При асфиксии за счет резкого накопления СО2 повышается активность центра слюноотделения, что сопровождается обильным отделением слюны.
У человека бывают различные отклонения от нормы: гипосалия, или сиалопения — уменьшение выделения слюны (это наблюдается, например, при лихорадке), или противоположное явление — сиалорея, или птиализм (наблюдается при отравлении, например, солями ртути, мышьяка и является способом очищения организма от данных веществ).
СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ЖЕЛУДКА
На слизистой желудка на 1 мм2 находится примерно 100 желудочных ямок, в каждую из которых открываются от 3 до 7 просветов желудочных желез. Железы желудка по своему составу и характеру секрета неодинаковы, фундальные железы представлены главными, обкладочными и добавочными клетками, которые продуцируют соответственно непсиногены, HCI, слизь. Клетки кардиальной части желудка, расположенные вокруг пищевода, в основном представлены добавочными клетками, продуцирующими слизь. В пилорической части желудка, в основном, имеются главные клетки. Таким образом, ведущее значение в продукции желудочного сока имеют железы фундального отдела желудка. За сутки выделяется 2—2,5 литра. Натощак секрстируется незначительное количество (вариант запального сока). В момент начала приема пищи и после того, как пища попала в желудок, секреция желудочного сока постепенно возрастает и держится на сравнительно высоком уровне 4—6 часов от момента приема пищи. Наибольшее количество желудочного сока выделяется на белковую пищу, меньше — на углеводную и еще меньше — на жирную. Следовательно, характер выделения желудочного сока и его объем зависят от вида и объема пищи.
В норме желудочный сок богат ионами водорода, поэтому его рН = 1,5—1,8. Это обусловлено содержанием в соке соляной кислоты. До сих пор не дано четкого объяснения механизма секреции HCI. Одна из известных гипотез (карбоангидразная) утверждает, что в обкладочных (париетальных) клетках желудка содержится карбоангидраза, которая вызывает образование в больших количествах из СО2 и Н2О угольной кислоты Н2СО3, которая диссоциирует на Н+ и НСО3; ионы водорода идут на образование HCL. В целом, обкладочные клетки при максимальном возбуждении способны за 1 час продуцировать 23 ммоль HCL Образование HCL — это аэробный процесс, поэтому при гипоксии, в том числе вызванной недостатком гастрального кровообращения, секреция HCI уменьшается.
Помимо HCI, желудочный сок содержит воду (995 г/л), хлориды (5—6 г/л), сульфаты, фосфаты, бикарбонаты, ионы натрия, калия, кальция. Главным компонентом являются ферменты — пепсины (около 8 видов), гидролизуюшие белки до крупных полипептидов, липаза (она здесь неактивна) и, конечно, муцин, благодаря которому организуется слизистый барьер — важнейший механизм, предотвращающий разрушение слизистой желудка под влиянием HCL и пепсинов.
Основное назначение желудочного сока — это обезвреживание пищи за счет разрушения микроорганизмов с помощью HCI, подготовка белков к гидролизу путем денатурации под влиянием HCL, первичный гидролиз белков с помощью пепсинов, которые активируются HCL (возникают из пепсиногенов). Осуществление депонирующей функции желудка невозможно при отсутствии HCL.
РЕГУЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ
Центр регуляции желудочной секреции — это совокупность нейронов, локализованных в коре больших полушарий, гипоталамусе и в продолговатом мозге, где они представлены нейронами вагуса. Симпатические нейроны расположены в торакальном отделе спинного мозга. Через нейроны вагуса осуществляются основные воздействия на железы желудка — повышение секреции желудочного сока. Симпатические влияния имеют противоположный эффект — тормозной.
341
Постганглионарные волокна вагуса имеют прямой контакт с клетками желудочных желез, поэтому под влиянием реакции ацетилхолин + М-холинорецепторы повышается активность всех трех типов клеток: главных, обкладочных (париетальных) и добавочных. Второй механизм действия вагуса — опосредованный, через метасимпатическую нервную систему, третий механизм — тоже опосредованный, но через гуморальное звено: волокна вагуса иннервируют G-клетки пилорической части желудка, которые продуцируют гастрин — один из самых мощных активаторов работы главных клеток желез желудка. Под влиянием вагуса продукция гастрина возрастает.
Из гуморальных факторов, повышающих активность желез желудка, следует отметить гастрин и гистамин.
Гастрин продуцируется G-клетками пилорической части желудка. Через кровь гастрин достигает главных и добавочных клеток и повышает их активность. Когда концентраций HCL достигает высоких значений (рН=1), активность гастринпродуцирующих клеток снижается по механизму отрицательной обратной связи.
Продукция гастрина повышается под влиянием вагуса, а также при действии на G-клетки бомбезина, экстрактивных веществ, продуктов переваривания белков. Т. е. стимуляцию осуществляют те продукты, которым необходим желудочный сок. В настоящее время в кли-нической практике используется синтетический аналог гастрина — пентагастрин.
Гистамин продуцируется клетками типа ЕСЛ желудка. Его продукция повышается под влиянием вагуса. Гистамин за счет взаимодействия с Н2-гистаминовыми рецепторами повышает продукцию HCI обкладочными (париетальными) клетками. При блокаде Н2 рецепторов секреция HCl уменьшается, что указывает на важную роль гистамина в этом процессе.
Торможение секреции желудочного сока и, особенно, секреции HCl осуществляется симпатическими волокнами, а также гормонами, продуцируемыми в кишечнике (секретин, холецистокинин-панкреозимин, глюкагон, ГИП, ВИП, нейротензин, бульбогастрон, серотонин).
Для желудочной секреции типичны описанные И. П. Павловым три фазы секреции: 1) мозговая фаза, или сложнорефлекторная, реализуемая за счет комплексов условных и безусловных рефлексов, в ее осуществлении участвуют вагус, гастрин, гистамин; она возникает еще до поступления пищи в желудок и готовит желудок к восприятию пищи (запальный, или аппетитный, желудочный сок по И.П. Павлову); 2) желудочная фаза возникает при нахождении пищи в желудке; она реализуется за счет вагуса, метасимпатической нервной системы и гуморальных факторов: гастрина, гистамина, экстрактивных веществ; 3) кишечная — если пища поступает в кишечник недостаточно «готовой» для последующих этапов гидролиза, то в кишечнике возникают сигналы, которые повышают секрецию желудочного сока, а если пища, наоборот, «чрезмерно» готова или содержит избыток HCI, то возникают сигналы, которые тормозят желудочную секрецию; торможение осуществляется за счет выделения перечисленных выше гормонов (секретин, ХЦК-ПЗ, ВИП и т.п.), а стимуляция — за счет рефлексов (местных и центральных), возникающих с рецепторов кишечника и реализующихся через вагус, метасимнатическую систему, гастрин и гистамин.
Влияние вагуса в целом настолько выражено, что в ряде случаев у больных при чрезмерной выработке HCI производят ваготомию — пересечение основной массы волокон вагуса, идущих к желудку. Во многих случаях это дает позитивный результат.
Фактор Касла. В пище содержится витамин В,;, необходимый для эритропоэза. Его называют внешним фактором Касла. Всасывание этого витамина может происходить лишь при условии, что в желудке будет вырабатываться, так называемый, внутренний фактор Касла. Антианемичный внутренний фактор Касла представляет собой гастромукопротеид, в состав которого входит пептид, отщепляющийся от пепсиногена при его превращении в пепсин, и мукоид (секрет добавочных клеток желез желудка). Благодаря этому мукоиду белок защищен от действия пепсинов. Когда секреторная функция желудка снижена (продукция пепсиногенов и мукоида), то продукция фактора Касла тоже снижается, и в резуль-
342
тате витамин В12 не усваивается, не всасывается в тонком кишечнике и не депонируется в печени. Развивается анемия.
Желудок и рН крови. Так как желудок является местом продукции соляной кислоты, то он участвует в поддержании рН крови. Вероятно, когда в крови имеется избыток водородных ионов (ацидоз), то обкладочные клетки желудка могут продуцировать HCI в больших, чем обычно, количествах и тем самым уменьшать явление ацидоза. Вопрос об участии желудка в регуляции рН крови исследован недостаточно.
Желудок и гормоны. Кроме секреции компонентов желудочного сока, секреторные клетки желудка — клетки системы АПУД — секретируют гормоны: гастрин, гистамин, серотонин, катехоламины, соматостатин, ВИП, бомбезин.
СОК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
За сутки вырабатывается 1,5—2,5 литра сока. С момента начала пищеварения и в течение 4—6 часов происходит интенсивное выделение этого сока, в дальнейшем (если нет следующего приема) интенсивность секреции снижается. Количество сока и его состав зависят от вида пищи. Имеется четкая зависимость — меняется рацион, меняется состав сока.
Сок имеет щелочную среду: рН = 7,5—8,8. Это обеспечивается огромным количеством бикарбонатов — их концентрация в соке достигает 150 ммоль/л (сравним в плазме крови — 24 ммоль/л). Панкреатический сок секретируется, главным образом, ацинозными панкреацитами. Помимо бикарбонатов сок имеет набор всех гидролаз: амилаза, мальтаза, инвертаза, липаза, протеазы (трипсиноген, химотрипсиноген), проэластаза, аминопептидаза, карбоксипептидазы А и В, дипептидазы, нуклеазы, фосфолипаза А, эстераза.
Протеазы (трипсиноген, химотрипсиноген, проэластаза, прокарбоксипептидаза и т. п.) вырабатываются в неактивном виде. Попав в 12-перстную кишку, трипсиноген превращается под влиянием энтерокиназы в трипсин, и этот активированный фермент, помимо того, что он гидролизует белки, вызывает активацию остальных протеаз панкреатического сока. Сок панкреатической железы выделяется в 12-перстную кишку через единый с общим желчным протоком сфинктер. В ряде случаев возможно попадание в панкреатическую железу сока из 12-перстной кишки, либо желчи или смеси их. В этом случае возможно внутрипанкреатическое активирование трипсиногена и остальных протеаз, что в конечном итоге вызывает развитие острого панкреатита.
Регуляция выделения осуществляется за счет нервных и гуморальных влияний. Фазы:
мозговая, желудочная и кишечная. Центры панкреатического сокоотделения расположены в тех же участках мозга, что и центры регуляции желудочного сокоотделения. Все влияния ЦНС осуществляются через вагус (он повышает секреторную активность) и симпатические волокна (торможение). Местно (в ЖКТ) вырабатываются стимуляторы панкреатического сокоотделения: секретин (усиливает в основном продукцию бикарбонатов), холецистокинин-панкреозимин (повышает продукцию ферментов), гастрин, серотонин, химоденин (повышает продукцию химотрипсиногена), желчные кислоты. Часть гормонов оказывает двоичной эффект: вначале возбуждают, а потом — угнетают секрецию (глюкагон, соматостатин, кальцитонин, ГИП, ПП, ВИП).
Назначение панкреатического сока — нейтрализация кислого содержимого в 12-перстной кишке (чем выше кислотность вышедшего из желудка химуса, тем выше продукция панкреатического сока и выше содержание в нем бикарбонатов) и гидролиз углеводов, жиров, белков, нуклеиновых кислот за счет полостного пищеварения.
Клетки панкреатической железы способны секретировать гормоны: инсулин (бета-клетки, или В-клетки), глюкагон (альфа-клетки, или А-клетки), соматостатин (дельта-клетки, или Д-клетки), панкреатический полипептид — ПП (РР-клетки). Здесь же, в панкреатической железе, секретируются серотонин, ВИП, гастрин, энкефалин, калликреин, а в клетках выводных протоков поджелудочной железы — липоксин (влияющий на жировой обмен) и ваготонин (его продукция повышает тонус вагуса).
343
Кишечный сок
За сутки продуцируется около 2,5 л кишечного сока, принимающего участие в полостном гидролизе белков, углеводов, жиров. В 12-перстной кишке продукция осуществляется за счет бруннеровых желез, расположенных в криптах, а в дистальной части этой кишки и на протяжении тощей и частично подвздошной — за счет либеркюновых желез, рН сока = 7,2—8,6. В нем присутствуют свыше 20 различных видов ферментов, в том числе протеазы (карбоксипептидазы, аминопептидазы, дипептидазы), амилаза, мальтаза, инвертаза, липаза.
В регуляции кишечного сокоотделения влияние ЦНС, вагуса, симпатических волокон выражено слабо. Ведущее место принадлежит местным механизмам, в том числе местным рефлекторным дугам и гормонам. За счет рецепции содержимого кишечника, в том числе за счет определения продуктов гидролиза, рН, температуры, возникают местные рефлексы (на базе метасимпатической нервной системы) и активизируется продукция гормонов, что в конечном итоге, и усиливает продукцию сока. Роль стимуляторов сокоотделения играют продукты переваривания белков и жиров, соляная кислота, панкреатический сок, ГИП, ВИП, мотилин; торможение оказывает соматостатин. Говорить о фазах секреции (мозговой, желудочной, кишечной) в отношении продукции кишечного сока нецелесообразно.
Как и в желудке, в панкреатической железе, в железах тонкого кишечника осуществляется процесс экскреции метаболитов: мочевины, мочевой кислоты, креатинина, ядов и многих лекарственных препаратов. Особенно интенсивно этот процесс происходит при нарушении функции почек.
— стимулирует мотор-ную деятельность тонко-го кишечника;
ПЕЧЕНЬ
Функции желчи: — эмульгирует
жиры в 12-перстной кишке, растворяет
продукты гидролиза жиров; — способствует
всасыванию и ресинтезу три-глицеридов
(участвует в образовании мицелл и
хиломи-кронов);
— повышает
активность ферментов панкреати-ческого
сока, особенно липазы;
— усиливает
гидролиз и всасывание белков и
углеводов;
—— стимулирует
желче-образование (холерез);
— стимулирует
желче-выделение (холекинез);
— стимулирует
пролиферацию и слушивание энтероцитов;
— инактивирует
пепсин в 12-перстной кишке;
— оказывает
бактери-цидное действие.
344
Рис. 95. Кровоснабжение печени.
А — характерное слияние крови системы печеночной артерии и воротной вены в венозные синусы, в стенках — купферовские клетки.
Б — общее кровоснабжение печени.
Образование и состав желчи
За сутки секретируется 500—1500мл желчи. Ее образование происходит в гепатоцитах: пе- ченочные клетки контактируют с кровью: из этой крови активно и (или) пассивно выходит ряд веществ — вода, глюкоза, креатинин, электролиты, витамины, гормоны, желчные кислоты. Все они попадают в гепатоцит. Одновременно в гепатоците происходит образование желчных кислот, желчных пигментов. Все эти вещества выделяются гепатоцитами в желчные капилляры, которые собираются в желчные протоки. Когда желчь идет по этим капиллярам, в них происходит реабсорбция — удаление из желчи необходимых организму продуктов — примерно такой же процесс, как в почках. В результате, в желчи остаются вещества, необходимые для пищеварения или которые требуется вывести из организма. Ведущая роль в образовании желчи принадлежит механизмам активной секреции. Желчь идет по печеночным протокам, которые впадают в общий желчный проток. В этот же проток впадает пузырный проток, который несет желчь из желчного пузыря. Вне пищеварения желчь скапливается в желчном пузыре, а при пищеварении она вначале вся идет из желчного пузыря в 12-перстную кишку, а затем — непосредственно из печеночного протока попадает в 12-перстную кишку, не заходя в пузырь. В пузыре обычно происходит концентрация желчи. Образование желчи, т. е. холерез идет непрерывно, независимо от фазы питания, а выделение (холекинез) — периодически.
345
Таблица 17. Состав желчи
Компоненты желчи
|
Печеночная желчь
|
Пузырная желчь
|
вода, г/л
|
974
|
867
|
соли желчных кислот, г/л
|
10,3
|
91,4
|
жирные кислоты, г/л
|
1.4
|
3,2
|
пигменты желчные, г/л
|
5,3
|
9,8
|
холестерин, г/л
|
0,6
|
2,6
|
натрий, ммоль
|
145
|
130
|
калий, ммоль
|
5
|
9
|
кальций, ммоль
|
2,5
|
6
|
хлор, ммоль
|
100
|
75
|
НСОз, ммоль
|
28
|
10
|
рН
|
7,3-8,0
|
|
Все особенности желчи как секрета определяют 3 ингредиента:
1) желчные кислоты,
2) желчные пигменты,
3) холестерин.
Желчные кислоты. В печени из холестерина образуются денодезоксихолевая и холевая кислоты. Их называют первичными желчными кислотами. После выведения желчи в кишечник этих кислот под влиянием микроорганизмов образуются более 20 различных вторичных желчных кислот. В основном, эти вторичные кислоты уходят с калом. Но две вторичные кислоты дезоксихолевая и, в меньше степени, литохолевая всасывются в кишечнике, через воротную вену попадают в печень, вновь становятся полноправными компонентами желчи. Такой путь желчных кислот получил название энтерогепатического круга. За сутки этот круг совершается 5—10 раз. В целом основная часть желчных кислот выделяемых в кишечник, всасывается в виде вторичных желчных кислот, и лишь 5— 10% (около 0,5 г за сутки) выделяется калом. Для компенсации это убыли в печени ежесуточно синтезируются 0,5 г первичных желчных кислот. Таким образом,
346
в желчи преобладают вторичные желчные кислоты — дезоксихолевая и литохолевая. Значительно меньше в ней холевой и хенодезоксихолевой кислоты.
В желчи все желчные кислоты и их соли находятся в связи с гликоколом или таурином (80% гликохолевых и 20% таурохолевых соединений).
Желчные пигменты. Когда эритроциты разрушаются в печени, селезенке и костном мозге с участием макрофагов, то гемоглобин метаболизируется, и его гем освобождается. Повторно он не используется, а распадается на железо и желчные пигменты. Железо идет вновь на синтез гема, а желчные пигменты выводятся из организма через желчь. Вначале при распаде гема образуется биливердин — пигмент зеленого цвета. Здесь же, в месте его образования под влиянием фермента биливердинредуктазы биливердин превращается в билирубин — пигмент красно-коричневого цвета. Так как основная часть билирубина образуется в селезенке и костном мозге, то эта часть билирубина транспортируется к печени с кровью. Билирубин нерастворим в воде, поэтому транспортируется он в соединении с альбумином (в связи с чем, когда определяют концентрацию билирубина в крови, то альбумин осаждают спиртом, и тем самым высвобождают билирубин — непрямой билирубин). В печени происходит конъюгация билирубина с глюкуроновой кислотой, образуются глюкуро-ниды билирубина — водорастворимые соединения, которые легко выводятся из печени с желчью. Связанный билирубин теряет токсические свойства, присущие водонерастворимо-му билирубину (непрямому билирубину). Связанный билирубин — это прямой билирубин, так как для его определения не требуется спирт.
В кишечнике от билирубинглюкуронидов под действием ферментов микроорганизмов отщепляется глюкуроновая кислота. Оставшийся билирубин превращается в две группы продуктов: 1) уробилиногены и 2) стеркобилиногены. Примерно 95% этих веществ выводится с калом. 5% уробилиногенов и стеркобилиногенов всасываются в кишечнике и попадают в кровь, из нее — частично в желчь, частично — в мочу. В кале и выпущенной моче эти пигменты превращаются в уробилины и стеркобилины, имеющие желтую окраску. В норме здоровый человек за сутки выделяет с калом около 200—300 мг желчных пигментов и около 1—2мг—с мочой.
У здорового человека концентрация билирубина в крови равна 0,1—1 мг/100 мл или 1,7—17 мкмоль/л. При этом 3/4 приходится на долю прямого (т. е. коныогированного) билирубина. Если в крови накапливаются желчные пигменты (свыше 2—3 мг/100 мл), то появляется желтая окраска кожи и склер. Это может происходить за счет интенсивного гемолиза эритроцитов — в этом случае печень не успевает связывать билирубин, и возрастает концентрация непрямого билирубина. При обтурационных желтухах, когда печень успевает связывать билирубин, но желчь не может выйти из желчных протоков, в крови накапливается прямой (конъюгированный) билирубин.
Итак, нарушение образования коньюгатов билирубина сопровождается повышением концентрации в крови непрямого билирубина, а нарушение оттока желчи (через протоки) или попадание желчи в кровь из поврежденных гепатоцитов сопровождается ростом в крови прямого билирубина.
Холестерин. До 80% холестерина, содержащегося в организме, синтезируется в гепатоцитах, 10% его образуется в клетках тонкого кишечника и около 5% — в клетках кожи. В среднем за сутки синтезируется около 1 г холестерина. Если с пищей поступило много холестерина (2—3 г), то синтез собственного холестерина почти полностью прекращается.
Ежесуточно с пищей поступает около 0,5 г холестерина. Сюда же, в кишечник, поступает с желчью около 1,5—2,0 г холестерина. Он необходим для образования мицелл и хиломикронов. В тонком кишечнике около 30% холестерина всасывается в кровь, а остальная часть холестерина выводится. Выведение холестерина и желчных кислот, которые из него синтезируются, — это основной путь, за счет которого организм может избавляться от избытка холестерина. Если холестерин в пище полностью отсутствует, то его синтез в тканях происходит с максимальной скоростью (около 1 г в сутки), и весь он выводится: около 50% — в виде холестерина и 50% — в виде желчных кислот.
347
Если нарушается баланс между поступлением холестерина в организм и его синтезом с одной стороны, и выведением холестерина, с другой стороны, то в крови и тканях возрастает (или, наоборот, снижается) концентрация холестерина. Наиболее опасным для организма является гиперхолестеринемия — при этом возрастает вероятность развития атеросклероза и желчнокаменной болезни.
При желчнокаменной болезни в желчном пузыре или протоках образуются камни в результате осаждения и кристаллизации компонентов желчи. В основном желчные камни образованы холестерином или билирубином (соответственно, имеются холестериновые или билирубиновые камни). Чаще возникают холестериновые камни.
Как же они образуются? Холестерин в желчи может находиться в трех фракциях:
1) Смешанные мицеллы. Такие мицеллы содержат холестерин, желчные кислоты и фос-фатидилхолин (мицеллярная фракция).
2) Внемицеллярный жидкостно-кристаллический холестерин в водном окружении желчи.
3) Твердокристаллический холестерин (осадок).
Жидкостно-кристаллический холестерин нестабилен, он стремится перейти в одну 4 фаз — либо мицеллярную, либо в твердокристаллическую (в осадок). Когда уменьшается синтез или экскреция желчных кислот или чрезмерно возрастает синтез холестерина (без| соответствующего повышения синтеза желчных кислот), то концентрация холестерина в желчи повышается, мицеллы не способны вместить в себя холестерин, поэтому повышается доля твердокристаллического холестерина и образуются холестериновые камни. Кроме того, осаждению холестерина способствует застой желчи, воспалительные заболевания желчного пузыря и протоков. Камни могут закупорить выводные протоки и вызвать развитие обтурационной желтухи, т. е. появление в крови желчи. Из методов лечения, кроме хирургического, в настоящее время используется введение (per os) хенодезоксихолевой кислоты (желчной кислоты, которая повышает растворимость холестерина).
Механизмы регуляции образования желчи. Желчь образуется непрерывно. Однако ин- тенсивность ее образования может меняться. Повышение образования желчи (холерез) вызывают такие факторы, как акт еды, особенно жирной пищи, повышение активности парасимпатической системы, желчные кислоты, секретин, гастрин, холецистокинин-панкреозимин, глюкагон, которые с током крови доносятся до печени,
ЖЕЛЧЕВЫВЕДЕНИЕ (ХОЛЕКИНЕЗ)
Желчь вне пищеварения накапливается в желчном пузыре. При этом сфинктеры общего печеночного и пузырного протоков открыты, а сфинктер общего желчного протока закрыт.
Выведение желчи в 12-перстную кишку создается за счет градиента давления, т. е. происходит в том случае, когда давление в общем желчном протоке превышает давление в 12-перстной кишке и при условии, что сфинктер общего желчного протока (Одди-Байдена) расслаблен. Давление создается за счет секреторного давления желчеобразования, сокращения гладких мышц желчных протоков и желчного пузыря. В покое (вне пищеварения) давление в общем желчном протоке низкое — не более 100 мм водного столба, а с момента приема пищи — на протяжении 3—6 часов непрерывного желчевыделения оно составляет 150—260 мм водного столба. Вначале идет пузырная желчь, потом — смешанная, а в последующем — только печеночная желчь, которая уже не успевает заходить в желчный пузырь.
Регуляция холекинеза осуществляется за счет нервных и гуморальных механизмов. Условно можно говорить о мозговой, желудочной и кишечной фазах. Стимулируют желчевыделение вагус, прием пищи, в том числе яичного желтка, молока, мяса, жиров; важную роль в этом играют рецепторы полости рта, желудка и 12-перстной кишки. Когда пища проходит по желудку и 12-перстной кишке, то она стимулирует выработку гастрина, секретина, бомбезина, а также (наиболее активен!) холецистокинина-панкреозимина. Все эти факторы повышают скорость выделения желчи в 12-перстную кишку. Часть гормонов оказывает тормозное влияние на этот процесс: глюкагон, кальцитонин, антихолецистокинин, ВИП, ПП. Симпатические воздействия тоже уменьшают выделение желчи.
348
Раствор сульфата магния, когда он попадает в 12-перстную кишку, например, за счет вливания через зонд, вызывает рефлекторно выведение желчи. Это используется в клинической практике для получения 3 порций желчи (пузырной, смешанной и печеночной), которые в дальнейшем подвергают лабораторному анализу.
НЕПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ
Печень выполняет множество важных для организма функций.
1. Продуцирует желчь, которая играет важную роль в пищеварении (см. выше), а также выполняет такие функции как: бактерицидная, стимуляция роста микрофлоры в толстом кишечнике, регуляция скорости обновления эпителиоцитов тонкой кишки, регуляция активности гепатоцитов, стимуляция моторной функции желудочно-кишечного тракта (желудочной эвакуации, моторики тонкого кишечника), изменение реактивности тонкого кишечника к ацетилхолину, серотонину, адреналину, регуляция синаптической передачи в мионевральном синапсе, стимуляции многих физиологических процессов организма (в больших концентрациях желчь вызывает угнетение многих жизненно важных функций). Из этого перечисления видно, что желчь, по сути, является физиологически активным веществом.
2. Печень продуцирует многие белки: 100% фибриногена, 96% альбумина, 85% глобулинов, факторы свертывающей и противосвертывающей системы.
3. В печени синтезируются глюкоза, гликоген, жиры, кетоновые тела.
4. В печени происходит связывание аммиака — токсического продукта — за счет образования мочевины и креатинина.
5. В печени инактивируются многие гормоны: стероиды, инсулин, глюкагон, биогенные амины — катехоламины, серотонин, гистамин.
6. В печени происходит обезвреживание токсических и лекарственных веществ за счет их окисления, восстановления, гидролиза и конъюгации с глюкуроновой и другими кислотами. Благодаря этому печень выполняет важнейшую функцию — барьерную.
7. Печень выполняет роль депо — крови, углеводов, белков, жиров, витаминов (типа А, Д3, Д4, К, С, РР), микроэлементов. '
8. Печень принимает активное участие в эритрокинетике, в частности в разрушении эритроцитов и деградации гема.
9. Печень участвует в иммунопоэзе и иммунологических реакциях.
Подробнее остановимся на процессах обезвреживания метаболитов и чужеродных соединений.
До 80% клеток печени — это гепатоциты. Они организованы в виде пластинок (два слоя гепатоцитов). Внутренние поверхности каждого слоя образуют желчный капилляр, а наружные их поверхности обращены к синусоидам. Синусоиды печени — это видоизмененные капилляры. По ним циркулирует смешанная кровь — артериально-венозная. Венозная кровь поступает в печень из воротной вены, артериальная — из печеночной артерии. Из синусоидов кровь собирается в ветви печеночной вены, которая впадает в нижнюю полую вену.
В минуту через печень протекает 1,2л крови, при этом 70% ее (820 мл) поступает через воротную вену, собирающую кровь от пищеварительного тракта.
Именно в гепатоцитах происходит обезвреживание как собственных метаболитов, так и чужеродных веществ, которые не идут на пластические или энергетические процессы организма (ксенобиотики).
Обезвреживание веществ обычно происходит в две фазы.
1) В первой фазе вещество подвергается окислению, восстановлению или гидролизу, в результате чего образуются группы -ОН, -СООН, -SH, -NH; и другие.
2) Во второй фазе к этим группам присоединяется какое-либо вещество — глюкуроновая кислота, серная кислота, глицин, глутамин, ацетильный остаток. Эти реакции называются реакциями конъюгации.
349
Ряд веществ обезвреживается за счет какой-то одной фазы, другие вещества вообще вы- водятся печенью без предварительного метаболизирования.
Главная роль в реакциях первой фазы обезвреживания принадлежит микросомальным гидроксилазам (монооксигеназам). Основным компонентом микросомальной системы выделения является цитохром Р45о- Он катализирует гидроксилирование и другие типы реакций.
Смысл всех реакций, участвующих в обезвреживании, состоит в том, что гидрофобное вещество, неспособное выводиться с мочой, в печени превращается в гидрофильное вещество (за счет указанных реакций) и в таком виде затем выводится через почки или желудочно-кишечный тракт. Химическая модификация токсических веществ также снижает их токсичность.
Инактивация гормонов. Пептидные гормоны гидролизуются в печени при участии проте-олитических ферментов. Адреналин и норадреналин дезаминируются моноаминооксидазой. Они также подвергаются катаболизму за счет метилирования и конъюгации с серной и глюкуроновой кислотой. Стероидные гормоны инактивируются с участием микросомальных гидроксилаз и выводятся в форме коньюгатов с глюкуроновой или серной кислотами.
Обезвреживание продуктов гниения белков и аминокислот в кишечнике. За счет деятель-ности микрофлоры из тирозина синтезируется крезол и фенол, из триптофана — скатол и индол. В кишечнике эти токсические соединения всасываются и через воротную вену попадают в печень, где происходит гидроксилирование и конъюгация с глюкуроновой и серной кислотами. Нетоксичные водорастворимые коныогаты выводятся с мочой.
ПРИНЦИПЫ МЕТОДОВ ИЗУЧЕНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
В эксперименте широко используются фистульные методы — Басова, Тири, Вейла, Гей-денгайна, Павлова, в том числе фистулы, связывающие внешнюю среду с изолированным желудком,
В клинической практике используются следующие методы.
Мастикациография, миоэлектромастикациография — регистрация электрической актив- ности жевательных мышц и механических изменении (движений нижней челюсти).
Гнотодинамометрия — определение максимального давления, которое могут развивать на разных зубах жевательные мышцы при сжимании челюстей.
Капсулы Лешли-Красногорского — капсулы, позволяющие раздельно собирать слюну околоушной или подчелюстной и подъязычной желез.
Реография слюнных желез — позволяет оценить интенсивность кровообращения.
Перечисленные методы используются при изучении ротового пищеварения.
Для оценки акта глотания используются: рентгеноскопия, рентгенография, баллонография (введение баллона в пищевод и регистрация давления в этом баллоне), регистрам давления в различных участках пищевода с помощью многоканального зонда.
Методы, позволяющие оценить сокоотделение в желудке, 12-перстной кишке.
Зондирование желудка, 12-перстной кишки и ее протоков, исследование интенсивного выделения желудочного сока при парентеральном введении химических стимуляторов же- лудочного сокоотделения — гистамина, пентагастрина, инсулина. Исследование желчевы- ведения при зондировании 12-перстной кишки на фоне введения сернокислой магнезии, сбор трех порций желчи — порции А (пузырной), порции В (смешанной) и порции С (печеночнй). Исследование желчевыделения на фоне стимуляции оливковым маслом, яичным желтком. Радиоиммунный способ определения в крови гормонов энтериновой системы: гастрина, секретина, панкреозимина и др. Определение с помощью зондов или радиозондов рН, давления, температуры в желудочно-кишечном тракте.
Существуют беззондовые методы оценки функции ЖКТ:
Метод Сали (или десмоидная проба), при котором с целью определения рН и активности пепсина больной должен проглотить небольшой резиновый мешочек с метиленовым синим,
350
завязанный кетгутовой нитью. При наличии в желудке достаточно кислой реакции и пепсина происходит переваривание кетгута, краситель изливается в полость желудка, всасывается в кровь и через некоторое время появляется в моче. Время появления окрашенной мочи является относительным показателем кислотности и ферментативной активности желудочного сока.
Ацидотест, гастротест — используются таблетки ионно-обменной смолы. При попадании их в желудок под влиянием HCI из таблетки вытесняется легковсасывающийся компонент, который потом определяется в крови и моче больного.
Определение в крови и моче ферментов ЖКТ. Известно, что в крови и моче содержатся в небольших количествах ферменты ЖКТ. Дискутируется вопрос о том, как и почему они здесь имеются. Но в целом, на основании определения плазмопепсиногена в крови или уропепсииногена, пепсиногенов или других ферментов в моче делается вывод о продукции пепсиногенов (и других ферментов) в ЖКТ.
МЕТОДЫ ОЦЕНКИ МОТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖКТ
1. Различного рода баллонные методики, при которых баллон вводится в соответствующий отдел ЖКТ и регистрируется сократительная деятельность данного отдела.
2. Электрогастрография — регистрация электрической активности гладких мышц желудка (или кишечника) с помощью наружного отведения электрической активности с поверхности кожи. Метод нашел широкое применение в клинике.
3. Эндоскопия — наиболее широко применяемый метод в гастроэнтерологии, особенно при выявления морфологических изменений слизистой желудка, 12-перстной кишки, толстого кишечника.