппоненты. Некоторые офтальмологи пытались усовершенствовать технологию нисдавления хрусталика. Так, в 1785 году Willburq предложил новую операцию – реклинацию катаракты. При этом хрусталик опрокидывался назад, передняя его поверхность оказывалась обращенной кверху, а область зрачка делалась свободной.
Блестящих успехов в хирургическом лечении катаракты добился гениальный немецкий офтальмолог Albrecht von Graefe (1866 г.). Он усовершенствовал метод Daviel, предложив производить периферический линеарный разрез роговицы, который устранил расхождение краев лоскутного разреза.
В наше время экстракция катаракты достигла своего совершенства. Она заслужила название «жемчужины» глазной хирургии за ее высокую эффективность, ведь больной обретает зрение практически уже на операционном столе. Эта операция в то же время является одной из самых сложных в офтальмохирургии. Показанием к операции экстракции катаракты является не степень ее зрелости, а состояние функции зрения обоих глаз.
Исторически существуют два метода удаления мутного хрусталика. Экстракапсулярный предполагает удаление части передней капсулы, ядра и кортикальных масс (рисунок 11.10, 11.10а).
Рис. 11.10 – Экстракапсулярная экстракция катаракты
а – вскрытие передней капсулы хрусталика; б – базальная иридэктомия; в – выведение ядра хрусталика; г – непрерывный шов на конъюнктиву.
Рис. 11.10а – Экстракапсулярная экстракция катаракты
При этом сохраняются задняя капсула, связочный аппарат и часть передней капсулы хрусталика. При интракапсулярном методе удаляется хрусталик вместе с капсулой после разрушения цинновых связок. Эта операция чаще производилась по методу польского ученого Тадеуша Крвавича (1961) путем примораживания к наконечнику криоэкстрактора капсулы и кортикальных слоев хрусталика (рисунок 11.11, 11.11а).
Тадеуш Крвавич
Рис. 11.11а – Криоэкстракция катаракты
Длина разреза наружной оболочки глаза при криоэкстракции составляла 10-12 мм. После удаления катаракты на края разреза накладывались 10-12 узловых швов или же непрерывный шов. В настоящее время на смену ей пришли новые технологии экстракапсулярной хирургии – хирургия малого разреза. Широко внедряется и по праву завоевывает свое лидирующее положение предложенная С.D. Kelman (рисунок 11.12) в 1967 году ультразвуковая факоэмульсификация катаракты (рисунок 11.13, 11.13 а), которая выполняется через тоннельный роговичный или корнеосклеральный самогерметизирующийся разрез в 1,5-3,0 мм.
Рис. 11.12 – C.D. Kelman
Рис. 11.13 – Факоэмульсификация катаракты
Рис. 11.13а – Факоэмульсификация катаракты
Рис. 11.14 – Факоэмульсификатор
Создание лазерного метода удаления катаракты при любой твердости ядра хрусталика значительно расширяет возможности офтальмохирургии и открывает большие перспективы (Федоров С.Н., Копаева В.Г.).
Лазерная экстракция катаракты
Удаление мутного хрусталика не решает проблемы реабилитации пациента с катарактой, так как зрение без хрусталика остается низким (в пределах сотых) из-за того, что из оптической системы глаза удаляется линза в 19,0 диоптрий. Глаз без хрусталика называется афакичным. Признаками афакии являются: гиперметропия высокой степени, глубокая передняя камера и иридодонез (дрожание радужки при движении глаза).
Афакия
Коррекция афакии очками
Чтобы восстановить утраченное зрение при афакии, применяют очки, контактные линзы и искусственные хрусталики. Для коррекции афакии необходимы положительные очковые линзы в 10,0-12,0 диоптрий, а для работы вблизи их усиливают еще на 3,0 диоптрии. Недостатками очковой коррекции является макропсия, когда все предметы пациенту кажутся увеличенными на 30-35%. Человек как бы попадает в мир больших вещей. Это иногда очень трудно воспринимается пациентами, так как у них резко нарушается естественное восприятие пространства. Кроме того, такие очки резко суживают поле зрения. Большим недостатком очков является то, что их нельзя использовать при односторонней афакии из-за анизейконии высокой степени.
Положение в коррекции афакии несколько улучшилось с появлением контактных линз: сначала – жестких, а затем – мягких.
Коррекция афакии контактной линзой
В этом случае разница в величине изображения, получаемого здоровым глазом и корригированным с помощью контактной линзы, составляла в среднем 7%, что позволяет многим пациентам хорошо приспосабливаться к такому видению и восстановлению бинокулярного зрения.
Идеальным вариантом коррекции афакии одного или обоих глаз является замена мутного хрусталика абсолютно идентичной оптикой. Интересно, что первые упоминания об искусственном хрусталике глаза есть в мемуарах Казановы (XVIII век). Он описывает встречу с польским окулистом Тадини, который предлагал заменять мутный хрусталик искусственным, изготовленным из хрусталя (Федоров С.Н., 1978). Эта идея в то время не нашла своего исполнителя. И только английский офтальмолог Harold Ridley (рисунок 11.15) 29 ноября 1949 года произвел первую в мире операцию по замене хрусталика.
Рис. 11.15 – Г. Ридли
На эту великолепную идею его вывели наблюдения в годы второй мировой войны. Ridley работал в военном госпитале, куда часто попадали летчики с ранениями глаз осколками органического стекла, из которого изготавливался фонарь самолета. Ridley отмечал, что раны заживали очень быстро и кусочки пластмассы хорошо переносились тканями глаза. Это привело Ridley к выводу о том, что полиметилметакрилат – инертен, и из него можно было бы изготовить искусственный хрусталик глаза.
Искусственный хрусталик Ridley представлял собой двояковыпуклую линзу из полиметилметакрилата, которая практически повторяла форму и размеры естественного хрусталика. Масса ее достигала 165 мг.
Часть офтальмологов восторженно приветствовала идею Ridley. Однако большинство специалистов относилось к ней скептически. Они считали, что нежные ткани глаза не могут ужиться с инородным телом. Много прошло времени, пока искусственный хрусталик глаза – интраокулярная линза – прочно занял снос место в офтальмологии. Этому в значительной мере способствовали исследования С.Н. Федорова. В настоящее время ВОЗ и Исполнительный комитет Международного Агентства по профилактике слепоты признали интраокулярную коррекцию афакии неотъемлемой частью «золотого стандарта» хирургического лечения больных с помутнением хрусталика.
Наличие искусственного хрусталика в глазу обозначают термином артифакия. Глаз с искусственным хрусталиком называют артифакичным. Интраокулярная коррекция афакии имеет большие преимущества перед очковой и контактной коррекцией. Она физиологичнее, на сетчатке формируется изображение нормальной величины. Эта операция стала и рефракционной. Она позволяет получить у больного любую необходимую или желаемую рефракцию – эмметропию или миопию и гиперметропию заданной степени.
По принципу крепления в глазу интраокулярные линзы делятся на три основных типа: переднекамерные – фиксирующиеся в углу передней камеры; зрачковые – удерживающиеся зрачковым краем радужки; классическим вариантом этого типа искусственного хрусталика является ирис-клипс-линза С.Н. Федорова-В.Д. Захарова (рисунок 11.6); заднекамерные – которые фиксируются собственной капсулой хрусталика (рисунок 11.17).
Рис. 11.16 – Ирис-клипс-линза С.Н. Федорова-В.Д. Захарова
Рис. 11.17 – Заднекамерный искусственный хрусталик В.М. Малова
Заднекамерные искусственные хрусталики занимают место естественной линзы в общей оптической системе глаза и поэтому обеспечивают высокое качество зрения, полностью восстанавливают иридохрусталиковую диафрагму, кинематику и биомеханику глаза. Этот вид интраокулярных линз на сегодня является наиболее совершенным.
Искусственные хрусталики изготавливают из жесткого полиметилметакрилата, лейкосапфира, силикона, гидрогеля, полиуретанметакрилата, акриловых пластмасс.
Появились искусственные хрусталики со сложной оптикой: мультифокальные, чтобы была возможность хорошо видеть на разных расстояниях; призматические, исправляющие определенный оптический дефект и аккомодирующие (рисунок 11.18, 11.19).
Рис. 11.18 – Интракапсулярный мультифокальный искусственный хрусталик
Рис. 11.19 – Аккомодирующий искусственный хрусталик
Некоторые искусственные хрусталики имеют несколько оптических линз. Технология изготовления интраокулярных линз постоянно развивается, появляются все новые, оригинальные конструкции искусственных хрусталиков, делая хирургию катаракты все более совершенной.