228 О природе экг

Медленная диастолическая деполяризация, характерная для ПД синоатриального узла, не отражается на ЭКГ. Только по мере постепенного охвата возбуждением миокарда сначала правого, а затем левого предсердий, формируется зубец Р (предсердный зубец). Длитель­ность зубца Р соответствует времени, в течение которого миокард предсердий только вовле­кается в возбуждение и не отражает всю длительность процесса возбуждения в предсердиях.

Сегмент P-Q соответствует тому периоду, когда все миокардиоциты предсердий охваче­ны возбуждением и находятся в состоянии деполяризации, между ними нет разности потен­циалов.

Процесс распространения возбуждения в пределах атриовентрикулярного узла и в струк­турах, составляющих начальную часть пучка Гиса, происходит в ткани, которая лежит глу­боко внутри сердца и, как правило, не отражается на общей ЭКГ. Когда возбуждение дости­гает волокон миокарда, лежащих на поверхности сердца — появляются зубцы Q, R и S. Зубец Q в основном отражает возбуждение миокардиоцитов межжелудочковой перегород­ки, зубец R — возбуждение миокардиоцитов верхушки и «тела» желудочков, а зубец S — возбуждение миокардиоцитов оснований желудочков. Когда все миокардиоциты деполяризированы, наблюдается интервал S-Т. Реполяризация — это появление зубца Т.

Считается, что возбуждение в миокарде распространяется от эндокарда к эпикарду, а процесс реполяризации идет в обратном направлении: вначале реполяризуются миокардиоциты,

лежащие ближе к эпикарду, а потом — миокарциоциты, лежащие ближе к эндокарду. При патологии, когда появляется очаг повреждения или очаг некроза — субэндокардиально, субэпикардиально или трансмурально (через все слои миокарда) — наблюдается изменение в направленности процесса распростране­ния возбуждения и это отражается в изменении амп­литуды зубцов, формы и конфигурации зубцов ЭКГ.

ВЭКГ. Векторэлектрокардиография — это регист­рация изменения положения электрической оси серд­ца на плоскости. В этом случае на экране осциллогра­фа наблюдаются петли-р, QRS, Т, которые отражают пробег волны возбуждения по соответствующим струк­турам. Предполагалось, что ВЭКГ будет более инфор­мативным методом по сравнению с ЭКГ — отражени­ем электрической оси сердца на линию плоскости. Од­нако сложность анализа ВЭКГ не позволила широко внедрить этот метод в клиническую практику. Вероят­но, применение ЭВМ приведет в будущем ко «второ­му» рождению этого метода.

Тоны сердца и их регистрация

Аускультация позволяет выслушать два сердечных тона — так называемые I и II тоны, а в ряде случаев (особенно у детей) — III тон. При использовании фонокардиографии выявляются четыре тона.

Тоны сердца обусловлены появлением колебаний в области сердца с частотой 15—400 Гц.

Они возникают в результате закрытия клапанов, а также в результате воздействия потоков крови на желудочки. Считается, что 1-й тон возникает в результате закрытия атриовентри-кулярных клапанов, главным образом, митрального, в меньшей степени — трикуспидального. В определенной степени 1-й тон возникает и в результате открытия полулунных клапанов и растяжения кровью аорты и легочной артерии. В целом, этот тон возникает в мо-

229

мент систолы желудочков, по­этому он получил название систолический. Его лучше вы­слушивать на верхушке серд­ца в 5-м межреберье слева по среднеключичной линии (митральный клапан) или у осно­вания мечевидного отростка (трикуспидальный клапан).

II тон в основном связан с закрытием полулунных кла­панов (вначале закрывается аортальный и чуть позже — пульмональный клапаны). Аортальный компонент лучше выслушивается во 2-м межре­берье справа от грудины, а пульмональный — во 2-м меж­реберье слева от грудины.

Этот тон называют диастолическим, Так как он, в отличие от I тона, возникает в диастолу.

Оба тона — I и II — принято классифицировать как облигатные клапанные тоны, т. к. они выслушиваются постоянно. III и IV тоны называют факультативными мышечными то­нами, т. е. они не всегда выявляются (даже при ФКГ) и обусловлены реакцией желудочка (в основном, левого) на быстрое наполнение кровью (III тон) во время фазы быстрого пас­сивного наполнения и во время фазы активного наполнения кровью, обусловленного систо­лой предсердия (IV тон).

Для регистрации ФКГ используется микрофон, который прикладывается в точки, где лучше прослушиваются соответствующие тоны. Сигнал преобразуется в электрический и регистрируется на любом электрокардиографе или на специализированном фонокардиографе.

I тон на ФКГ представлен! 8 осцилляциями (обычно выражены 4—5 осцилляции). Они достаточно большие по амплитуде. Начало I тона соответствует второй половине комплекса QRS на ЭКГ. II тон представлен 2—3 осцилляциями, первый из которых — самый высо­кий по амплитуде на ФКГ. Начало II тона совпадает с концом зубца Т на ЭКГ. III и IV тоны — это низкоамплитудные колебания (1-2 осцилляции).

При дефектах клапанного аппарата возникают шумы — это звуковые явления, частота которых приближается к 800 Гц. Они также могут быть зарегистрированы на ФКГ — в виде дополнительных мелкоамплитудных осцилляции, которые наслаиваются на имеющиеся тоны сердца или появляются в промежутках между тонами (это определяется конкретной пато­логией). Наличие шумов — один из симптомов заболевания. Поэтому диагностика шумов сердца — важная задача в деятельности врача.