патфиз учебник новый

691

четкая очерченность проявления невроза во времени;

отсутствие морфологического субстрата заболевания, обнаруживаемых современными методами диагностики.

Чаще всего невроз возникает на почве столкновения личности и действительности, которая ее удовлетворяет. Наиболее распространенными формами невротических состояний в условиях боевых действий и при катастрофах являются неврастения, истерический невроз и невроз навязчивых состояний, а также ипохондрический, «страха» и депрессивный неврозы. В отличие от неврастенического симптомокомплекса соматогенного типа, к неврастении как к самостоятельной нозологической единице относятся лишь те заболевания, которые вызваны: а) психическими травмами; б) продолжительным умственным или физическим напряжением; в) длительным переутомлением.

В условиях катастроф данные причины обычно переплетаются, взаимоусугубляя действие друг друга. Однако, основной причиной все же является пролонгированное психотравмирующее воздействие, которое в свою очередь вызывает общую астенизацию организма. Неврастения как правило начинается исподволь, вначале у пострадавших отмечается повышенная возбудимость и легкая истощаемость, они становятся вспыльчивыми, раздражительными по незначительному поводу, не переносят сильный шум и яркий свет (явления гиперестезии). Все это приводит к снижению трудо- и боеспособности, повышенной утомляемости, общей слабости. Появляются типичные жалобы на плохую память, забывчивость. Эмоциональные реакции отличаются легкостью возникновения, нестойкостью и транзиторностью течения. Сон больных нарушен, засыпание часто затруднено, больные легко просыпаются при малейшем шуме, сновидения носят тревожный, «тематически окрашенный» характер. Несмотря на прием снотворных, после сна отмечается ощущение сонливости, разбитости. При этом, самочувствие улучшается лишь к середине дня, с последующим ухудшением к вечеру. Многие пациенты предъявляют жалобы на полиморфные жалобы сомато-висцерального характера, в особенности - головные боли.

Учитывая, что клинические проявления неврастении не всегда одинаковы, выделяют гиперстеническую, гипостеническую и переходную формы. Для первой характерны повышенная раздражительность, вспыльчивость, возбудимость, чувство немотивированной тревожности, легкая отвлекаемость, нетерпеливость, рассеянность, различные сомато-вегетативные расстройства (тахикардия, неприятные ощущения в области сердца, головокружение, головные боли, потливость); для второй - повышенная утомляемость, легкая истощаемость, снижение работоспособности, чувство разбитости, понижение двигательной активности. Переходная (лабильная) форма характеризуется наряду с повышенной возбудимостью и легкой истощаемостью резкими колебаниями работоспособности и неустойчивостью настроения. Обычно

692

больные неврастенией обнаруживают повышенную чувствительность к действию определенных психотравмирующих раздражителей, являющихся для них индивидуально патогенными («ключевые переживания», «больные пунк-

ты»).

Течение неврастении зависит от развития психотравмирующей ситуации, если основная причина не устранена, то заболевание может приобрести затяжной характер, протекая с периодическими обострениями. Клиническая своеобразие неврастении зависит от типа нервной системы, преморбидноличностных особенностей, специфики психотравмирующей ситуации, общего состояния организма и ряда других обстоятельств (пол, возраст, среда обитания и т.д.).

Под истерическим неврозом понимается нервно-психическое расстройство, вызванное действием психической травмы, в патогенезе которого ведущую роль играет механизм «бегства в болезнь», «условной желательности» болезненных проявлений. Заболевание чаще возникает у лиц художественного типа на фоне действия общеастенизирующих факторов, а также у истероидных психопатов. Для истерического невроза характерна крайне разнообразная и изменчивая симптоматология. Лица, страдающие истерическим неврозом отличаются повышенной внушаемостью, которая может обнаруживаться в быстрой смене истерических симптомов или появлении новых путей подражания. Как правило, такие личности отличаются повышенной эмотивностью, склонностью к вымыслам, фантазиям, с чертами психофизического инфантилизма.

Клинические проявления истерического невроза условно можно подразделить на группы двигательных, сенсорных, вегетативных и психических нарушений. Двигательные расстройства (припадки, параличи, контрактуры, гиперкинезы) отличаются выразительностью и всегда обнаруживают связь с психотравмирующими моментами. Наиболее характерен в этом отношении истерический припадок, получивший название «большой истерии». В отличие от эпилептического припадка, истерический - возникает на фоне психотравмирующей ситуации, перед его возникновением не бывает предвестников и ауры, судорожные расстройства носят хаотический, вычурный характер без какой-либо закономерной смены фаз, сохраняется реакция зрачков на свет, не отмечается непроизвольного мочеиспускания, дефекации и прикуса языка, он может быть купирован внешними раздражителями (обрызгивание холодной водой, болевые раздражения и т.д.), по миновании приступа не характерен сон с последующей амнезией и т.д.

Истерические параличи обычно охватывают определенную часть тела (кисть, палец и т.д.), весьма часто ограничивая поражение по суставной линии, не соответствуют топической иннервации. Параличи и парезы носят избирательный, элективный характер, обнаруживаясь в одной ситуации и неожиданнно исчезая в другой. Истерические гиперкинезы выражаются дрожанием

693

различной амплитуды и частоты как всего тела, так и отдельных его частей, которое усиливается при волнении и исчезает в спокойной обстановке или во время сна. Нарушение способности совершения сложных двигательномоторных актов может привести к развитию истерической астазии-абазии, т.е. невозможности (или нарушению) акта ходьбы и стояния при сохранности отдельных движений ногами.

Сенсорные нарушения чаще всего проявляются в виде расстройств чувствительности по типу анестезий, гиперестезий или истерических болей. Различное распределение участков нарушений чувствительности не соответствует ни областям распространения отдельных нервов, ни иннервационным областям чувствительных корешков; в связи с этим зоны анестезии (гиперестезии) часто приобретают геометрически оформленный вид по так называемому «ампутационному» типу в форме перчатки, чулка, половины тела и т.д. Истерические боли носят самый разнообразный характер и могут иметь нередко необычную локализацию. Иногда они локализуются там, где у больного в прошлом имелись физиогенно обусловленные боли (в области зажившей раны, по ходу нервных стволов и т.д.). Факт отсутствия болеутоляющего действия анальгетиков может служить в качестве своеобразного фармакологического теста для отграничения истерическихт болей от физиогенных.

Вегетативные расстройства при истерическом неврозе, крайне разнообразные и динамичные, могут имитировать многие картины внутренних болезней. К описываемой группе расстройств относятся и различные спазмы гладкой мускулатуры - «истерический комок», подкатывающийся к горлу при волнении, ощущение затруднения прохождения пищи в пищеводе и т.д. Часто встречаются приступы истерической стенокардии, истерического псевдоинфаркта. Расстройства органов чувств и речи в клинике истерического невроза представлены картинами истерического амавроза (истерической слепоты), истерической глухоты, истерической афонии, мутизма и сурдомутизма. Для такого рода пациентов характерны элективность, избирательность в проявлении ведущей симптоматики, сохранность соответствующих рефлексов и своеобразный рисунок поведения в зависимости от развития психотравмирующих обстоятельств, предшествующих возникновению того или иного симптома.

Психические расстройства истерического невроза отличаются внешней яркостью, образностью, демонстративностью, выразительностью, склонностью к трагико-патетическому изложению своих переживаний. Они обычно отражают волнующее больного событие, его желания или опасения. Чаще встречаются истерические амнезии, истерические депрессии, фобии, истерические ипохондрии и т.д. Такого рода проявлениям не свойственны, в отличие от истерических прихозов, признаки помрачения сознания, бред, галлюцинации, обманы памяти.

Основными симптомами невроза навязчивых состояний являются навязчи-

694

вые (обсессивные) мысли, чувства, образы или действия, которые непроизвольно возникают в сознании больных, критически ими оцениваются, но не могут быть преодолены волевыми усилиями.

Течение невроза может быть непрерывным или рецидивирующим, степень выраженности симптомов также различна от легких явлений навязчивости, не сказывающейся на трудо- и боеспособности, до тяжелых навязчивых состояний, выводящих пострадавших из строя и крайне для них мучительных. Навязчивые состояния по содержанию разнообразны: выделяются навязчивые сомнения, представления, мысли, страхи и т.д. Наиболее представительна группа навязчивых страхов (фобий). При землетрясении, в частности, типичными являются тафефобия, клаустрофобия и навязчивый страх повторных толчков, тогда как, при транспортных авариях - антропофобия. Невроз навязчивых состояний возникает особенно легко у людей с тревожномнительными чертами характера. Вместе с тем, травмы, инфекции, интоксикации, ослабляя нервную систему, способствуют возникновению невроза у практически здоровых людей без выраженных личностных особенностей.

Выделение последующих форм неврозов (невроз страха, ипохондрический невроз, депрессивный невроз) носит спорный характер, т.к. проявления такого рода нервно-психических расстройств могут входить в клиническую структуру основных, классических видов неврозов; тем не менее, с учетом современной полиморфной клинической картины неврозов, а также относительной частоты встречаемости данных форм при катастрофах ознакомление с ними представляется практически необходимым. Для невроза «страха» основным симптомом заболевания является возникновение чувства тревоги, страха, доходящего до степени ужаса. Чаще такого рода переживания формируются остро, внезапно, реже - медленно, постепенно усиливаясь. Возникнув, страх не покидает больного в течении целого дня и нередко удерживается на протяжении нескольких недель, а то и месяцев. Интенсивность страха крайне разнообразна: от легкого чувства «внутренней тревожности» до выраженного страха, сменяющегося приступами ужаса. В отличие от навязчивых страхов (фобий), эта разновидность аффективных переживаний не зависит от каких-либо ситуаций или конкретных представлений, этот страх является бессодержательным, немотивированным, психологически не выводимым из других переживаний. Большую роль в возникновении этой формы невроза играют факторы наследственного предрасположения, а также субъективная реакция пациентов на сомато-вегетативные нарушения, развившиеся как следствие травматических, инфекционных, сосудистых и интоксикационных поражений.

Для ипохондрического невроза характерно доминирование в клинической картине тревожных опасений по поводу своего здоровья при отсутствии для этого достаточных оснований. Чаще такого рода переживания, постепенно приобретающие доминирующий характер, возникают у лиц астенического,

695

тревожно-мнительного склада характера. В формировании этой разновидности невроза большую роль играют моменты иатрогенного воздействия, переживания по поводу болезни или смерти близкого человека. Весьма характерными для ипохондрического невроза являются различные психогенно обусловленные болевые или сенестопатические ощущения, ведущие к формированию сенестопатически-ипохондрической симптоматики, приобретающей нередко неблагоприятное, затяжное течение.

К депрессивному неврозу относят нервно-психическое расстройство, вызванное действием психотравмирующей ситуации, в котором ведущим является пониженное настроение (невротическая депрессия), сочетающееся с теми или иными неврастеническими симптомами. Возникая чаще у лиц, неуверенных в себе, нерешительных, трудно приспосабливающихся к новым жизненным условиям, такого рода состояния обычно являются своеобразной реакцией личности на длительную психотравмирующую ситуацию, неразрешимую в конкретных условиях существования. Пониженное настроение, являясь ведущим в клинической картине, не является стойким и не исключает наличия адекватной реакции радости под влиянием соответствующего сообщения, оно не доходит до степени глубокой тоски с «витальным» оттенком, а, наоборот, имеет четкую ситуационную обусловленность, аффективные расстройства тесно переплетаются с полиморфными астено-вегетативными проявлениями. Критическое отношение к своим переживаниям сохранено, больные активно борются со своим недугом, они ищут помощи, сочувствия.

Необходимо отметить, что конкретные проявления невротических состояний зависят от индивидуальных особенностей т.н. «психологического ядра» неврозов, включающего в себя «Я» концепцию, отличающуюся конфликтностью и противоречивостью, патогенный невротический конфликт, имеющим внутриличностный, интрапсихический характер и различные варианты личностной психологической защиты, сообразно которым невроз рассматривается как адаптивно-защитное поведение.

В настоящее время неврозы, сравнительно с другими формами пограничной патологии, растут меньше, но обнаруживается отчетливая тенденция к их хронизации и соматизации, к исчезновению грубых истерических расстройств и росту утяжеленных форм, а также стертых, ларвированных психотических неврозоподобных состояний, что приводит к постепенному стиранию границ между классическими формами неврозов и появлению в практике сложных в диагностическом отношении т.н. «недифференцированнных форм» невротических состояний. Одной из главных отличительных черт неврозов, формирующихся в условиях экстремальных ситуаций, является преобладание тревожного компонента в эмоциональных переживаниях, который обозначается как «ситуационная» или «постстрессовая тревога», связанная с реакцией на катастрофические обстоятельства.

Рассмотренные формы неврозов соответствуют общепринятым диагностиче-

696

ским критериям в смысле психогенной природы своего происхождения, обратимости невротической симптоматики, «парциальности» расстройств личностной структуры и т.д. Однако, на практике, особенно в отдаленном посттравматическом периоде нередко приходится сталкиваться с неврозами, приобретающими затяжное, неблагоприятное течение. Нервно -психические расстройства такого рода предпочтительнее называть «невротическим разви-

тием», в отличие от неврозов и патохарактерологических развитий лично-

сти. Невротическое развитие личности характеризуется рядом следующих признаков: большая длительность течения болезни (не менее 5 лет), причиной которого является тяжелая психотравма, затрагивающая основные интересы личности; отсутствие заметного улучшения в течении 1-2 лет после нормализации условий жизни; ослабление эмоциональных нарушений, связанных с психотравмирующей ситуацией и появление вторичных субдепрессивных расстройств настроения, определяемых не прихотравмой, а общим состоянием больных; полисиндромальность клинической картины (присоединение истерического и ипохондрического синдромов, а также психопатических черт характера), которая характеризуется стабильностью и отсутствием длительных улучшений; повышенная восприимчивость к дополнительным, повторным психогенным и экзогенным вредностям с тенденцией к длительным ухудшениям состояния даже при их незначительной степени выраженности. Следует отметить, что невротическое развитие личности может рассматриваться в качестве одной из форм становления нажитых или краевых психопатий, при которых, пройдя этап невротической депрессии хронифицированное невротическое состояние трансформируется в приобретенную психопатию.

Невротическое развитие возникает при существовании длительной психотравмирующей ситуации («неудавшейся всей жизни больного») и протекает в виде смены этапа невротической, астено-депрессивной симптоматики, периодом стойких характерологических изменений личности с доминированием истерических, эксплозивных, ипохондрических и других черт. Основными критериями разграничения этих состояний от сходных синдромов вялотекущей шизофрении являются свойственная невротическим развитиям парциальность расстройств по отношению к личности, сознание их болезненного характера и наличие выраженных сомато-вегетативных нарушений. В то же время необходимо учитывать, что при невротическом развитии нередко трудно установить связь начала заболевания с конкретной психотравмой,

Расстройства психотического уровня

Под реактивными психозами понимается группа психических нарушений психотического уровня, возникающих в результате воздействия сверхсильных потрясений, неблагоприятных событий и значимых для личности психических травм.

697

Общие критерии реактивных психозов были предложены К. Ясперсом

(1946):

совпадение по времени начала болезни с психотравмирующей ситуацией;

отражение этой ситуации в клинической картине болезни, переживаниях больного;

выздоровление по мере разрешения психотравмирующей ситуации.

Критерии Ясперса, сыгравшие несомненно положительную роль в выделении нозологических форм реактивных состояний и сохраняющие свое диагностическое значение, в настоящее время требуют известного пересмотра и дополнений.

Диагностика реактивных состояний и, в частности, психозов должна основываться на следующих положениях: этиология и патогенез реактивных состояний; клиническое содержание нервно-психического расстройства; возможность его возникновения как на фоне преморбидно здоровой личности, так и на любой патологической основе; появление ряда новых клинических особенностей в случае возникновения реактивного состояния на неблагоприятной основе; при тенденции к полной обратимости клинических проявлений возможность, в ряде случаев (при достаточной силе травмирующего переживания, глубине патологии «почвы», неблагоприятном типе течения и т.п.), оставления характерологических изменений личности или появления так называемого «постреактивного развития» со своей клинической динамикой.

Для возникновения реактивного психоза определяющее значение имеют характер и сила психической травмы, особенности преморбида и отношение личности к неблагоприятной ситуации. Реактивные психозы чаще и легче возникают у людей с ослабленной нервной системой, психопатических личностей (особенно, истероидного круга), а также у лиц определенной культуральной принадлежности. В большинстве случаев по выходу из реактивного психоза отмечаются длительные и выраженные астенические явления. Сравнительно с неврозами существенным образом повышается «информационная значимость» (сила) психотравмирующего воздействия.

Реактивные психозы разделяют на острые и затяжные. Острые реактивные психозы (острые шоковые реакции, описанные K.Kleist под названием «психозы ужаса», характерные для начального периода развития экстремальной ситуации, в настоящее время встречаются значительно реже и протекают в виде аффективно-шоковых реакций, обозначаемых как «острая реакция на стресс».

Аффективно-шоковые реакции возникают при внезапном жизненноопасном потрясении, длятся от нескольких минут до нескольких часов, реже суток. Выделяют две формы - гипер- и гипокинетическую. Гипокинетический вариант характеризуется эмоционально-двигательной заторможенностью, общим

698

«оцепенением», вялостью, порой до полной обездвиженности и мутизма, (аффектогенный ступор). Пострадавшие застывают в одной позе, в месте, где их застала катастрофическая ситуация, мимика отражает психотравмирующие переживания (обычно чувство страха), отмечаются вегето-сосудистые нарушения, безучастность к окружающему, происходящему вокруг, утрачивается речь, взгляд устремлен в пространство. Гиперкинетический вариант характеризуется острым психомоторным возбуждением (фугиформная реакция), больные мечутся, кричат, пытаются куда-то бежать, зачастую в сторону опасности, их движения хаотичны, высказывания отрывочные, мимика отражает устрашающие переживания. Продолжительность аффективно-шоковых реакций - до получаса, в обоих случаях они протекают на фоне аффективно суженного сознания, выход - в длительную астению, с амнезией периода помрачения сознания. Несмотря на остроту и выраженность психотических расстройств, больные большей частью полностью выходят из болезненного состояния.

Затяжные реактивные психозы формируются на отдаленных периодах развития жизнеопасной ситуации и представлены, преимущественно следующими формами.

Реактивная депрессия является наиболее частой разновидностью затяжных реактивных психозов. Характеризуется отчетливым снижением настроения с оттенком тоски, тревоги. Все внимание пострадавших сосредоточено на психотравмирующей ситуации. При этом, они двигательно заторможены, безразличны к окружающему, у них нарушается сон, аппетит. Часто возникают бредовые идеи самоуничижения, самообвинения, нередко появляются мысли о самоубийстве, с попытками их реализации. Внешний вид пострадавших выражает скорбь, печаль, тягостные переживания. Они, как правило, не стремятся к контакту. При затрагивании в беседе психотравмирующих моментов отмечаются выраженные вегетативные и эмоциональные реакции. Продолжительность реактивной депрессии от 2-3 недель до нескольких месяцев, а при наличии неразрешимых психотравмирующих переживаний или ослабляющих организм заболеваний (травматических повреждений) она может принять затяжной характер. Возможно также периодическое обострение депрессивных проявлений («калькуляция утрат»), в т.ч. на отдаленных этапах после катастрофы.

Реактивный параноид характеризуется развитием бредового синдрома, тесно связанного по содержанию и динамике с конкретной психотравмирующей ситуацией. Бред носит образный, чувственный характер. Бредовые идеи отношения, преследования возникают на фоне аффекта страха, тревоги. Могут отмечаться иллюзорно-галлюцинторные переживания, отражающие особенности психотравмирующей ситуации. Поведение пострадавших определяется содержанием бредовых идей. При незнании языка окружающих (лица из других регионов страны), в ряде случаев, развивается параноид языковой изоля-

699

ции. У пострадавших хирургического профиля возможно также развитие со- матогенно-реактивного параноида. Способствующими факторами, при этом, являются такие характерологические черты, как подозрительность, чрезмерная мнительность, а также соматически слабленная почва, в т.ч. вынужденное переутомление, бессоница, голодание (лица, участвующие в спасательных работах).

Психогенное сумеречное помрачение сознания (аффективное сужение сознания) определяется сужением сознания, с концентрацией переживаний вокруг психотравмирующей ситуации. В структуру сумеречного помрачения сознания могут входить отдельные галлюцинаторные расстройства, отрывочные, нестойкие бредоподобные высказывания. Поведение пострадавших чрезвычайно выразительно. В ответ на тягостные переживания могут развиться явления ложного слабоумия (псевдодеменция), детскости в поведении (пуэрилизм), «мимо» ответы (синдром Ганзера). При псевдодеменции утрачиваются элементарные знания и навыки, пострадавший как бы внезапно глупеет, недостаточно ориентируется в обстановке, дурашливо улыбается, таращит глаза, гримасничает, морщит лоб. На элементарные вопросы дает нелепые ответы (но, в отличии от ганзеровского синдрома и истинной деменции, в плане поставленного вопроса и вне зависимости от его сложности), неправильно выполняет инструкции. Нелепость поведения и ответов на вопросы производит впечатление нарочитости, вызывает подозрение в диссимуляции. Для пуэрилизма характерно снижение психической деятельности (поведения) до уровня психики детей. Пострадавшие как бы впадают в детство, говорят детским языком, картавят, сюсюкают, искажают слова, имитируют детские игры, окружающих называют «дяденьками», «тетеньками». При ганзеровском синдроме пострадавшие дают «мимо» ответы, не соответствующие содержанию вопроса, а также совершают (при выполнении инструкций, просьб) «мимо» действия. Состояния сумеречного помрачения сознания могут длиться от нескольких дней до нескольких месяцев.

Массовые психогении (панические проявления в условиях боевых действий и катастроф)

Паника как одна из форм поведения толпы в условиях экстремальных ситуаций связанных с проявлением массового страха перед реальной или воображаемой угрозой для жизни, с состояниями ужаса, периодического испуга, которые нарастают в процессе взаимного заряжения ими. Паника может одновременно охватывать большое количество людей или проявляться на индивидуальном уровне. Выделяются различные виды паники.

По масштабам различают индивидуальную, групповую и массовую панику. Если групповая паника захватывает до нескольких сотен человек, то, в случаях массовой паники, речь идет уже о тысячах; сюда же относятся проявле-

700

ния паники в ограниченном, замкнутом пространстве (кораблекрушения, пожары в здании), когда ею охвачены большинство людей независимо от их общего числа. «Глубина охвата» отражает степень панического заряжения сознания; выделяется легкая, средняя и полная паника. Легкая паника (чаще

–на индивидуальном уровне) может проявиться при задержке транспорта, при внезапном звуковом или световом сигнале, при обнаружении пропажи документов, денег и т.п. Внешне она выражается суетливостью, удивленностью, озабоченностью, напряжением мышц. Сохраняется, в целом, критичность и почти полное самообладание. Средняя паника (чаще – на групповом уровне) может возникнуть при изменении цен, дефиците товаров, при небольших транспортных авариях и пожарах, при проведении боевых операций и различных стихийных бедствиях. Она характеризуется значительной деформацией когнитивных оценок происходящего, резким возрастанием страха, снижением критичности и легкой подверженностью внешним воздействиям. Полная паника наступает при чувстве смертельной опасности (явной или мнимой) опасности. Классические примеры – катастрофы с кораблями «Титаник», «Адмирал Нахимов», а также пожары в универмагах, ураганы, землетрясения, интенсивные боевые действия. Она характеризуется полной невменяемостью, нарушениями сознания, выраженной аффективностью. Сознательный контроль за поведением исключается, люди бессмысленно мечутся, бегут, подчас, прямо в очаг опасности, давят друг друга, кричат, совершают разнообразные хаотические действия. По длительности паника может быть кратковременной (паника в автобусе, потерявшем управление или при авиакатастрофах), достаточно длительной (до нескольких часов) – при умеренных, неразвернутых во времени землетрясениях и пролонгированной

–паника во время длительных боевых операций (в условиях блокады города), т.н. «непрерывная скрытая атомная паника» в зоне ЧАЭС. Выделяются следующие типы деструктивных последствий паники: паника без выраженных материальных и психических последствий; паника с выраженными материальными психическими и физическими последствиями, приведшие к утрате трудоспособности на непродолжительное время; паника с человеческими жертвами и крайне выраженными материальными, психическими и физическими последствиями, ккоторые привели к инвалидизации и длительной утрате трудоспособности.

Основными причинами паники являются страх, ужас, которые нередко гиперболизируются конкретным состоянием людей, в частности – их неподготовленностью к внезапным опасностям, отсутствием соответствующей критичности в оценке характера экстремальной ситуации. В условиях боевых действий причинами паники могут стать низкие моральное состояние и уровень дисциплины у военнослужащих, отсутствие авторитета у командиров. Возникновение паники, во-первых, внезапностью появления жизнеопасной ситуации и, во-вторых, с накоплением соответствующего «психологического оружия» (длительность и неопределенность ситуации, накопление тревоги,