2-я фаза заключается в переходе протромбина в активный фермент тромбин. Для этого требуется протромбиназа. Процесс идет очень быстро и, как правило, лимитирующим является лишь появление в крови протромбиназы.
3-я фаза — образование фибрина. Под влиянием тромбина и ионов кальция от фибриногена отщепляются фибринопептиды В и А, и он превращается в растворимый белок — фибрин (фибрин S). Под влиянием ХШф, или фибринстабилизирующего фактора, происходит объединение фибрина-мономера в фибрин-полимер, т. е. образование нерастворимого в воде фибрина (фибрин I). В его сгустках оседают эритроциты и другие форменные элементы, в результате чего возникает кровяной тромб, или красный тромб. Для эффективной закупорки раны под влиянием тромбостенина тромбоцитов происходит ретракция сгустка.
Если фибрин-мономер не полимеризуется, то он образует комплексы с фибриногеном, чем препятствует переходу растворимого фибрина в нерастворимый. Это лежит в основе ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания).
ФИБРИНОЛИЗ
Фибринолиз — это ферментативное разрушение фибрина на отдельные полипептидные цепи или фрагменты X, Y, Д, Е. Совершается он при участии группы факторов, которые объединены в понятие «фибринолитическая система», или «плазминовая система».
Разрушает фибрин фермент плазмин, или фибринолизин. В крови он находится в неактивном состоянии — в виде профибринолизина, или плазминогена, в концентрации 210 мг/л. Переход в активную форму осуществляется под влиянием различных активаторов, получивших общее название — активаторы плазминогена. В эту группу входят такие факторы как тканевой активатор, находящийся в составе сосудистой стенки, кровяной активатор, тромбин, урокиназа, кислая и щелочная фосфатаза, калликреин-кининовая система совместно с фактором Хагемана, т. е. XII, XIV и XV факторы. Наиболее сильным из них является кровяной активатор. Он обычно находится в крови в неактивном состоянии и активируется под влиянием адреналина, стрептокиназы и лизокиназы.
Фибринолиз может активно тормозиться. Это происходит под влиянием таких веществ как ингибиторы фибринолизина, ингибиторы активатора.
Помимо фибринолиза может происходить растворение, или аутолиз фибрина, под влиянием ферментов эритроцитов и лейкоцитов — это так называемый асептический аутолиз, либо — растворение ферментами стафилококков и стрептококков — септический аутолиз.
Если нет условий для фибринолиза и аутолиза, то возможна организация тромба (замещение его соединительной тканью), либо образование внутри тромба канала для прохождения крови (реканализация тромба). В ряде случаев тромб, не успев подвергнуться фибринолизу, аутолизу, организации или реканализации, отрывается от места своего образования и вызывает закупорку сосудистого русла в другом месте (эмболия), что приводит в определенном числе случаев к смертельным исходам.
ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩИЕ СИСТЕМЫ ИЛИ МЕХАНИЗМЫ
Это вещества, которые растворяют тромб, оказывая фибринолитическое действие, и Вещества, препятствующие свертыванию крови, которые называются антикоагулянтами.
Антикоагулянты естественного происхождения бывают двух видов: первичные — они имеются в крови до начала свертывания (гепарин, антитромбин-Ш, антитрипсин, ингибитор С, компонента комплемента, антитромбопластины), и антикоагулянты вторичные, образующиеся в процессе свертывания крови и в период фибринолиза (антитромбин-1, или фибрин, продукты деградации фибрина).
Самый мощный антикоагулянт организма — это антитромбин III, который содержится в крови в концентрации 0,3—0,4 г/л. Он ингибирует активность всех факторов внутреннего
201
механизма образования протромбиназы. Полагают, что антитромбин-Ш необходим для активности гепарина (в его отсутствие гепарин не проявляет свой эффект). Антитромбин-Ш синтезируется эндотелием сосудов. Гепарин вырабатывается в печени, а также в базофилах и тучных клетках. В норме его концентрация в крови составляет 30—70 мг/л. Гепарин активирует антитромбин-Ш и совместно с ним обеспечивает мощный противосвертывающий эффект. Фибрин активно адсорбирует на себя и инактивирует тромбин и поэтому препятствует свертыванию крови, т. е. дальнейшему образованию фибрина из фибриногена. Вероятно, такой же механизм действия и у других производных фибриногена — фибринопептидов А и В, продуктов деградации фибрина, которые являются мощными антикоагулянтами. Это имеет определенное значение в возникновении ДВС-синдрома.
Для практических целей используются искусственные антикоагулянты, в том числе прямого действия, непосредственно нарушающие свертывание крови (например, цитрат натрия) и непрямого действия, блокирующие в печени синтез коагулянтов (например, препараты дикумарин, пелентан).
РЕГУЛЯЦИЯ ТЕКУЧЕСТИ КРОВИ
Многие специалисты утверждают, что системы свертывания и противосвертывания, а также системы фибринолиза и антифибринолиза описаны еще далеко не полно. Против каждого фактора имеется противофактор и т.д. Поэтому коагуляционный гемостаз требует дальнейшего изучения. Это тем более справедливо в отношении механизмов регуляции жидкого состояния крови. Предполагается существование местных и нейрогуморальных механизмов. Местные механизмы: фибрин и продукты деградации фибрина, фибринопептиды А и В — после появления в крови они способствуют сохранению жидкого состояния крови и выступают в роли антисвертывающих факторов, с одной стороны, и в роли активатора фибринолиза — с другой. Нейрогуморальные механизмы связаны с активацией симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. Симпатическая система, адреналин, норадреналин повышают свертывающую способность крови и одновременно увеличивают возможности антисвертывающей системы, т. е. увеличивают возможности системы коагуляции в двух направлениях. Парасимпатическая система (ацетилхолин), вероятно, вызывает противоложные изменения в системе коагуляции.
ОЦЕНКА ГЕМОСГАЗА
1. Общие методики: проба на резистенстность (ломкость) капилляров, проба щипка (при патологии появляются петехии, кровоподтеки), проба жгута (создание в течение 5 минут давления 60 мм рт. ст. — при патологии в локтевой ямке появляются петехии), оценка уровня тромбоцитов в крови методами Фонио или Джавадяна, определение способности тромбоцитов к агрегации и адгезии, проба Дьюка, или определение спонтанной остановки кровотечения из механического повреждения кожи, длительность кровотечения по Айви (при использовании дополнительного давления в 40 мм рт. ст.).
2. Оценка гемокоагуляции
1) Определение времени свертывания крови по методикам разных авторов.
2) Тромбоэластография.
3) Коагулография.
4) Определение времени рекальцификации плазмы (свертывание при добавлении к плазме хлористого кальция — норма 60—120 с).
5) Протромбиновое время или протромбиновый индекс (свертывание при добавлении в цитратную кровь хлористого кальция и тканевого тромбопластина — норма времени свертывания 14—16 с, норма индекса 100 ± 5% от нормы свертывания).
6) Определение концентации фибриногена в плазме крови весовым методом или с использованием тест-тромбина.
202
КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИЕ ЖИДКОСТИ
Они предназначены для различных целей. Поэтому их состав варьирует. Предложено выделять четыре основные группы кровезаменителей.
1) Кровезаменители гемодинамического противошокового действия, предназначенные для нормализации объема циркулирующей крови, кислотно-щелочного равновесия. В основном это коллоидные растворы, содержащие высокомолекулярные соединения: полиглюкин, или декстран, реополиглюкин, или низкомолекулярный декстран, желатиноль, полифер (декстран с железом), реоглюман (реополиглюкин + маннитол + бикарбонат натрия).
2) Кровезаменители дезинтоксикационного действия: гемодез, полидез или неогемодез.
3) Препараты для белкового парентерального питания: гидролизат казеина, гидролизин, аминопептид, аминокровии, аминокислоты в смеси (полиамин, левамин, аминон).
4) Регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия, или электролитные растворы: изотонический раствор хлористого натрия (0,85%), раствор Рингера-Локка, солевой инфузин ЦИПК с сульфатом магния, Рингер-лактатный раствор, или раствор Гартмана, лактосол.
ДОНОРСТВО И ЕГО ВИДЫ
Макродонор — человек, сдающий более 100 мл крови за один раз. Микродонор сдает около 10 мл крови, например, для анализа. В настоящее, время кроме традиционных доноров крови, существуют доноры плазмы, клеток крови, костного мозга.
Донор плазмы вначале отдает порцию крови, затем плазма извлекается, а эритроциты вновь возвращаются донору, т. е. производится реинфузия форменных элементов крови. Такая процедура взятия плазмы получила название плазмаферез.
У доноров клеток крови также первоначально берется порция крови, затем из нее извлекается нужная фракция форменных элементов, например, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, лимфоциты, а остаток вновь вводится донору — производится реинфузия плазмы и детальных клеток. Этот способ получения фракций клеток крови называется цитаферез. Таким способом получают лейкоконцентраты, тромбоконцентраты, эритроцитарную массу.
На станциях переливания крови получают эритроцитарную массу, эритроцитарную ювесь, плазму крови, сухую плазму, тромбоцитарный концентрат, лейкоцитарный концентрат, альбульмин, протеин, криопреципитат, протромбиновый комплекс, фибриноген, тромбин, пленку фибринную изогенную, тампон биологический антисептический, губку фибринную изогенную, фибринолизин, гамма-глобулин, иммуноглобулин анти-D, иммуноглобулин антистолбнячный, антистафилококковый и т.п;
203
Глава 15 физиология сердца. Гемодинамика
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Кровообращение обеспечивает все процессы метаболизма в организме человека и поэтому является компонентом различных функциональных систем, определяющих гомеостаз. Основой кровообращения является сердечная деятельность.
Функция сердца — резервуарная и нагнетательная: в период диастолы в нем накапливается очередная порция крови, а во время систолы часть этой крови выбрасывается в большой (аорту) или малый (легочную артерию) круги кровообращения. За 1 минуту у взрослого человека выбрасывается из каждого желудочка в среднем 4,5—5,0 литров крови. Этот показатель носит название «минутный объем кровообращения» или «минутный объем крови» (МОК). В расчете на площадь поверхности за 1 минуту сердце взрослого человека выбрасывает в каждый круг около 3 л/м2 крови (МОК: 1,76 м2). Этот показатель получил название «сердечный индекс».
В среднем за 70 лет жизни сердце совершает около 2600 млн. сокращений, перекачивая около 155 млн. л крови.
За весь период диастолы предсердия и желудочки наполняются кровью. Максимальный объем крови перед началом систолы желудочков составляет 140—180 мл. Этот объем получил название «конечно-диастолический». Он характеризует максимальные возможности сердца как насоса. В период систолы из желудочков выбрасывается порция крови по 60—80 мл. Этот объем получил название «систолический объем». Чем он больше и чем чаще происходят сокращения сердца, тем выше производительность сердца как насоса. Например, если систолический объем — 70 мл, а ЧСС (число сердечных сокращений) за 1 минуту равно 70, то МОК — 4900 мл.
После изгнания крови в желудочке остается примерно 70 мл крови (или 140 - 70 = 70 мл.) Этот объем получил название «конечно-систолический объем». Он всегда имеется, т. е. сердце не способно выбросить всю содержащуюся в желудочке кровь. Конечно-систолический объем характеризует способность сердца увеличить свою производительность. При повышении сократимости сердца, например, под влиянием симпатической эфферентации возрастает систолический объем. Поэтому конечно-систолический объем принято делить на два отдельных объема: остаточный объем и резервный. Остаточный объем — это тот объем, который остается в сердце даже после самого мощного сокращения. Резервный объем — это тот объем крови, который может выбрасываться из желудочка при усиленной его работе, в дополнение к систолическому объему в условиях покоя.
Систолический объем — важнейшая характеристика производительности сердца. (В ля-' тературе часто используют синоним «ударный объем» или «сердечный выброс».) Для нормирования этого показателя его рассчитывают на площадь тела, СО: 1,76 м2. Такой показатель называется ударным индексом. В норме он равен примерно 41 мл/м2 у взрослого человека. Систолический объем новорожденных составляет примерно 3—4 мл. С учетом того, что ЧСС у новорожденных 140 уд/мин, в среднем МОК новорожденного равен 500 мл. Все указанные выше объемы представлены в таблице. |
Учитывая важность представленных показателей, особенно СО и МОК, в физиологии и практической медицине уже давно пытались объективно оценить эти показатели. Основная сложность — определить систолический объем. Если он известен, то по числу сердечных
204
Таблица 8.
Объемы
|
Норма для взрослого
|
Норма для новорожденного
|
1. Конечно-диастолический (остаточный + резервный +систолический объемы)
|
140—-180 мл
|
—
|
2. Систолический объем— ударный объем — сердечный выброс
|
60—80 мл за систолу
|
3—4 мл за систолу
|
3. Ударный индекс — СО: 1,76 м кв.
|
41 мл/м 2
|
—
|
4.Минутный объем кровообращения
|
4,5—5,0л/мин.
|
500 мл/мин.
|
5. Сердечный индекс — МОК: 1,76 м2
|
2,84 л/м2
|
—
|
6. Индекс кровообращения — МОК: 70 кг
|
70 мл/кг
|
140 мл/кг
|
сокращений можно рассчитать МОК. Применялись различные методы. Наиболее простой метод — расчетный. Так, известный физиолог Старр предложил проводить определение СО на основании замеров артериального давления и ЧСС. Формула Старра:
СО = 100 + 0,5 (пульсовое давление) — 0,6 (возраст, в годах) — 0,6 (диастолическое давление). Результат выражается в мл.
Например, если у 20-летнего человека АД = 120/80 мм рт. ст., то, по Старру, СО будет равен 100 + 0,5 х (120 - 80) - 0,5 х 20 - 0,6 х 80 = 100 + 20 - 12 - 48 = 60 мл.
Однако метод Старра в настоящее время из-за низкой объективности используется редко.
Наиболее точным методом определения МОК является метод А. Фика, основанный на определении количества кислорода, которое поступает в легкое за 1 минуту и разносится кровью к тканям. С этой целью определяется содержание кислорода в правом и левом отделах сердца. Например, в левом желудочке кровь содержит 200 мл кислорода на каждый литр крови, а правое предсердие, куда стекает кровь от тканей — содержит 120 мл кислорода на 1 литр крови. Следовательно, кровь, проходя через ткани, отдает 200 - 120 = 80 мл кислорода на каждый литр крови или 1 мл крови отдает 0,08 мл кислорода. При определении установлено, что за 1 минуту испытуемый потребляет 400 мл кислорода. Для того чтобы весь этот объем разнести по тканям, требуется, чтобы левый желудочек за 1 минуту выбросил 400:0,08 = 5000 мл крови. Это и есть величина минутного объема кровотока. Зная число сокращений сердца за 1 минуту, можно рассчитать систолический объем. Например, если у человека за 1 минуту было совершено 100 сокращений, то СО равен 5000:100 = 50 мл. Метод Фика — один из самых точных методов. Но процедура получения крови из правого в левого сердца требует катетеризации отделов сердца, что достаточно сложно и небезопасно для жизни больного. Поэтому метод не получил большого распространения. Но он стал основой для разработки более простых объективных методов, в том числе методов разведения и методов, базирующихся на реографии.
Для определения МОК и СО используют изотопы. Для этих целей в основном применяют альбумин, меченный радиоктивным йодом J 131, его вводят в кровь, а концентрацию этого изотопа в крови определяют с помощью различной аппаратуры, например, радиоциркулографа, аппарата «Гамма» и других. При этом датчик ставится в 3—4 межреберье слева от яарастернальной линии (над проекцией левых и правых отделов сердца).
В последнее время большую популярность получил метод определения СО, основанный на использовании тетраполярной реографии — регистрация изменения сопротивления электрическому току, проходящему между электродами, которое обусловлено кровенаполнением. Безопасность и простота метода позволяют широко применять его в условиях практического здравоохранения.
; 205
СЕРДЕЧНЫЙ ЦИКЛ
Насосная функция сердцазаключается в том, что сердце принимает определенную порцию крови (венозный возврат) и эту же порцию крови выталкивает в выходящие из желудочков сосуды. Производительность сердца определяется тем количеством крови, которое приходит к нему. Если приток отсутствует, то выбрасывать сердцу нечего.
Оба сердца — правое и левое — работают как единое целое. При рассмотрении деятельности предсердий и желудочков сердца из дидактических соображений целесообразно сконцентрировать внимание на одной половине сердца-
В норме сердце совершает в среднем 70 ударов за 1 минуту. Это означает, что 1 сердечный цикл длится 60 с: 70 = 0,8 с.
Сердечный цикл состоит из систолы желудочков, систолы предсердий и диастолы (систола — это сокращение, диастола — расслабление).
Длительность систолы предсердий = 0,1 с, длительность систолы желудочков -0,33 с. Диастола у предсердий длится 0,7 с, у желудочков — 0,47 с. Таким образом, предсердия большую часть цикла (0,7 с) находятся в состоянии диастолы, а у желудочков период отдыха значительно меньше. Это имеет важное значение — вследствие большой нагрузки и малого периода отдыха желудочки чаще, чем предсердия, подвергаются патологическим процессам (инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца и т. д.).
Систола предсердий. Сокращения предсердий начинаются при распространении возбуждения от синоатриального узла по миокардиоцитам предсердий, а также по пучкам. В процесс сокращения вовлекаются все миокардиоциты — и правого, и (чуть позже) ле-
206
вого предсердия. В результате сжимаются устья вен, впадающих в предсердия, повышается внутрипредсердное давление — в левом до 5—8 мм рт. ст., в правом — до 4—6 мм рт. ст., а в результате вся кровь, которая за время диастолы предсердия накопилась в нем, изгоняется в желудочки: примерно за всю систолу предсердий, т. е. за 0,1 с в желудочки дополнительно входит около 40 мл крови, около 30% от конечно-диастолического объема. Благодаря этому, во-первых, возрастает кровенаполнение желудочков, а во-вторых, создается сила, которая вызывает дополнительное растяжение миокардиоцитов желудочка.
После окончания систолы предсердий начинаются 2 процесса: в предсердиях в течение 0,7 с имеет место диастола, а в желудочках начинается систола.
Систола желудочков. Принято систолу желудочков делить на 2 периода — период напряжения и период изгнания крови, а диастолу на 3 периода — протодиастолический период, период изометрического расслабления, период наполнения. Все периоды, за исключением протодиастолического и периода изометрического расслабления, делятся на отдельные фазы.
Итак, систола: периоды — фазы периодов,
диастола: периоды — фазы периодов.
Принятая в литературе классификация цикла «систола-диастола» желудочков дается в таком виде: