Дня того, чтобы рассчитать ПСС, необходимо знать 2 величины — объемную скорость кровотока (мл крови в секунду) и величину среднего динамического давления (мм рт. ст.). Тогда по известной гемодинамической формуле сопротивление будет равно R = СДД / объемная скорость. Для перевода единиц сопротивления в дин х с х см'⁵ используется поправочный коэффициент 1333 — фактор перевода миллиметров ртутного столба в дин х см"². Реально, необходимо знать величину минутного объема крови (МОК) и показатели арте­риального давления — систолическое и диастолическое давление. Тогда: ПСС = (ДД + 1/3 ПД) х 1330 х 60 : МОК, где МОК — минутный объем крови, мл; ДД — диастолическое давление, ПД — пульсовое давление, 1333 — переводной коэффициент, 60 — секунды, для расчета секундного объема кровотока.

Для практических целей часто применяют величину удельного периферического сопротив-ления (УПСС) — это отношение величины ПСС к поверхности тела. Величину выража­ют в условных единицах. В норме УПСС = 35—45 условных единиц.

ПЛЕТИЗМОГРАФИЯ

Это метод регистрации изменений объема органа или части тела, связанных с изменением его кровенаполнения. Он применяется для оценки сосудистого тонуса. Для получения плетизмограммы используют различного типа плетизмографы — водяной (системы Моссо), электроплетизмограф, фотоплетизмограф. Механическая плетизмография состоит в ом, что конечность, например, рука помещается в сосуд, заполненный водой. Изменения объема, возникающие в руке при кровенаполнении, передаются на сосуд, в нем меняется обьем воды, что отражается регистрирующим прибором.

Однако в настоящее время наиболее распространен способ, основанный на изменении сопротивления электрическому току, которое возникает при наполнении ткани кровью. Этот метод получил название реографии или реоплетизмографии, в основе которого лежит применение электроплетизмографа, или, как его теперь называют, — реографа (реоплетизмографа). Рассмотрим принцип этого метода более подробно.

РЕОГРАФИЯ

В настоящее время в литературе можно встретить различное употребление терминов «реография», «реоплетизмография». В принципе, это означает один и тот же метод. Аналогично, приборы, используемые для этой цели — реографы, реоплетизмографы, — это различные модификации прибора, предназначенного для регистрации изменения сопротивления электрическому току.

Реография — это бескровный метод исследования общего и органного кровообращения, основанный на регистрации колебаний сопротивления ткани организма переменной высокой частоты (40—500 кГц) и малой силы (не более 10 мА). С помощью специального генератора в реографе создаются безвредные для организма токи, которые подаются через токовые электроды. Одновременно на теле располагаются и потенциальные, или метрические электроды, которые регистрируют проходящий ток. Чем выше сопротивление участка тела, на котором расположены электроды, тем меньше будет волна. При наполнении данного участка кровью его сопротивление снижается, и это вызывает повышение проводимости, т. е. рост регистрируемого тока. Напомним, что полное сопро­тивление (импеданс) зависит от омического и емкостного сопротивлений. Емкостное сопротивление зависит от поляризации клетки. При высокой частоте тока (40—1000 кГц) величина емкостного сопротивления приближается к нулю, поэтому общее сопротивление ткани (импеданс) в основном зависит от омического сопротивления и от кровенаполнения в том числе.

По своей форме реограмма напоминает сфигмограмму — анакрота, катакрота, инцизура, дикротический подъем. Это вполне объяснимо, так как реограмма отражает кровена-

241

полнение данной области. При анализе реограммы рассчитывают амплитудные характеристики систолической волны, которая отражает величину кровенаполнения, амплитуду диастолической волны (дикротической волны), уровень инцизуры (что характеризует величину периферического сопротивления), а также раз- личные временные интервалы, которые отражают в целом тонус и эластичность сосудов.

В зависимости от расположение электродов различают:

— центральную реографию (прекардиальная реография, реография аорты, легочной артерии);

— органную реографию (реоэнцефалография, реогепатография, реовазография, реореногра-фия).

Так, для проведения реографии аорты активные электроды (3х4 см) и пассивные (6х10 см) фиксируют на грудине на уровне 2-го межреберья и на спине в области IV—VI груд­ных позвонков. Для реографии ле­гочной артерии активные электроды (3х4 см) располагают на уровне 2-го межреберья по правой среднеключичной линии, а пассивные электро­ды (6х1Осм) — в области нижнего угла правой лопатки. Эти виды рео­графии позволяют оценить кровена­полнение в левом и правом сердце, в малом круге кровообращения. Для реографии печени активный элект­род (3х4 см) располагается по пра­вой среднеключичной линии на уровне реберной дуги, а пассивный

(6х10 см) — на уровне нижней границы правого легкого между позвоночником и задней аксилярной линией. При реовазографии (регистрации кровенаполнения конечностей) ис­пользуют прямоугольные или циркулярные электроды, располагаемые на областях, ко­торые подвергаются исследованию.

Реография матки проводится различными способами, например, наружная, шеечная и прямая реография. При наружной реографии матки оба электрода размещаются на живо­те в месте проекции крупных артерий: индифферентный электрод располагают в области крестца, активный электрод — под лоном или на уровне пупка на расстоянии 6 см справа или слева от пупка. При этом площадь пассивных электродов — 50—60 см², активных — 6—8см². При шеечной реографии активный электрод располагается на шейке матки, а пас­сивный — на лобке, над лоном или на крестце. Прямая реография проводится во время операции кесарева сечения — оба электрода при этом накладываются на матку.

242 .

Для определения систолического (а, следовательно, и минутного объемов сердца) используется так называемая интегральная тетраполярная реография. Для этого два токовых электрода располагают следующим образом: первый ленточный электрод — на голове, второй — на 2 см ниже прикрепления мечевидного отростка к грудине. Потенциометрические электроды располагаются на 2 см от соответствующих токовых электродов, один — на голове (или на шее), второй — на грудной клетке. Регистрируют реограмму и дифференцированную реограмму, т. е. первую производную объемной реограммы. В дальнейшем проводят расчет, позволяющий с большей степенью точности определить величину систолического объема (СО). В частности, одна из формул, предложенных для этой цели, выглядит

СО = (р х L² L/Z²) х Адифф. х Тизгн., где

р — удельное сопротивление крови, равное 135 Ом х см;

L — расстояние между потенциометрическими электродами, см;

Z — базовое сопротивление между электродами, Ом;

Адифф — амплитуда дифференциальной реограммы, Ом/с;

Тизгн. — время изгнания крови, с. Оно определяется по дифференциальной реограмме (от ее начала до вершины отрицательного зубца).

В целом, реография нашла широкое применение во многих областях клинической медицины — в хирургии (для диагностики проходимости сосудов), в терапии (для определения СО, МОК и других показателей), в акушерстве для оценки маточно-плацентарного кровотока при беременности и т.д.

243

Глава 17 регуляция кровообращения общие замечания

Регуляция кровообращения — это поддержание заданного (оптимального для текущего момента времени) уровня системного артериального давления, уровня напряжения в крови и тканях кислорода, углекислого газа, концентрации водородных ионов. Объектом регулирования в системе кровообращения являются сердце, гладкие мышцы сосудов, а также почки, костный мозг как продуцент форменных элементов крови и другие органы и системы (например, печень как место продукции белка, селезенка — как депо крови). В целом, что бы обеспечить оптимальный уровень артериального давления, газового состава, необходим оптимальный уровень минутного объема кровотока (МОК) и соответствующий венозный возврат. Его можно добиться за счет изменения силы и частоты сердечных сокращений, за счет изменения тонуса гладких мышц артерий, артериол, прекапиллярных сфинктеров, посткапиллярных сфинктеров, венул, вен, за счет изменения процессов фильтрации в микроциркуляторном русле (вследствие изменения концентрации белка в крови, проницаемое капилляров для жидкости), за счет изменения объема фильтрации и реабсорбции в почках (уровня диуреза), за счет изменения соотношения форменных элементов крови и плазмы (гематокрит). Основные механизмы регуляции, отработанные в процессе эволюции, связаны с изменением деятельности сердца, гладких мышц сосудов и деятельности почек.

С точки зрения механизмов, принимающих участие в процессах регуляции кровообращения, можно говорить о местном, гуморальном и рефлекторном механизмах. Местные механизмы, как правило, предназначены для защиты интересов данного региона (в интересах региона), а гуморальные и рефлекторные — одновременно служат и для удовлетворения интересов всего организма в целом. В то же время такая «лаконичная» классификация не всегда удовлетворяет исследователей, поэтому в настоящее время предложены различные варианты классификаций механизмов, участвующих в процессах регуляции кровообращения.

Так, для механизмов, регулирующих деятельность сердца, предлагается следующая клас- сификация: внутрисердечные регуляторные механизмы и внутриклеточные, механизмы гетеро-метрической саморегуляции (закон сердца, или закон Франка-Старлинга), гомеометрические механизмы саморегуляции (феномен Анрепа, явление Боудича); внутрисердечные периферические рефлексы; 2-я группа механизмов — внесердечные, или экстракардиальные — гуморальные и рефлекторные механизмы.

Механизмы, принимающие участие в собственно регуляции сосудистого тонуса, клас-сифицируют также с учетом имеющихся фактов. Например, различают механизмы, регулирующие региональный кровоток, и механизмы, регулирующие системное кровообращение, поддерживающие артериальное давление в крупных сосудах на заданном уровне. В свою очередь, системные механизмы можно подразделить, или классифицировать, на механизмы кратковременного действия (барорецепторный механизм, хеморецепторный механизм, рефлекс на ишемизацию ЦНС), механизмы промежуточного действия (изменение транскапиллярного обмена, релаксация напряжения стенки сосуда, ренин-ангиотензиновый механизм) и механизмы длительного действия (почечный регуляторный механизм, вазопрессиновый механизм, альдостероновый механизм). По другой классификации, нервная регуляция системного кровообращения осуществляется за счет собственных рефлексов (рефлексы, возникающие с рецепторов сердца или сосудов) и сопряженных рефлексов, возникаю-

244 ,

ших с других участков тела, например, кожные ноцицептивные прессорные рефлексы, кож­ные термохолодовые прессорные рефлексы, кожные термотепловые дилататорные рефлек­сы и т. п.

В регуляции регионального кровотока можно выделить местные механизмы (миогеновые, метаболические), нервные и гуморальные.

Таким образом, в настоящее время в литературе существуют разные классификации, раскрывающие общий принцип — для адекватного снабжения тканей и органов кровью су­ществуют различные механизмы, позволяющие в самых разнообразных ситуациях сохра­нить необходимый уровень кровотока в данном регионе и, в целом, в организме.

РЕГУЛЯЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА

При изложении этого вопроса за основу возьмем классификацию, предложенную Г. И. Косицким о существовании внутрисердечных и экстракардиальных механизмов.

1. Внутриклеточные механизмы: если сердечная мышца постоянно испытывает необхо­димость в повышенной активности, происходит гипертрофия миокарда. Это результат про­явления внутриклеточных механизмов, реагирующих на нагрузку синтезом дополнитель­ных сократительных белков. Механизм этот осуществляется внутри сердца и для его реа­лизации не требуется влияния ЦНС, хотя коррекция этого механизма возможна.