- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
Вопросы
1. Какая форма бактериального эндокардита?
2. Какое осложнение возникло на 5-й день?
3. То же на 30-й день?
4. Возможная причина комы и смерти?
5. Дайте оценку антибактериальной терапии?
6. То же лечения антикоагулянтами?
7. Имелись ли показания к оперативному лечению?
1.Острый бактериальный эндокардит.
Основания—отсутствие предшествующего заболевания сердца, быстрое прогрессирование. Этиологический фактор неизвестен, но можно предполагать высоковирулентную флору из генитального тракта (энтерококк?)
2.Инфаркт правой почки на почве эмболии.
3.Увеличение признаков выраженности аортальной недостаточности с перегрузкой левого желудочка и острой левожелудоч-ковой недостаточности свидетельствует об острой и значительной деструкции аортальных клапанов.
4. Кровоизлияние в мозг и под оболочки.
5. Назначенная терапия недостаточна. При отрицательных результатах повторных посевов крови прогноз более серьезный, требуется более интенсивная терапия. Например, пенициллин до 40 млн. ед/сут в/в в сочетании со стрептомицином 1,0—1,5 г или гентамицином 2—5 мг/кг/сут в течение 45 дней.
6. Назначение антикоагулянтов при остром бактериальном эндокардите формально противопоказано. Инфаркты миокарда и др. органов 'связаны не с местными тромбозами, а с инфицированными эмболиями из пораженных клапанов, что может местно приводить к образованию аневризм и разрывов сосудов. Назначение антикоагулянтов может ускорить этот процесс.
7. Да: отсутствие эффекта антибактериальной терапии, периферические эмболии.
№ 13
Больной 24 лет, жалобы на одышку при ходьбе. В детстве частые ангины, в возрасте 15 лет—малая хорея, с 20 лет находили шумы в сердце. Одышка в течение года, получал амбулаторно дигоксин, периодически диуретики. Ухудшение в течение месяца.
Объективно: масса тела 73 кг, рост 170 см. Отеков нет. Усиленная пульсация со'нных артерий. Верхушечный толчок усилен, разлитой, в VI межреберье. При аускультации дующий протоме-зодиастолический шум в III—IV межреберьях слева от грудины и грубый систолический шум во II межреберье справа. Пульс 80/мин, ритмичный, полный. АД 150/30 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги, пульсирует.
При рентгеноскопии сердце аортальной конфигурации, верхушка закруглена, пульсация снижена. ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, PQ==0,24 сек. ан. крови: Нв—102 г/л, лейк. Э.З-Юэ/л, СОЭ==39 мм/час.
Вопросы
1. Диагноз?
2. Дополнительные тесты на активность ревматического процесса.
3. Укажите три противоречия диагнозу, допущенные в тексте.
4. Тактика ведения больного?
1. Ревматизм, активная фаза, аортальный порок сердца с преобладанием недостаточности. H1.
В пользу рецидивного ревмокардита: неполная а-в блокада, f, анемия, ускорение СОЭ.
2. Титры АСЛ—0, АСГ; С-реактивный белок, сиаловая, дифениламиновая пробы; консультация ЛОР (тонзиллит).
3. 1) Неизмененные качества пульса.
При наличии других симптомов (верхушечный толчок, усиленная пульсация артерий, большое пульсовое давление) пульс должен быть высоким и быстрым.
2) Пульсация печени у данного больного может быть только передаточная—от брюшной аорты, но о пульсации последней ничего не говорится. Истинная пульсация печени бывает только при недостаточности трехстворчатого клапана и не наблюдается при аортальной недостаточности.
3) Сниженная пульсация сердца у данного больного не может быть, наоборот — должна быть пульсация усиленная, с большой амплитудой.
4. При подтверждении рецидива ревмокардита — курс лечения нестероидными противовоспалительными средствами в сочетании с делагилом. Сердечная недостаточность минимальная, нет тахикардии, ритм правильный—показаны поддерживающие дозы сердечных гликозидов. Целесообразна консультация кардиохирурга на предмет протезирования аортального клапана.
№ 14
Больной 55 лет, жалобы на периодические приступы стенокардии при физической нагрузке, иногда головокружения с кратковременной потерей сознания. Нитроглицерин боли не купирует,
усиливает головокружение. В молодом возрасте находили порок сердца. Указанные симптомы в течение года.
Объективно: сердце расширено влево на 2 см, верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца ясные, на верхушке и у левого края грудины довольно грубый систолический шум, уменьшается к основанию, на шею не проводится. АД 130/90 мм рт. ст. Пульс 80/мин.
На ЭКГ: признаки выраженной гипертрофии и перегрузки левого желудочка.
При поступлении поставлен диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, склеротическая недостаточность митрального клапана. Це-реброваскулярная недостаточность.