ЗАДАЧИ

№1

Участковый врач был вызван на дом к больному 38 лет, у ко­торого накануне появилась лихорадка до 38,5°С, кашель с не­большим количеством мокроты, боли в левом боку при глубоком дыхании и кашле. До этого был вполне здоров. В прошлом заболеваний легких не было. Курит по 10 сигарет/сут. Аллергия к пенициллину. При обследовании врач обнаружил признаки очаговой пневмо­нии слева в нижней доле. Пульс 82/мин, АД 120/75 mm Hg. Температура 37,8°.

Вопросы

1. Какой возможный возбудитель пневмонии?

2. Требуется ли бактериологическое исследование?

3. Обязательна ли госпитализация?

4. С чего начать лечение (немедикаментозные и медикаментоз­ные назначения)?

5. Какие могут быть побочные явления от лечения и что делать?

6. При посещении на дому через 3 дня температура нормальная, но кашель и хрипы в легких сохраняются. Тактика лечения?

7. Требуется ли и когда рентгенологический контроль?

8. Что делать при отсутствии эффекта лечения через 3 дня?

1. Пневмококк, палочка инфлюэнцы.

Учитывается: острое начало на дому, отсутствие предшествующих заболеваний, нетяжелое течение.

2. Не обязательно.

Посев мокроты показан при тяжелом течении и при подозре­нии на непневмококковую этиологию (заболевание в стацио­наре или вскоре после выписки, состояние иммунодепрессии). Желательно исследование мокроты по Граму, что может по­мочь в выборе антибиотика.

3. Не обязательна.

Госпитализация показана при тяжелом течении пневмонии, ос­ложнениях, а также в возрасте старше 60 лет, при наличии сопутствующих заболеваний, при подозрении на аспирацию, при недавней госпитализации, риск грамнегативных или антибиотико-резистентных штаммов, а также у одиноких, при пло­хих жилищных условиях.

4. Постельный режим с движениями в постели, увлажнение воз­духа, легкая диета с повышенным содержанием жидкости. В домашних условиях возможно назначение пероральных анти­биотиков, например Эритромицина по 0,5х4 раза, который ак­тивен в отношении ряда возбудителей: пневмококка, палочки инфлюэнцы, микоплазмы, легионелл. Возможно назначение Феноксиметилпенициллина 0,25x4 раза. Избегать курения, противокашлевых средств.

5. При лечении эритромицином возможно появление тошноты, рвоты, болей в животе, поносов, изредка холестатическая жел­туха. Все симптомы проходят через 2—3 дня при отмене пре­парата. Целесообразно также снизить дозу или принимать эритромицин во время еды, что не нарушает его всасывание.

6. Продолжать лечение до прекращения симптомов, обычно 10— 14 дней.

7. У курильщиков может быть замедленное разрешение пневмо­нии, повышен риск заболевания раком легких. Поэтому рентгенологический контроль обязателен, лучше через 4—6 дней, когда должно быть полное разрешение.

8. Госпитализация или переход на парентеральное введение анти­биотиков.

№2

Мужчина 45 лет госпитализирован по поводу острой пневмо­нии с температурой 40°С. Заболел накануне. В прошлом реакций на медикаменты не было. При поступлении начато лечение пенициллином по 1 млн. Ед в/м. Через 10 мин. после введения появилась резкая слабость, чувство давления в груди, цианоз лица, профузный пот, потеря сознания. Больной срочно переведен в БИТ.

Объективно: распространенная крапивница, акроцианоз, похо­лодание и мраморность конечностей, запавшие глазные яблоки. Пульс нитевидный, не сосчитывается. АД не определяется. Тоны сердца глухие. Дыхание 35/мин, поверхностное.

Вопросы

1. Что произошло?

2. Тактика неотложной помощи?

3. Назначения на первые сутки по лечению шока?

4. Тактика лечения пневмонии?

5. Механизм действия адреналина:

а) на -рецепторы сосудов, г) на  и — рецепторы,

б) на _ рецепторы миокарда, д) на Hi — рецепторы.

в) на _ рецепторы бронхов,

6. Какие осложнения внутривенного введения адреналина:

а) артериальная гипотензия, г) увеличение внутриглазного давления,

б) брадикардия,

в) желудочковая аритмия, д) бронхоконстрикция.

7. Какие противопоказания для применения адреналина при ле­чении анафилактического шока?

1. Анафилактический шок на пенициллин.

2. Неотложные мероприятия:

горизонтальное положение больного;

адреналин 0,1%—0,5 в 10 мл физиологического раствора медленно;

гидрокортизон 100—200 мг в/в;

кислород через носовой катетер. При отсутствии эффекта повторить введение адреналина. Кортикостероиды не заменяют адреналина, их роль в лечении острой фазы шока противоречива. Антигистаминные препара­ты не имеют значения.

3. Лечение шока: капельное внутривенное введение 100 мг гидрокортизона на 500 мл физиологического раствора 4 раза/сут. Контроль: АД, пульс каждые 30 мин, температура, диурез, аускультация легких (застой!).

4. Возможно применение эритромицина, но под тщательным кон­тролем.

5. г.

6. в.

7. Тяжелая ИБС (риск желудочковой тахикардии) является от­носительным противопоказанием и требует очень медленного введения и постоянного контроля.

№3

Больной 62 лет, поступил по поводу нарастающей одышки, преимущественно экспираторного типа.

Много лет курит по 1,5—2 пачки сигарет/сут. Несколько лет отмечает кашель с трудно отхаркиваемой вязкой мокротой, отде­ление которой ухудшилось за последний месяц. Температура не повысилась. Принимал бета-стимуляторы и эуфиллин без эффекта.

Объективно: признаки эмфиземы легких. При аускультации дыхание с удлиненным выдохом, сухие протяжные хрипы на вы­дохе. АД =180/105 mm Hg. Пульс 90/мин.

При рентгенографии: усиленный легочный рисунок, эмфизема легких.

Спирография: фжел 1200 мл, проба Тиффно 55%.

Вопросы

1. Вероятный диагноз?

2. Признаки и главная причина бронхиальной обструкции?

3. Возможные причины артериальной гипертензии?

4. Какое лечение следует назначить больному?

а) отхаркивающие (йодид калия, термопсис, ацетилцистеин)

б) ингаляции бета-стимуля­торов

в) антибиотики,

г) прекратить курение, обиль­ное питье,

д) бронхоскопический дренаж.

1. Хронический обструктивный бронхит.

2. Экспираторная одышка, дыхание с удлиненным выдохом и су­хие хрипы на выдохе; низкие фжел и проба Тиффно.

3. Гипертоническая болезнь; пульмоногенная гипертензия.

Последняя может быть связана с гипоксемией, увеличением сердечного выброса, а также с частым применением вазопрессорных средств.

4. г.

Пероральная гидратация и устранение ирритантов считаются лучшими отхаркивающими, улучшающими проходимость брон­хов. Муколитики более полезны при острых стадиях болезни и малоэффективны при длительном применении. Они обычно назначаются в сочетании с бронходилятаторами, т. к. раздра­жают бронхи и могут вызвать дополнительный бронхоспазм. У данного больного бронходиляторы не имели эффекта, гной­ная мокрота и лихорадка отсутствуют, так что они и антибио­тики для начального лечения не рекомендуются. Бронхоско­пический дренаж малоцелесообразен также в связи с отсутст­вием гнойной мокроты.

№4

Больной 52 лет предъявляет жалобы на одышку даже в покое, кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, слабость, утомляемость. Много лет курит и кашляет с периодическими обострениями в связи с простудой. Последние 3 года отмечает постепенно усили­вающуюся одышку, последние месяцы появились отеки на го­ленях. Одышка увеличивается даже при небольшой физической нагрузке.

Объективно: пониженного питания. Цианоз губ, акроцианоз. Небольшие отеки на голенях. Грудная клетка бочкообразной фор­мы, малоподвижна. При перкуссии звук с коробочным оттенком, границы легких опущены на одно ребро. Дыхание жесткое, с уд­линенным выдохом, сухие хрипы при выдохе. Шейные вены в ле­жачем положении набухают. Имеется пульсация в эпигастральной области. Пульс92/мин. Печень на 5 см ниже края реберной дуги.

На основании приведенных данных поставлен диагноз: хрони­ческий обструктивный бронхит, эмфизема легких, легочное сердце. Легочно-сердечная недостаточность II стадии.

Вопросы

1. Какие признаки бронхиальной обструкции, какие дополнитель­ные исследования для уточнения ее наличия и степени выра­женности?

2. Каков механизм бронхиальной обструкции: бронхоспазм или воспаление?

3. Каков основной механизм одышки: бронхиальная обструкция или эмфизема легких?

4. Как определить обратимость бронхиальной обструкции?

5. Как подтвердить наличие легочного сердца?

6. Какие особенности в анализе крови можно ожидать?

7. Какие методы уменьшения гемодинамической нагрузки на пра­вый желудочек?

8. Какова роль сердечных гликозидов в лечении легочного сердца?

9. Какие еще лечебные мероприятия?

1. Дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы на выдохе. Определение форсированной жизненной односекундной емко­сти легких (ФЖЕЛ1).

2. Воспаление. Развитие одышки на фоне предшествующего многолетнего кашлевого анамнеза, отсутствие приступов удушья, может быть усиление одышки во время обострения бронхита.

3. Эмфизема легких. Медленное прогрессирование одышки, связь с физической на­грузкой, небольшой кашель и скудная мокрота, выраженные признаки эмфиземы легких.

4. Повторные спирографические исследования после применения бронхолитиков (эуфиллин, адреномиметики) или курсового антибактериального лечения.

5. Выявить легочную гипертензию (акцент II тона на легочной артерии, увеличение конуса легочной артерии при рентгеногра­фии и прямое измерение легочного артериального давления). Выявить наличие гипертрофии правых отделов сердца (ЭКТ).

6. Высокое содержание гемоглобина и эритроцитов как следствие хронической гипоксии; увеличение показателя гематокрита и снижение СОЭ (вероятный эритроцитоз).

7. Кровопускания; периферические вазодилататоры венозного действия (пролонгированные нитраты, корватон); эуфиллин. При назначении курса лечения эуфиллина вначале проверить его действительную эффективность и переносимость. Дозы эуфиллина снижают при сердечной недостаточности и повы­шают у курильщиков.

8. Сердечные гликозиды при декомпенсированной легочном серд­це с синусовым ритмом малоэффективны и чаще приводят к токсическим побочным явлениям, особенно в сочетании с ме-тилксантинамии.

9. Отказ от курения, отхаркивающие, мокротолитики. Антибак­териальная терапия не показана в связи с отсутствием призна­ков обострения (слизистая мокрота в малом количестве).

№ 5

Больной 55 лет, поступил по поводу одышки инспираторного ха­рактера даже при небольшой физической нагрузке, небольшой кашель, боли в правом боку при глубоком вдохе и кашле. Болен около двух лет, в течение которых отмечалось постепен­ное увеличение одышки, иногда субфебрильная температура. Похудел на 8 кг.

Объективно: цианоз, акроцианоз, пальцы в виде «барабанных палочек». В легких ослабленное везикулярное дыхание с укоро­чением вдоха и выдоха. Крепитирующие хрипы с обеих сторон под лопатками, усиливаются при глубоком дыхании. Частота дыхания 28/мин. Пульс 88/мин. Печень у края реберной дуги. Рентгенография грудной клетки: диффузная сетчатая дефор­мация легочного рисунка, распространенные двухсторонние инфильтративные тени и понижение прозрачности в области нижних легочных полей.