- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Вопросы
Вопросы
1. Какая стадия и возможная причина хронической почечной недостаточности?
2. Оцените состояние водно-электролитного обмена?
3. Назначить и обосновать диету данному больному.
4. В анализе мочи — лейкоциты покрывают поля зрения повторно;
при посеве — рост кишечной палочки.
5. Нужно ли и какое именно гипотензивное лечение? Какое антибактериальное лечение показано?
6. Какие другие мероприятия показаны больному?
7. Какие мероприятия нужны при развитии терминальной почечной недостаточности?
Развернутая стадия (II), почечнокаменная болезнь, хронический пиелонефрит,
Имеется гипогидратация (сухость и снижение тургора кожи, полиурия). Все электролиты в пределах нормы. Диета должна содержать не менее 2500 кал, из них 50 г белка, 185 г жиров, 60% полиненасыщенных, 250 г углеводов. Жидкость не менее 3 л, соль не ограничивается. Указанный калораж (35 кал/кг должного веса) необходимо обеспечить, имея в виду похудание больного. Белок, в том числе полноценный, не менее 0,7 г/кг при клубочковой фильтрации не ниже 30 мл/мин. Обильное питье—в связи с полиурией
и гипогидратацией. Соль не-должна ограничиваться в связи с опасностью гиповолемии и аггравации почечной недостаточности.
4. Вероятно—обострение хронического пиелонефрита, что может быть причиной нарастания ХПН. Антибактериальное лечение показано, т. к. может способствовать некоторой обратимости ХПН. Учитывая данные посева мочи, препаратами выбора будут ам-пициллин, цефалоспорины или бисептол в половинных дозах, например ампициллин 0,5—1,0Х3.
5. Клофелин 0,075 мгХ2—3 раза/сут. При недостаточном эффекте можно увеличить дозу до 0,15 мгХЗ или добавить антагонисты кальция или каптоприл.
Гипотензивное лечение необходимо, т. к. артериальная гипер-тензия усиливает почечную недостаточность, вызывает перегрузку сердца.
Выбор препаратов—по противопоказаниям: бета-блокаторы не показаны в связи с бронхиальной астмой, допегит, резерпин — депрессивные состояния, фуроземид—гипогидратация, риск ги-понатриемии, гипотиазид — риск гипокалиемии. Наиболее показан клофелин или апрессин.
6. Целесообразен прием фосфатсвязывающих гелей (альмагель), препаратов кальция и витамина Д (кальциферол).
7. При снижении клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин показан хронический гемодиализ.
Перитонеальный гемодиализ не показан в связи с перенесенным ранее перитонитом.
№49
Больной 50 лет, госпитализирован по поводу повторных приступов интенсивных болей в левой поясничной области с иррадиацией в паховую область.
Подобные боли были 2 г назад, когда при в/в урографии находили камень в левом мочеточнике, который отошел самостоятельно, состав — оксалат кальция. В последующем соблюдал диету с ограничением кальция. Страдает глаукомой 5 лет, язвенной болезнью желудка — 6 лет, боли в костях голеней — 2 года.
При обследовании: возбужден, температура 36,8°, АД 180/105 мм рт. ст. Симптом поколачивания слева положительный.
Вопросы
1. Какие аналгетики должны быть использованы для купирования криза (морфий, промедол, атропин, баралгин, аналгин)?
2. Какие дополнительные меры могут быть полезными в острый период (форсированный диурез, ограничение жидкости, нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики, гипоурикемические)
3. Какие дополнительные исследования целесообразно сделать для установления возможной причины почечнокаменной болезни?
4. Результаты исследований: креатинин крови 80 мкмоль/л, мочевая кислота 0,86 ммоль/л, кальций 3,35 ммоль/л, щелочная фосфатаза 250 ЕД.
5. О каком заболевании можно думать?
Какие изменения могут быть выявлены при рентгенографии костей? Как объяснить другую патологию, имеющуюся у больного?
6. Какое радикальное лечение может быть предпринято?
7. Какая тактика консервативного лечения?
1. Наркотические, т. к. атропин и баралгин противопоказаны в связи с глаукомой. Аналгин недостаточен.
2. В острый период целесообразно ограничение жидкости для уменьшения давления в мочевых путях и нестероидные противовоспалительные средства—для уменьшения возможного воспалительного отека слизистой оболочки мочеточника, возникающего при механическом раздражении ее камнем.
3. Химический анализ конкрементов или кр-исталлов; анализы крови и мочи на содержание кальция, фосфора, мочевой кислоты, рентгенография костей.
4. Первичный гиперпаратиреоз (высокое содержание кальция и щелочной фосфатазы).
5. Кистозная остеодистрофия. Язвенная болезнь, боли в костях, артериальная гипертензия могут быть проявлениями гиперпара-тиреоза.
6. Операция паратиреоидэктомии.
7. Обильное питье (до 2,5—3 л), с добавлением соли, ограничение потребления кальция (молока и молочных продуктов). Обильное питье и добавление соли увеличивают мочевую экскрецию кальция и снижают его концентрацию в моче (при относительной плотности 1010 камнеобразования не происходит). Дополнительно могут использоваться пероральные фосфаты (фосфалюгель).
№ 50
Мужчина 22 лет обратился по поводу неприятных ощущений в левом подреберье особенно при физической нагрузке.
В прошлом были повторные простудные заболевания. Брат больного был оперирован в возрасте 16 лет по поводу камня желчного пузыря и желтухи.
Объективно: рост 165 см, масса тела 59 кг. Субиктеричность склер. Селезенка на 2 см ниже края реберной дуги. В остальном без особенностей.
ан. крови: Нв 115 г/л. Эр. 4,5•101I/л, ретикулоциты 14%, лейкоциты, тромбоциты—норма.
Билирубин 36 мкмоль/л, свободный 31 мкмоль/л. Проба Кумбса отрицательная.