патфиз учебник новый
.pdf681
Глава 3. ПСИХОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА В УСЛОВИЯХ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ И ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ (ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ) СИТУАЦИЙ
Психогенное воздействие экстремальных условий представляет собой сочетание прямой, непосредственной угрозы жизни человека и опосредованной, связанной с ожиданием ее реализации. Психотравма в условиях боевых действий и чрезвычайных ситуаций носит массивный, катастрофический, сверхактуальный для личности характер и, представляя собой своеобразный психологический феномен, затрагивает различные уровни реагирования, что, с учетом индивидуальных проявлений психологической защиты, обуславливает определенную структуру психогенных расстройств. Психотравмирующие обстоятельства при экстремальных ситуациях, “шоковые” по определению Е.К. Краснушкина (1948) отличаются от психотравм обыденной жизни тем, что обнаруживаются, как правило, внезапно, одномоментно, носят комплексный, множественный характер и, соответственно периодам развития чрезвычайной ситуации, являются динамичными по содержанию и изменчивыми по степени индивидуальной значимости.
Влияние психотравмы на перенесших чрезвычайную ситуацию в зависимости от ее характеристики, личностно-типологических качеств пострадавших, организованности и согласованности деятельности в экстремальных условиях и ряда других факторов неоднозначно. В реальности имеет место широкий спектр проявлений от преобладающих многочисленных психологических форм реагирования и расстройств невротического уровня до ограниченного круга психотических форм. Особое место в этом спектре занимают панические проявления в остром периоде боевых действий и катастроф и коморбидная (сочетанная) патология в периоде отдаленных последствий.
Психологические формы реагирования в условиях боевых действий и катастроф
Эмоциональный стресс, психологические “реакции горя”
Понимая под “стрессом” неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование, Г.Селье (1946) предположил, что каждый стрессор вызывает в организме реакцию определенного типа, которая имеет целью повышение сопротивляемости организма и достигается различными путями. Описанный им общий адаптационный синдром, имеющий стадии тревоги (с фазами шока и противодействия шоку), резистентности и истощения, характеризуется такими важными особенностями, как независимость от стимула, неспецифичность ответных физиологических реакций и возможность появ-
682
ления болезненных расстройств при длительных перегрузках.
Выделяются различные аспекты влияния стресса на личность (волнение, агрессия, апатия, депрессия, скука, усталость, разочарование, чувство вины и стыда, раздражительность и плохой характер, угрюмость, низкая самооценка, напряжение, нервозность и чувство одиночества); на поведение (высокий процент травматизма, склонность к употреблению наркотиков и алкоголя, изменение аппетита, возбудимость и импульсивность и др.); на здоровье (психосоматические заболевания, неврозы и психозы, нарушение сна, сексуальные расстройства); на работоспособность а также на различные когнитивные и физиологические эффекты.
Развитие стрессовой реакции во многом обусловлено природой стрессора; участие в боевых действиях, пребывание в зонах чрезвычайных ситуаций, рассматриваются, в частности, как разновидность экстремальных стрессоров, относящихся к группе “стрессоров активной деятельности”.Физические и психологические стрессоры боевой обстановки являются стрессорами отличного порядка от тех, которые действуют в мирное время.
Выделение физического, эмоционального и смешанного вариантов стресса основано на верификации эмоционального настроя личности по отношению к стрессору, на характеристике “качества стрессора”, т.е. определенного фактора, выводящего организм из рамок присущих ему физиологических констант. Известно, что один и тот же стрессорный стимул либо вызывает, либо не вызывает развитие стрессорной реакции в зависимости от ориентации человека по отношению к этому психологическому стимулу. Именно внутренние психологические условия и процессы являются определяющими для характера ответного реагирования организма. Типы и формы этих реакций имеют личностно-индивидуальные черты и зависят от субъективного отношения человека к стрессогенному стимулу.
Психологический (эмоциональный) стресс представляет собой реакцию субъекта на угрозу экстремального воздействия, которая воспринимается и оценивается с помощью механизмов психического отражения. В качестве “угрожающего” может восприниматься не только реальная чрезвычайная ситуация, но и те представления о ней, которые формируются в воображении человека, а также различные символы этой ситуации. Психологический стресс в отличие от физиологической стрессовой реакции на вредность опосредуется субъективной оценкой угрозы и защитными процессами.
Эмоциональный (психологический) стресс вызывается в силу двух, обычно сочетающихся обстоятельств: неспособности индивидуума в должной мере структурировать ситуацию в соответствии со сложившимися представлениями о самом себе и окружении (при этом недостаточная структурированность ситуации является одной из основных причин возникновения ощущения угрозы) и неэффективности приспособительных реакций. Недостаточная
683
структурированность ситуации связана с ограничением возможности использования прошлого опыта, основанного на ранее имевшейся структуре взаимодействия, что вызывает ощущение напряженности и угрозы. Уменьшение эффективности приспособительных реакций обуславливается неадекватностью при изменении взаимодействия между индивидуумом и средой закрепленных поведенческих стереотипов и нарушением структуры сложившихся потребностей.
В качестве облигатного механизма эмоционального стресса выделяют комплекс тревожных переживаний:
единое, несмотря на различие феноменологических выражений, явление, включающее в себя ощущение внутренней напряженности;
гиперэстезические реакции, собственно тревогу, страх, ощущение неотвратимости надвигающейся катастрофы;
тревожно-боязливое возбуждение.
Возникая при любом нарушении сбалансированности в системе человексреда, тревога активирует адаптационные механизмы и, а при значительной интенсивности, лежит в основе адаптационных нарушений. Вероятность нарушения интеграции поведения, а, соответственно, и риск возникновения адаптационных расстройств, зависят от отношения фрустрационной напряженности к интеграции поведения, которое может быть обозначено как соотнесенная фрустрационная напряженность.
Психологические и психофизиологические исследования стресса при экстремальных факторах разного рода позволили выделить ряд форм адаптационной активности, характеризующихся принадлежностью к определенному виду жизнедеятельности человека, которые можно рассматривать как субсиндромы стреса. Принято выделять эмоционально-поведенческий, вегетативный, когнитивный и социально-психологический субсиндромы. В условиях длительного воздействия на человека предельно переносимых стрессфакторов эти субсиндромы, следуя в определенном порядке, становятся фазами стресса, и их последовательный переход свидетельствует о мобилизации иерархичеки более высокого уровня адаптации.
Эмоциональный стресс тесно соотносится с ситуацией интрапсихических конфликтов, для которых характерны несовместимость и столкновения противоречивых отношений личности, затрудняющие построение целостного интегрированного поведения и способствующие повышению фрустрационной напряженности, что ведет к увеличению риска нарушения психической адаптации. В новых условиях ситуация может включать элементы, которые в свете предшествующего опыта оцениваются как несовместимые. Диссонанс между прогнозируемыми и реальными результатами поведения и деятельности является дополнительной причиной интрапсихических конфликтов и ис-
684
точником эмоционального стресса. Дестабилизация сложившейся системы человек-среда приводит к нарушению собственно психической адаптации, что на клиническом уровне проявляется невротическими расстройствами. Снижение социально-психологической адаптации сопровождается психопатическими реакциями или состояниями. Снижение психофизиологической адаптации проявляется психосоматических психосоматическими расстройствами).
В условиях психологического стресса форма ответа на стрессогенное воздействие вырабатывается человеком по мере продолжения его взаимодействия с экстремальной ситуацией, и личностная реакция в этом процессе, включающая в себя идентификацию и оценку угрожающих сигналов, выработку стратегии поведения и т.д., является определяющей.
При остром, интенсивном воздействии эта реакция носит массивный, грубый характер, в ней нивелируются индивидуально-личностные особенности. При снижении интенсивности и остроты экзогенных воздействий личностная реакция проявляется более отчетливо. В регуляции стрессовых процессов важная роль принадлежит таким психологическим свойствам личности как локус контроля, психологическая выносливость и самооценка.
Понятие “локус-контроля” определяет, насколько эффективно человек может контролировать обстановку чрезвычайных ситуаций или владеть ею. Согласно концепции J. Rotter (1966,1990) люди располагаются в континууме между двумя полярными точками: внешним (external) и внутренним (internal) локусами контроля. Условно можно выделить две группы лиц: “экстерналы”, которые воспринимают большинство событий как результат случайностей, неподвластных контролю человека, и “интерналы”, чувствующие, что лишь некоторые события находятся вне сферы человеческих влияний. Располагая более эффективной когнитивной системой, интерналы способны к значительному развитию у себя чувства самообладания, владения собой, что позволяет им более успешно справляться со стрессовыми ситуациями. Психологическая выносливость (устойчивость) определяется, по сути, барьером психической адаптации, под которым понимается строго индивидуальное функциональнодинамическое образование, формирующееся на биологических и социальных основах. Именно в барьере психической адаптации сосредоточены все потенциальные возможности псхической деятельности, а его динамичность обусловлена влиянием различных внешних и внутренних факторов. Самооценка - это чувство собственного предназначения и своих возможностей. Связь самооценки с возможностью самокупирования стрессовых переживаний обусловлена во многом предшествующим успешным (или безуспешным) опытом выживания в экстремальных ситуациях. Люди с пониженной или низкой самооценкой, имеющие более высокий уровень страха или тревожности и воспринимающие себя как неспособных противостоять угрозе испытывают большие трудности с купированием стресса сравнительно с людьми,
685
которых отличает положительная самооценка.
Эмоциональное напряжение как одна из характеристик эмоционального стресса, возникающего в боевых условиях. Оно оказывает различное влияние на поведение человека и, в широком смысле, на его функционирование в условиях чрезвычайных ситуаций. Эмоции могут, в зависимости от их напряжения и степени трудности возникшей задачи, как повышать эффективность деятельности, так и дезорганизовывать ее в значительной степени. К развитию психологического стресса могут приводить психологические и социаль- но-психологические факторы, представляющие фрустрацию в том случае, если их интенсивность достигает максимального, запредельного уровня. Фрустрация рассматривается, с одной стороны, как неблагоприятные обстоятельства, мешающие или тормозящие достижению определенной цели, с другой - как психические состояния, возникающие вследствие поражения, препятствия. Фрустрация - это “чувство крушения. Необходимыми признаками фру-
стрирующей ситуации является наличие сильной мотивированности в достижении цели, удовлетворении потребности, и преграды, препятствующей этому достижению. Поведенческое “следствие” фрустрации или фрустрационное поведение проявляется различными видами: двигательное возбуждение, апатия, агрессия и деструкция, регрессия и стереотипия; их объединяет то, что поведение фрустриррованного человека не имеет цели, то есть оно утрачивает целевую ориентацию. Выделяются положительные и отрицательные реакции на фрустрацию. Рассматривая их как крайние варианты психофизиологической адаптации к экстремальным условиям, автор “положительные реакции” относит к проявлению конструктивного поведения, направленного на преодоление препятствий, “отрицательные реакции” (агрессия, регрессия, фиксация, отказ, негативизм, репрессия) - поведения неконструктивного.
Особенности переживаний и поведения людей в условиях экстремальных ситуаций подтверждают правомерность существования психологического подхода к проблеме стресса, согласно которому эмоциональный стресс представляет собой проявление регуляционных, или двунаправленных отношений: среда воздействует на индивида, а индивид, в свою очередь, влияет на среду, познавая ее, относясь к ней эмоционально и каким-либо образом действуя. Психологический стресс наиболее вероятен, если возникают несоответствия между возможностями личности и объективными требованиями внешней ситуации, а именно - если последняя требует больше того, на что способен человек. Последствие психологического стресса может быть длительным, даже после прекращения непосредственного действия стрессора. Для определения длительных послестрессовых расстройств используется понятие “патологическое горе” (pathological grief), предложенное E.Lindemann (1944). Сюда относятся аномальные реакции субъекта на несчастье, вследствие которых развиваются различные психические и психосоматические рас-
686
стройства, в том числе и “чистые неврозы”. Имея свою специфическую психопатологическую и соматическую симптоматику, синдром “патологического горя может развиваться непосредственно после несчастья или спустя неопределенное время с различной степенью выраженности. В процессе лечения он может быть успешно трансформирован в “нормальную реакцию на горе” (“normal grief reaction”), а затем исчезнуть вообще. Клинические проявления реакций горя включают в себя психогенно обусловленные соматические расстройства, озабоченность постоянным представлением невосполнимой утраты, чувство тоски, раздражение, а также утрату стереотипов поведения.
Психологические стрессовые реакции
Психологические стрессовые реакции отражают непатологический, донозологический уровень реагирования лиц, находящихся в условиях чрезвычайных ситуаций. Эти реакции обычно возникают в начальном периоде развития жизнеопасной ситуации (от момента воздействия до организации спасательных работ) и характеризуют различные этапы ситуационно обусловленного психоэмоционального перенапряжения человека, которое. в силу своей неспецифичности, сопровождает любое состояние психической дезадаптации в экстремальных условиях. Психологические стрессовые реакции отличаются естественностью и психологической понятностью переживаний пострадавших, возможностью самокупирования и самокоррекции, острым началом и относительно кратковременным течением. Условно такие формы реагирования в экстремальных ситуациях можно подразделить на две группы: непатологические (физиологические) реакции и предболезненные психические расстройства. Непосредственно после острого воздействия, когда появляются признаки опасности, возникают растерянность, непонимание того, что происходит. За этим коротким периодом при простой реакции страха умеренно повышается активность, движения становятся четкими, экономичными, увеличивается мышечная сила, что способствует перемещению многих людей в безопасное место. Нарушения речи ограничиваются ускорением ее темпа, запинанием, голос становится громким, звонким, мобилизуются воля, внимание, идеаторные процессы. Мнестические нарушения представлены снижением фиксации окружающего, нечеткими воспоминаниями о происходящем вокруг. Однако в полном объеме запоминаются собственные действия и переживания. Характерно изменение представления о времени: течение его замедляется, длительность острого периода представляется увеличенной в несколько раз.
При сложных реакциях страха в первую очередь отмечаются более выраженные двигательные расстройства. Наряду с психическими расстройствами нередки тошнота, головокружение, учащенное мочеиспускание, ознобоподобный тремор, обмороки, у беременных женщин - выкидыши. Восприятие про-
687
странства изменяется: искажаются расстояние между предметами, их размеры и форма. В ряде наблюдений окружающее представляется "нереальным", причем это состояние затягивается на несколько часов после воздействия. Длительно могут сохраняться и кинестетические иллюзии (ощущения колебаний земли, полета, плавания). Обычно подобные переживания развиваются при землетрясениях, ураганах. Например, после смерча многие пострадавшие отмечают действие непонятной силы, которая их "как будто тянет в яму", они "сопротивляются этому", хватаются руками за различные предметы, стараясь удержаться на месте. При простой и сложной реакциях страха сознание сужено, хотя в большинстве случаев сохраняются доступность для внешних воздействий, избирательность поведения, возможность самостоятельно выходить из затруднительного положения.
Непатологические (физиологические) реакции характеризуются, в первую очередь, преобладанием эмоциональной напряженности, которая в этих случаях является адаптивной формой реагирования на неблагоприятные средовые влияния и в значительной мере связана с повышением уровня невротизма. Имеют место различные психовегетативные, психомоторные и гипотимические проявления при сохранности критической оценки происходящего и способности к целенаправленной деятельности. Выраженные страх и тревога отсутствуют.
Предболезненные психические расстройства - это динамические дисфункциональные состояния субклинического уровня, характеризующиеся качественными изменениями, появлением психопатологической симптоматики, дизадаптацией, а также нарушением психосоциального функционирования личности. От болезни они отличаются большей обратимостью, парциальностью, доступностью контролю сознания и воли, наличием критики. Возникновение предболезненного расстройства служит сигналом для начала тех или иных лечебных мероприятий. В случае перехода в нозологически сложившееся заболевание предболезнь рассматривается как его продромальная ста-
дия.
На раннем, доклиническом этапе развития предболезни наблюдается скоротечно меняющаяся, неоформленная в структурную систему синдрома картина социально-психологической дезадаптации с разрозненными психопатологическими и психовегетативными симптомами, ни один из которых не преобладает длительно, однако в целом состояние выходит за пределы ситуационной нормы и приводит к транзиторным нарушениям личностного функционирования.
Развитие дизадаптивных расстройств может расцениваться как инициальный этап дисгармонии психической деятельности. Примером таких расстройств могут быть дисгармоничные острые аффективные (кризисные) ре-
акции, психологические стрессовые реакции и преневротические состояния.
688
Острыми аффективными реакциями обозначаются состояния крайнего эмоционального напряжения, обусловленные психическими травмами или кризисными ситуациями. Ведущими признаками служат аффективное сужение сознания, резкие нарушения поведения, “прямоугольное” протекание аффекта, непроизвольные пантомимические, вегетативные, экспрессивные проявления. Естественный сон компенсирует состояние аффекта, определяя скоротечность реакции (от нескольких минут до нескольких часов). По ведущей эмоционально-поведенческой тенденции они разделяются на интра-, экстра-, импунитивные и демонстративные.
Дисгармоничные психологические стрессовые реакции, в отличие от патоло-
гических форм реагирования не имеют синдромально очерченного характера, отличаются транзиторностью и рудиментарностью болезненных проявлений, отсутствием субъективного ощущения “нездоровья”, психологически понятны, сопровождаются относительно сохранными формами общения, поведения, способностью поиска (хотя и не всегда продуктивного) выхода из субъективно трудных ситуаций, без выраженных признаков социальнопсихологической дезадаптации. По остроте развития выделяют острые, подострые и отставленные психологические стрессовые реакции. Чем больше острота развития, тем менее клинически дифференцированными они являются. В отличие от острых аффективных реакций, они всегда личностно окрашены, менее выражены и более пролонгированы.
В тех случаях, когда психологическая дисгармония приобретает затяжной характер, с появлением клинически очерченных и более стойких невротических проявлений (в виде тревоги, угнетенности, отчаяния, агрессивности, отгороженности, гиперактивности, истероформных и иных ситуационных расстройств поведения), а также неадекватно измененной системы отношений личности говорят о “преневротических состояниях”, под которыми понимается длительное психическое напряжение, приводящее к неадекватно измененной системе отношений личности с комплексом кратковременных, слабо выраженных, синдромально неочерченных болезненных признаков.
Следует акцентировать внимание на том обстоятельстве, что эффективность влияния экстремальных стрессоров боевой обстановки на человека опосредуется такими внутренними факторами, как субъективная значимость воздействия, наличие и особенности предшествующего опыта, уровень психического и физического здоровья, степень личной готовности к деятельности в условиях чрезвычайных ситуаций. Это предполагает наличие крайне разнообразных форм психологических стрессовых реакций. Описание и, тем более, их систематизация связаны с определенными трудностями. Во многом они сближаются с клиническими формами реагирования при этом ведущими практическими критериями остаются индивидуальные способности к самокоррекции и самокупированию. При неблагоприятном развитии жизнеопасной ситуации кратковременные и обратимые в целом психологические стрес-
689
совые реакции могут приводить к выраженным психическим нарушениям, что означает переход в качественно новое состояние - болезнь.
Расстройства невротического уровня
Расстройства невротического уровня возникают обычно по миновании острого периода в развитии жизнеопасных ситуаций, во время организации и развертывания спасательных работ и после эвакуации пострадавших в безопасные районы. В их возникновении и динамике большую роль играют такие факторы, как преморбидно-личностные особенности, формирующееся у человека осознание свершившейся катастрофы, ожидание и возможное появление новых, повторных стрессовых воздействий и, подчас, несовпадение представлений о необходимой помощи с результатами спасательных работ. В клинической картине невротических расстройств отчетливо звучат конкретные психотравмирующие обстоятельства, выраженное психоэмоциональное напряжение и, как его следствие, переутомление, трансформирующееся в ас- тено-депрессивные и апато-депрессивные проявления. Специфика экстремальной ситуации, конституциональная предрасположенность и соматическое состояние в условиях катастрофы предопределяет конкретную клинику психогенных заболеваний в которой, как правило, имеют место проявления посттравматических стрессовых расстройств.
Психопатологические проявления невротического уровня в условиях катастроф представлены невротическими реакциями (острыми, затяжными), невротическими состояниями (неврастенией, обсессивным, истерическим, ипохондрическим, депрессивным, неврозом «страха») и невротическим развитием личности.
Невротические реакции могут возникать в обстановке стрессовых ситуаций внезапного или пролонгированного действия, характеризуются остротой развития, кратковременностью течения (от десятков минут до 2-3 часов) и простотой клинической смптоматки. Вместе с тем, в отличие от психологических проявлений, при них уже отмечается формирование определенных психопатологических симптомокомплексов. Подобного рода реакции чаще встречаются у лиц с психопатическими чертами характера или имеющих в анамнезе черепно-мозговую травму. В таких случаях имеет место тенденция к их повторному возникновению. У здоровых же лиц проявление невротических реакций обычно наблюдается на фоне астенизации, предшествующего переутомления, соматических заболеваний.
Выделяют острые и затяжные невротические реакции. Острые аффективные реакции представлены гиперкинетической («возбудимой») и гипокинетической («ступорозной») формами. Если для первой характерными являются хаотические движения, нецеленаправленный бег, чрезмерная суетливость, тремор рук и тела, дрожание голоса, чувство тревоги, страха, то для второй -
690
признаки общей скованности, пассивность, безучастность к себе и окружающему. Подобные проявления протекают на фоне поверхностной ориентировки с фиксацией на психотравмирующей ситуации, невозможностью продуктивной деятельности.
Затяжные невротические реакции отличаются более длительным, затяжным течением (до нескольких дней), в их формировании особое значение имеют личностные особенности человека, а психопатологческая структура носит более рельефный, очерченный характер. Относящаяся к их числу астеническая реакция характеризуется признаками повышенной физической и психической истощаемости, разнообразными расстройствами сна и сомато - вегетативными нарушениями, пониженным фоном настроения, обшей гиперестезией. Депрессивной реакции свойственно преобладание депрессивного аффекта (с элементами идео-моторной заторможенности) над общеастеническими проявлениями при четкой фиксации на психогенном моменте. Ипохондрическая реакция выявляет своеобразный механизм «ухода в болезнь» от реальной психотравмирующей ситуации («замещение» истинных переживаний псевдорасстройствами) и чаще других реакций склонна к рецидивам. Истерическая, как наиболее полиморфная, реакция выражается в разнообразных двигательных, сенсорных, вегетативных и психических расстройствах по истерическому типу. Обсессивная - представлена формированием кратковременно протекающих, психогенно обусловленных, навязчивостей, чаще фобического круга (страх повторных толчков после землетрясения и т.п.).
Будучи четко очерченными в синдромологическом отношении, невротические реакции все же не достигают уровня оределенной нозологической единицы. В отличие от них, невротические состояния (неврозы) - понятие нозологическое, введенное в психиатрию Колленом еще в 1776 году. В настоящее время под неврозом понимается психогенное, как правило конфликтогенное, нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушений особо значимых жизненных отношений человека и проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений (Б.Д.Карвасарский, 1990). Независимо от клинической формы, всем видам неврозов свойственны общие признаки:
наличие критического отношения к своим болезненным переживаниям;
обратимость невротической симптоматики;
преобладание в клинической картине эмоционально-волевых, вегетатив- но-висцеральных нарушений функционального порядка, при отсутствии признаков интеллектуально-мнестических расстройств, а также психопатологической симптоматики психотического уровня (бреда, галлюцинаций т.д.);
сохранность, даже в болезненном состоянии, преморбидной структуры личности;