Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

Лапаростомия и плановые санации брюшной полости при перито­ ните применяются в различных вариантах.

Показания к лапаростомии:

•распространенный перитонит III—IVA, IVB стадий с тяжелой эндогенной интоксикацией, полиорганной недостаточностью;

•распространенный или ограниченный перитонит с некрозом органов брюшной полости или забрюшинной клетчатки;

•анаэробный перитонит;

•запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению множественных очагов вос­ паления в различных отделах живота, так и при распространен­ ном процессе;

•эвентрации при распространенном перитоните через гнойную рану, а также при высоком риске эвентрации (нагноение операци­ онной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза).

Существует простой и доступный метод с использованием застеж­ ки-молнии (zipper-laporostomy). Такой вариант лапаростомии позволяет контролировать воспаление в брюшной полости и выполнять этапные санации и некрэктомии.

После широкой лапаротомии (релапаротомии) и ликвидации источ­ ника перитонита и санации брюшной полости дренируют подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, малый таз. Для временного закрытия брюшной полости применяют застежки-молнии промышлен­ ного производства длиной не менее 30 см, шириной каждой половины 2—2,5 см. К краям молнии подшивают хлорвиниловые трубки, тщатель­ но ее отмывают, ополаскивают и хранят до использования в спиртовом растворе хлоргексидина. Перед фиксацией к коже застежку-молнию разъединяют и поочередно подшивают за фиксированную трубку к краям операционной раны. Фиксацию разъемных частей производят П-образными накожными швами, отступя 2—2,5 см от краев раны. После фиксации отдельных частей застежки-молнии к коже на кишеч­ ные петли укладывают сальник, а между стенками раны укладывают салфетку, смоченную антисептиком, чтобы исключить повреждение замком застежки-молнии прилежащих петель кишечника (рис. 9.20).

Фиксация края молнии внутрикожными швами предупреждает инфицирование тканей брюшной стенки по каналам швов. Накожная фиксация за подшитую хлорвиниловую трубку позволяет избежать повышения внутрибрюшного давления при закрытии молнии за счет эластичности кожи и трубки.

Рис. 9.20. Лапаростомия с использованием застежки-молнии, фиксированной к коже

Программа послеоперационного ведения больных распростра­ ненным перитонитом при лапаростомии предусматривает: выбор рационального метода обезболивания; многократные перевязки с ревизией брюшной полости, зоны анастомозов, бывшего источника инфицирования и промыванием раствором антисептика; некрэктомии, профилактику и локализацию осложнений в брюшной полости; ушивание лапаротомной раны.

Для плановых санаций при лапаростомии используют местное обезболивание — перидуральную анестезию (продленную); внут­ ривенное, ингаляционное (масочный и интубационный наркоз). Показаниями к интубационному наркозу служит возможность нару­ шения дыхания во время плановой санации брюшной полости; отказ от многократного применения масочного и интубационного наркоза оказывает положительное моральное влияние на больного и его родственников.

Первую санацию с ревизией брюшной полости проводят в операци­ онной, через 15-20 ч после вмешательства. Раскрывают застежку-мол­ нию, извлекает марлевую салфетку, производят ревизию краев раны, разделяют рыхлые сращения между краями рассеченного апоневроза и прилежащими петлями кишечника или сальника. Производят

слои с использованием швов Донати. Проводят 2—4, в крайне тяжелых случаях — 8—10 этапных санаций.

Повышение внутрибрюшного давления при распространенном перитоните обусловлено парезом кишечника, его перерастяжением газами, жидким содержимым, скоплением жидкости в брюшной полости. Высокое внутрибрюшное давление вызывает серьезные нарушения функции органов и систем; это называют абдоминаль­ ным компартмент-синдромом. Эти изменения выражаются в рас­ стройстве сердечно-сосудистой деятельности (смещение сердца в результате перемещения диафрагмы, уменьшение сердечного выбро­ са, снижение висцерального кровотока, в том числе почечного, воз­ растание давления в нижней полой и печеночных венах, рост ЦВД). Нарушается газообменная функция легких из-за повышения внутригрудного давления, нарушения дыхательных экскурсий легких, снижения дыхательного объема и др. Для снижения внутрибрюш­ ного давления при распространенном перитоните целесообразно заканчивать операцию наложением швов на кожу, не ушивая апо­ невроз, а при лапаростомии с использованием застежки-молнии фиксировать молнию за подшитую хлорвиниловую трубку внутрикожными швами.

Комплексную программу лечения больных гнойным перитонитом проводят с учетом стадии токсикоза.

При эндотоксикозе I степени достаточно традиционной инфузи- онно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза, а также общепринятой интракорпоральной детоксикации с использованием кровезаменителей детоксикационного действия, форсированного диуреза. При сопутствующей печеночно-почечной недостаточности из эфферентных методов показаны ультрафиолето­ вое облучение крови и гемосорбция.

При эндотоксикозе II степени, помимо традиционной корриги­ рующей терапии, интракорпоральной детоксикации, целесообразны плазмаферез, гемофильтрация, а также их сочетание.

При эндотоксикозе III степени показаны программированная санация брюшной полости, инфузионно-трансфузионная корриги­ рующая терапия, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, про­ граммированные сеансы эфферентной детоксикации и гемокоррекции: программированные УФОК, плазмаферез, гемофильтрация. Гемофильтрация при перитоните позволяет вывести токсины из плаз­ мы, интерстициальной жидкости и клеток. При этом не происходит

травматизации клеточных элементов, происходит минимальная поте­ ря белка и интактность в отношении иммунных факторов. Сеансы эфферентных методов детоксикации проводят под динамическим контролем показателей гомеостаза и общетоксических тестов.

Несомненно, все это методы экстренной помощи, но за сроч­ ным началом внеорганной элиминации токсических продуктов из сред организма не должно следовать быстрое окончание этого вида лечения. Следует учитывать, что при распространенном перитоните источником интоксикации сначала является очаг гнойного воспале­ ния, деструкция органа. После его ликвидации основным источником интоксикации остается воспаленная париетальная и висцеральная брюшина. Даже при благоприятном течении перитонита требуется значительное время для ликвидации воспаления брюшины, разре­ шение висцерита. На фоне глубокого нарушения микроциркуляции

инарушенного всасывания создаются условия для поступления во внутренние среды организма токсических продуктов в значительном количестве. Включение в этот период механизма искусственного очищения крови, лимфы дает определенное время для поддержания

ивосстановления функции органов естественной системы детокси­ кации организма.

Важный принцип детоксикации — это комбинация методов сана­ ции брюшной полости, интубации кишечника и эфферентных мето­ дов детоксикации.

Антибактериальная терапия. К сожалению, известные в настоящее время и используемые в широкой практике методы определения чув­ ствительности микрофлоры к антибиотикам могут дать полноценную информацию через 2—3 сут. Тяжесть заболевания, экстренность ситу­ ации определяют необходимость эмпирической антибиотикотерапии с последующей коррекцией ее по результатам бактериологического исследования.

В современных условиях грамположительная микрофлора — ста­ филококк и стрептококк — в монокультуре отличается высокой чувс­ твительностью к большому набору антибиотиков.

При этом для подавления стафилококковой инфекции рацио­ нальнее применять полусинтетические препараты: метициллин, ампициллин, карбенициллин, ампиокс и аминогликозиды — гентамицин, канамицин, тобромицин, амикацин. Чувствительность выделенной стафилококковой микрофлоры к этим антибиотикам составляет 62,5—100 %.

Для подавления стрептококковой инфекции в целом спектр при­ меняемых антибиотиков может быть расширен за счет введения пени­ циллина, олеандомицина, линкомицина и т.д. Значительно меньшая чувствительность наблюдается при выделении фекального стрепто­ кокка, но и в этих случаях больше надежды можно возлагать на гентамицин, карбенициллин, тобромицин, амикацин, чувствительность к которым значительно превышает 80 %.

Спектр чувствительной к антибиотикам грамотрицательной микрофлоры значительно сужен. Кишечная палочка чувствительна в 60—95,2 % к карбенициллину, гентамицину, амикацину. Протей, синегнойная палочка сохраняют чувствительность к гентамицину, тобромицину, амикацину и реже карбенициллину. При микро­ бных ассоциациях более эффективно комбинированное применение антибиотиков.

При подборе антибиотиков учитывают распределение их в орга­ низме, а также возможность взаимодействия, так как известно синергическое, антагонистическое и индифферентное влияние анти­ биотиков. Лучшим вариантом является комбинация препаратов с синергидным действием. При этом следует подбирать препараты различного механизма действия (но чувствительность микрофлоры должна оставаться высокой ко всем выбранным антибиотикам), учи­ тывать противопоказания к тем или иным антибиотикам.

В современных условиях при гнойном перитоните чаще всего используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тоброми­ цин), цефалоспорины третьего-четвертого поколения, карбопенемы, метронидазол, диоксидин.

Различные варианты течения воспалительного процесса в брюш­ ной полости в зависимости от характера возбудителя и степени эндотоксикоза позволяют установить основные клинико-микробиологи- ческие параметры для выбора антибактериальных препаратов еще до идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам.

У крайне тяжелых больных МИП > 20, SAPS > 8 баллов эмпи­ рическую антибиотикотерапию начинают с антибиотиков резерва, обладающих широким спектром действия и минимальной токсич­ ностью. Это цефалоспорины четвертого поколения, карбопенемы. Карбопенемы — идеальные препараты для эмпирической моноте­ рапии: перекрывают весь спектр гноеродной флоры (аэробы + ана­ эробы), к ним высока чувствительность микробной флоры. Если эта

терапия оказалась эффективной, то коррекцию ее по результатам микробиологического исследования проводить не стоит.

Основные критерии эффективности различных вариантов анти­ бактериальной терапии: температура тела, лейкоцитоз, динамика бактериальной обсемененности брюшной полости, частота реинфицирования или отсутствие роста микрофлоры.

Среди осложнений антибиотикотерапии при перитоните встреча­ ется реакция Яриша—Герксгеймера. Клинически эта реакция прояв­ ляется высокой (до 39,5 °С), часто гектической лихорадкой, бледностью кожи, сухостью слизистых оболочек, языка, высоким лейкоцитозом, сдвигом формулы крови влево и токсемией. Часто такая реакция на фоне улучшения состояния больного не имеет логического объяснения. Меняют антибиотик, увеличивают его дозу, назначают новые комбина­ ции препаратов. Однако суть такой реакции обострения заключается в развитии новой волны эндогенного токсикоза, вплоть до токсического шока в результате бактерицидного действия антибиотиков.

Нерациональная антибактериальная терапия, необоснованно дли­ тельное применение антибиотиков у больных перитонитом нарушают естественный баланс микрофлоры. Усиливается влияние устойчивой к антибиотикам флоры. Следует учитывать спектр действия препара­ тов. В противном случае наблюдается суперинфекция, т.е. в резуль­ тате терапии возникает новая болезнь с особыми клиническими проявлениями. Возбудителями инфекции могут стать естественные обитатели организма, грибы, госпитальная флора. Подобное состоя­ ние расценивают как «третичный перитонит». По существу это дисбактериоз, часто вызываемый метициллинрезистентным золотистым стафилококком. Показаны ванкомицин, тейкоплакин. При суперин­ фекции, вызванной палочкой сине-зеленого гноя, эффективны карбопенемы (именем, меропенем).

Системная грибковая инфекция как проявление дисбактериоза занимает значительное место. Она вызывает грибковое поражение органов, развитие кандидоза вплоть до кандидасепсиса. Главным симптомом при этом осложнении являются диспепсические рас­ стройства. Достоверный диагноз можно установить лишь при микро­ биологическом исследовании и определении соотношения естествен­ ной микрофлоры кишечника.

Лечение и профилактика описанных осложнений антибактери­ альной терапии занимает важное место при тяжелом перитоните, абдоминальном сепсисе. Дифференциальная диагностика реакции

Яриша—Герксгеймера с развивающимися гнойными осложнения­ ми представляет известные трудности. При благоприятном течении воспаления и нормализации температуры тела, а затем неожиданном появлении ее значительных колебаний следует отменить антибио­ тики на 2—3 дня. Если этого нельзя сделать из-за тяжести состояния больного и некупируемого воспаления, изменяют комбинацию анти­ биотиков, сведя их применение к минимуму, используют сульфани­ ламиды и нитрофурановые препараты. Из производных хиноксалина эффективен диоксидин.

После 9—10 дня массивной антибактериальной терапии перито­ нита следует больше внимания уделять профилактике этих ослож­ нений, не дожидаясь развития кандидоза или другого дисбактериоза. Комплексная терапия предусматривает полноценное белковое питание, витамины С, группы В, поливитамины. В качестве средств специфической защиты применяют противогрибковые антибакте­ риальные препараты: нистатин, леворин, флюконазол. Большую роль в лечении дисбактериоза играет восстановление естественной микрофлоры кишечника. Для этих целей назначают колибактерин, бифидумбактерин или бификол. Существуют определенные пока­ зания к применению каждого препарата, которые уточняют после микробиологических исследований кала.