4.5 Паническое расстройство

Очень распространённое заболевание, часто встречающееся у молодых людей (распространённость до 3,6-5,0 %). Стертые формы наблюдаются у 10% населения. В 2 – 3 раза чаще этим заболеванием страдают женщины. В значительной части случаев заболевание приобретает хронический характер. Продолжительность его невелика и оно не представляет угрозы для жизни больных. Эффективность лечения высока, если больного лечит психиатр, а не терапевт, кардиолог, невропатолог и другие узкие специалисты, что бывает часто.

Провоцирует первый приступ какое-то психоэмоциональное потрясение, сопровождающееся (всегда) выбросом чрезмерного количества адреналина в кровь. Такое потрясение испытали два спортсмена-хоккеиста (наши пациенты) из молодежной команды «Трактор» при возникновении угрозы катастрофы самолета, в котором они летели. Вскоре, после благополучного приземления, у обоих начались приступы панических атак. Панические атаки могут возникать на фоне хронической астении.

- Клиническая картина. Ведущий симптомом заболевания – рецедивирующие приступы необъяснимого страха (часто – страх смерти или сумашествия, страх потери сознания) или тягостной беспричинной тревоги и ощущения напряжения, так называемые «панические атаки». Они возникают в дневное или вечернее время, изредка, во время сна. В течение дня бывает одна или несколько атак, с полной или ограниченной симптоматикой. «Атаки»» могут быть редкими, 1 – 2 раза в месяц, их продолжительность не превышает 15-30 минут.

Приступ может возникнуть без видимых провоцирующих факторов. Иногда, его провоцируют «угрожающие ситуации» - пребывание в замкнутом пространстве (в лифте), в толпе, езда в автомобиле, приём алкоголя, менструация, гипервентиляция, звонок телефона, стук в дверь и др. Характерен стиль поведения больных в период приступа. Они суетливы, иногда стонут, просят о помощи, стремятся на «свежий воздух», если лежат, то боятся всякого движения.

Паническим атакам» сопутствует вегетативная симптоматика: тахикардия, сопровождающаяся ощущением сердцебиения, нехватки воздуха и даже удушья. Может быть головокружение, тошнота, озноб, холодный пот, ощущение внутренней дрожи.

Наблюдается одышка, учащение мочеиспускания, потливость, тремор и больной жалуется на онемение, покалывание в конечностях, чувство жара или холода. Иногда имеет место тахикардия с перебоями в работе сердца, боль или ощущение дискомфорта в левой половине грудной клетки, боли в животе и расстройства стула. Может возникать впечатление наличия предобморочного состояния у пациента. К перечисленным симптомам иногда добавляются ощущения тошноты, «комка» в горле, в груди, судороги в руках или ногах, псевдопарезы, временные нарушения слуха, зрения, походки. При осмотре выявляется бледность или мраморная окрашенность кожи.

Перечисленные выше симптомы панической атаки возникают внезапно и, за 10 – 15 минут, картина приступа развёртывается полностью. После его окончания больной испытывает ощущение разбитости и общей слабости, иногда - облегчение.

Неотложная помощь – осуществляется самим больным, который должен отвлечься от нарастающих симптомов атаки. Для этого можно считать окружающих людей, проезжающие машины, читать стихи, напевать, звонить друзьям и т.д. При учащении дыхания нужно дышать в бумажный пакет и усилием воли заставлять себя дышать реже – на счет, используя диафрагмальное дыхание.

Лечение панического расстройства. Препаратами первой очереди выбора являются «селективные ингибиторы обратного захвата серотонина» (пароксетин, сертралин, циталопрам, флуоксетин и др.).

Высокопотенциальные бензодиазепины – алпразолам (Хелекс), диазепам, ксанакс и др.) способны купировать паническую атаку и контролировать её развитие. Следует помнить, что бензодиазепины вызывают привыкание и зависимость, а потому длительное их применение недопустимо.

Лечение начинают после выявления частоты атак, оценки степени тяжести симптоматики. В случае редких, единичных панических атак используют небольшие дозы дневных анксиолитиков в течение 3 – 4 недель. В более тяжелых случаях лечение может продолжаться до 4 месяцев. Эффективность лечебных мероприятий существенно выше, если они направлены и на устранение сопутствующего астенического синдрома.

Профилактические мероприятия.

Предполагают обязательность полноценного сна. Исключается неумеренное употребление разнообразных стимуляторов – кофе, крепкого чая, пепси-колы и БАДы-энергетики. Недопустимы большие дозы витамина-В.

Следует исключить употребление алкоголя, очень осторожно используются адаптогены-стимуляторы (женьшень, китайский лимонник и др.), недопустим просмотр фильмов-ужасов.

Необходимо использовать методики НЛП, аутотренинг, медитацию и др. классический и восточный массаж, методы цигун-терапии и др.

4.6 Обморок, предобморочное состояние, головокружение -

предвестники внезапной кардиальной смерти

Обморок (синкопе)– это кратковременное нарушение сознания вследствие остро возникающего малокровия головного мозга. Сознание возвращается самостоятельно, через несколько секунд или минут.

Развитию обморока может предшествовать предобморочное (пресинкопальное) состояние, которое часто описывается как головокружение или неполная потеря сознания. Обмороки являются поводом 1-2% госпитализаций. Но обморок – это не заболевание, а его симптом, который может быть признаком серьёзной патологии сердца и, в этом случае, может стать предвестником внезапной кардиальной смерти.

По своему происхождению различают обмороки кардиогенные, нейрогенные, вазовагальные и метаболические. Особенно часто предветстниками внезапной кардиальной смерти являются кардиогенные обмороки. Такие обмороки характерны для людей с органическими заболеваниями сердца или патологией проводящей системы.

Они возникают при физической нагрузке и могут быть следствием нарушений ритма сердечных сокращений, фиксированного сужения левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) или обструкции выносящего тракта левого желудочка (при обструктивной форме гипертрофической кардиомиопатии, стенозе аортального клапана). Причиной резкого снижения сердечного выброса и обморока может стать острое нарушение сократительной функции левого желудочка сердца или тромбэмболия легочной артерии.

Такая патология, при физической нагрузке, может дать ограничение требующегося возрастания ударного объёма. Аналогичное ограничение прироста ударного объёма имеет место и в случае приступа желудочковой аритмии, спровоцированной физической нагрузкой (при ГКМП).

Сметртность, в случае кардиогенного обморока, в течение последующих 12 месяцев – 30%, для некардиогенных обмороков она не превышает 12%. (О.В. Эдейр, 2008). Поэтому при обмороках необходимо тщательное диагностическое исследование для определения его причин и исключения сердечно-сосудистой патологии. Особенно важно исключить или подтвердить наличие у спортсмена гипертрофической кардиомиопатии. Обмороки, особенно рецидивирующие, в этом случае являются важнейшим предвестником внезапной кардиальной смерти.

Главными отличительными чертами нейрогенного, вазовагального и метаболического обмороков являются их продолжительность (более 1 минуты), обилие симптомов, очень медленное восстановление после обморока и обилие продолжительных неприятных остаточных явлений.

Кардиогенные обмороки -возникают:

- в случае обструктивной формы ГКМП,

- при брадиаритмиях и тахиаритмиях или при их сочетании (в случае

синдрома слабости синусового узла, ГКМП),

- при атрио-вентрикулярных блокадах (ГКМП),

- при обширной эмболии легочных артерий,

- аортальном стенозе,

- при остром нарушении сократительной функции левого желудочка

сердца,

- при остром инфаркте миокарда или при тампонаде сердца.

Кардиогенный обморок чаще всего возникает при физической нагрузке или вскоре после неё. Обмороку предшествуют ощущение дискомфорта в груди, головокружение, сердцебиение и одышка, чувство тошноты и резко меняется цвет лица. При попытке исследовать пульс на периферических сосудах он, иногда, не определяется, так как обморок может сопровождаться значительным падением артериального давления.

Продолжительность кардиогенного обморока - 10-15 секунд и не превышает 1 минуты. После его окончания у больного быстро восстанавливается исходное нормальное состояние, отсутствуют спутанность сознания, головная боль, головокружение, поташнивание и другие неприятные ощущения.

В общей кардиологической практике обморочные состояния имеют кардиогенное происхождение в 11 % случаев.

Вазовагальные обмороки(нейрокардиогенные)- имеют место в отсутствие заболеваний сердца и возникают из-за неадекватной ситуационной вазодилатации:

- при длительном стоянии,

- резком переходе тела из горизонтального положения в вертикальное,

- избыточный эмоциональный стресс (вид крови, тяжелое известие и др.),

- при кашле, мочеиспускании.

Такие обмороки связаны с вегетативной дисфункцией, заболеваниям вегетативной нервной системы, сопровождающимся нестабильностью артериального давления. Они имеют место при синдроме гиперчувствительности каротидного синуса, сопровождают диабетическую нейропатию, амилоидоз,

Вазовагальному обмороку предшествуют головокружение, ощущение прилива к голове и для него характерна большая продолжительность – 4 мин. и более.

Нейрогенный обморок -развивается при эпилепсии и ишемии головного мозга. Потере сознания, в этом случае, предшествует головная боль, спутанность сознания, гипервозбудимость, обонятельные галлюцинации, звон в ушах, своеобразная «аура». Обморок продолжается более 4 минут, сопровождается судорогами, непроизвольным мочеиспусканием, прикусыванием языка.

После завершения обморока длительный период восстановления, когда наблюдаются спутанность сознания, интенсивная головная боль, сонливость и неврологическая симпоматика.

Метаболический обморок – гипогликемическое состояние со специфической симптоматикой (чувство голода, слабость, боли в желудке, помрачнение сознания, нарушения координации), возникающее при диабете.

Головокружения- значительно реже, но всё-таки могут быть связаны с опасными для жизни заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Головокружение – это кажущееся ощущение движения окружающих предметов или тела. Часто оно сопровождается ощущением нарушения равновесия, поташнивания, дурноты, признаками предобморочного состояния.

При головокружении может наблюдаться резкая бледность кожных покровов, испарина на лице, потливость ладоней или общий гипергидроз. Жалобы на ощущение необычной легкости в голове, сопутствующие ощущения сердцебиения, прилива крови к голове, явления помрачнения сознания могут быть признаком нарушения ритма сердечных сокращений или проявлением вазовагального синдрома.

Первая помощь.Необходимо уложить спортсмена на спину, но приподнять его ноги, чтобы улучшить кровоснабжение головного мозга и обязательно сделать вызов «скорой помощи». Для исключения состояния клинической смерти необходимо проверить наличие пульса, дыхания и сознания. Чтобы оптимизировать условия дыхания следует освободить от одежды (расстегнуть рубашку) шею, грудь и область живота пострадавшего - расстегнуть пояс брюк.

При отсутствии сознания необходимо сдавить ему пальцами несколько раз мочку уха или растереть её. Если сознание не возвращается, ваткой, смоченной раствором нашатырного спирта, или слабым раствором уксуса, или одеколоном протирают кожу лба, щёки или подносят её к носу. Можно обрызгать лицо холодной водой, провести растирание верхних и нижних конечностей, согреть их грелками.

Последующий допуск такого спортсмена к тренировкам возможен лишь после детального кардиологического обследования, позволяющего определить причины возникновения обморока или головокружения и соответствующего заключения врача кардиолога.