- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
Вопросы
1. Диагноз основного заболевания?
2. Диета (белки, жиры, углеводы, калории, соль, вода, прочее)?
3. Какое гипотензивное лечение?
4. Какие другие мероприятия?
5. Что делать при развитии терминальной почечной недостаточности?
1. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. Хроническая почечная недостаточность (развернутая стадия).
2. Диета должна содержать не менее 35 ккал/кг, главным образом, за счет жиров—185 г (из них 60% растительных) и углеводов — 250 г, белков 0,7/кг, т. е. 50 г. Жидкость и соль не ограничиваются в связи с опасностью гиноволемии и усиления ХПН. Следует ограничить продукты, содержащие фосфор (молоко и молочные продукты), и калий (шоколад, кофе).
3. Гемитон 0,075—0,15 мгХ2 р. При недостаточном эффекте добавить антагонисты кальция или апрессин, или каптоприл. Артериальная гипертензия усиливает ХПН и подлежит активному лечению. Выбор препаратов с учетом противопоказаний; бета-блокаторы не показаны в связи с бронхиальной астмой, допегит, резерпин—из-за депрессивного состояния; тиазид—в связи с риском гипокалиемии; фуроземид — из-за гипонатриемии, гиповолемии. Более показан гемитон.
4. Альмагель по 1 дес. ложке 3 р. в день — уменьшает всасывание фосфора и предупреждает остеодистрофию. Кальциферол (витамин Да) 3000 мг в день с той же целью. Возможно также введение ретаболила для уменьшения белкового катаболилма.
5. Хронический гемодиализ (при клубочковой фильтрации <10 мл). Перитонеальный диализ противопоказан в связи с перенесенным перитонитом и операцией.
№ 45
У больного 49 лет, страдающего хроническим гломерулонефритом, появилась нарастающая общая слабость, головные боли, анорексия, похудание.
При обследовании: кожа сухая, тургор снижен. АД 90/70 мм рт. ст. Пульс 100/мин. Натрий в крови 128 ммоль/л, калий — 4,4 ммоль/л, креатинин 350 мкмоль/л, рН 3,25. Диурез 600 мл/сут.
ан. крови: Нв 78 г/л, гематокрит 27%, лейкоцитов 5,1 • Ю^л, СОЭ 45 мм/час.
Вопросы
Какая стадия почечной недостаточности? Оцените состояние водно-солевого обмена. Какое имеется противоречие? С чего начать лечение?
а) в/в введение физиологического раствора,
б) готовить к пересадке почек,
в) в/в введение бикарбоната натрия
г) в/в введение больших доз фуроземида,
д) гемодиализ.
Какие причины анемии у данного больного?
а) уменьшение продукции эритропоэтинов и уменьшение продолжительности жизни эритроцитов, б) нарушение всасывания железа и фолиевой кислоты,
в) дефицит витамина B12,
г) антитела к эритроцитам,
д) гиперазотемия.
Какие назначения и связи с анемией:
а) трансфузии эритроцитарной массы,
б) трансфузии цельной крови,
в) препараты железа,
г) витамин B12,
д) никакие.
6. Через 1 год больной переведен на хронический гемодиализ. Требуются все мероприятия, кроме одного:
а) ограничение белка до 10 г/сут,
б) назначение фолиевой кислоты,
в) назначение альмагеля,
г) потребление натрия 5— 50—60 г/сут,
д) прием препаратов железа,
7. Какие назначения при поражении костей?
1. Вторая, развернутая стадия. Снижение диуреза может указывать на переход к третьей, стадии, терминальной.
2. Гипогидратация, гипонатриемия, азотемия, ацидоз.
Противоречие: при олигурии должна быть гипергидратация, задержка жидкости. Возможно, однако, влияние других факторов, например поносы, рвосы, ограничение приема жидкости.
3. а, в. а — показано в связи с выраженной гипогидратацией и гипотензией.
в — в связи с ацидозом.
г—противопоказано.
б, д — показаны при третьей стадии.
4. а, д. а—главная причина. Уремическая интоксикация угнетает эритроцитоз в костном мозге. Возможен также дефицит железа вследствие геморрагии.
5. д. Гемотрансфузии при почечной недостаточности проводятся только при выраженных клинических проявлениях циркуляторной недостаточности (одышка, тахикардия, стенокардия, ортостатизм). Препараты железа—только при его дефиците. Витамин Biz и фолиевая кислота—при макроцитарной анемии. Для стимуляции образования эритропоэтинов применяются анаболические стероиды.
6. г. При проведении гемодиализа возможна гипернатриемия. Поэтому требуется ограничение приема соли до 3—4 г/сут и ниже. Дополнительное назначение фолиевой кислоты связано с потерей водорастворимых витаминов; альмагель—для связывания фосфатов, т. к. их уровень в крови не контролируется гемодиализом; препаратов железа—с неполным возвратом крови при гемодилаизе.
7. Прием фосфатсвязывающих соединений алюминия, препаратов кальция и витамина Д.
№46
Заболела 2 года назад, когда после охлаждения появились отеки на лице и ногах, боли в пояснице. Дважды находилась на стационарном лечении, длительно получает преднизолон по 15 мг/сут.
Объективно: рост 162 см, масса тела 88 кг. «Лунообразное» лицо, выраженные отеки ног, стрии на животе. Бледность кожи и слизистых. Пульс 80/мин. АД 120/70 мм рт. ст.
ан- крови: Нв 102 г/л, лейкоциты 5,6•109/л, СОЭ 58 мм/час.
В анализе мочи белок 6,6 г/л, эритроциты 10—15 в п/зр, цилиндры гиалиновые 5—6 в п/зр. , Глюкоза крови 8,9 ммоль/л.