Вопросы

1. Диагноз?

2. Какое противовоспалительное лечение следует назначить?

3. Возможные побочные явления?

4. Ваше мнение о трудоспособности больного?

5. Какие требуются рекомендации по режиму?

1. а) синдром Фелти (ревматоидный артрит, спленомегалия, нейтропения) может протекать с анемией за счет гиперспленизма,

б) гемолитическая анемия—ретикулоцитоз,

в) хроническая постгеморрагическая анемия—за счет гемор­рагии из желудочно-кишечного тракта при длительном ле­чении нестероидными противовоспалительными препаратами. Против — повышенное содержание железа в крови (но — прием препаратов железа),

г) хроническая почечная недостаточность, литиаз в анамнезе, белок в моче. Против — нормальные показатели мочевины и креатинина.

2. Для уточнения гемолитической анемии: билирубин крови (уве­личение непрямого), проба Кумбса (АИГА?), пункция грудины (нормобластический эритропоэз). Для исключения геморрагии — кал на кровь, гастроскопия.

3. а) анемия; б) прием медикаментов; в) возможен хронический пиелонефрит.

№ 65

Больной 61 г. Жалобы на резкие боли в правой стопе, остро возникшие ночью.

В прошлом перенес два приступа почечной колики. Злоупо­треблял алкоголем. В течение 5 лет — боли в эпигастральной об­ласти. 3 года— одышка при физической нагрузке.

Объективно: масса тела 98 кг, рост 170 см. В области перво­го плюсно-фалаигового сустава краснота, припухлость, резкие боли при движении. Тофус на мочке правого уха. АД 190/105 мм рт. ст.

На ЭКГ—признаки гипертрофии левого желудочка.

При гастроскопии — язва желудка на малой кривизне.

Натрий крови 145 ммоль/л, калий 4,8 ммоль/л, креатинин 90 мкмоль/л, мочевая кислота 595 мкмоль/л.

Вопросы

1. Ваши назначения по поводу подагрического криза?

2. Во время лечения появился понос. Что делать?

3. Какое лечение после купирования криза?

4. Что следует контролировать во время лечения (первые 3 мес.)?

5. Ваши назначения по поводу артериальной гипертензии.

1. Колхицин по 1 мг каждые 2 часа до прекращения болей или появления поноса. Освобождение от работы на 10 дней. Колхицин является средством выбора при лечении подагриче­ского криза.

Нестероидные (метиндол, бутадион) и стероидные препараты у данного больного противопоказаны в связи с язвенной болезнью желудка, однако возможно назначение напроксена или ибупро-фена.

2. Понос — закономерное проявление лечения колхицином. Тре­буется прекратить его прием и назначить вяжущие средства, например таннальбин.

3. Прекращение приема всех алкогольных напитков, гипокало-рийная диета соответственно должной массе тела (2000 кал) с ограничением продуктов, богатых пуринами, обильное питье с добавлением соды (до диуреза не менее 2 л/сут). Аллопури-нол по 0,2 (2 табл.) 2 раза/сут. в течение 2—4 нед, с перехо­дом на поддерживающие дозы 0,2—0,3/сут. Урикозурпческие препараты (этамид, атофан, уродан) не пока­заны в связи с возможной почечнокаменной болезнью.

4. Клинические признаки: боли, масса тела, диурез, побочные эффекты аллопуринола (сыпи, желудочно-кишечные расстрой­ства).

Лабораторные: мочевая кислота, ан. крови (лейкоциты), ан. мочи (ощелачивание мочи способствует инфицированию моче­вых путей).

5. Контроль АД в течение месяца. АД может снизиться параллель­но уменьшению массы тела. При сохранении гипертензии— допегит по 0,25х2—3 раза/сут.

Можно назначить также вазодилятаторы, напр., апрессин, каптоприл.

Гипотиазид не показан в связи с гиперурике.мией, бета-блокаторы — в связи с вероятной сердечной недостаточностью (одышка).

№ 66

Больная 29 лет, поступила с жалобами на боли в суставах, лихорадку с ознобами, слабость.

3 года назад после родов появилась слабость и артралгии. В течение года — усиление болей в суставах, частая лихорадка, эритематозная сыпь на коже, похудание.

Объективно: на груди, в области локтевых суставов и пред­плечий бледнорозовая пятнистая сыпь. Припухлость и болезнен­ность локтевых, лучезапястных и коленных суставов с уменьше­нием их подвижности. Прощупываются шейные и подмышечные лимфоузлы, размером до 1 см. Справа в легких шум трения плевры. Печень на 4 см ниже края реберной дуги^ селезенка пальпируется у края реберной дуги.

ан. крови: Мв. 95 г/л, СОЭ 54 мм/час.

ан. мочи: отн. плотн. 1012, белок 2,6 г/л, эритроциты 20—30 в п/зр, цилиндры гиалиновые и зернистые.

Сделано предположение о системной красной волчанке (СКВ).