5.4.2. Неклостридиальная анаэробная инфекция

Среди неспорогенных анаэробов, имеющих наибольшее клиническое значение, в первую очередь, выделяют группу неспорообразующих грамотрицательных палочек (различные виды Bacteroides и Fusobacterium), группу грамположительных кокков (Peptococcus и Peptostreptococcus) и группу грамположительных неспорообразующих палочек (Bifidobacterium, Eubacterium и др.). Чисто неклостридиальная анаэробная инфекция без участия аэробных бактерий наблюдается редко. Чаще выявляются ассоциации 3—5 видов анаэробов с 2—4 и даже 5 видами аэробов (стафилококк, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др.).

Клинически местный инфекционный процесс в мягких тканях обычно протекает в виде неклостридиальной флегмоны. Он может локализоваться в подкожной жировой клетчатке (целлюлит), поражать фасции (фасциит), мышцы (миозит или носить сочетанный характер).

В начальных стадиях воспаление, вызванное аспорогенной анаэробной микрофлорой, отличается стертостью местных проявлений, что может привести к несвоевременной диагностике и запоздалому оперативному вмешательству.

Местно превалирует плотный отек тканей, мраморный оттенок кожи, очаговые геморрагии и некрозы, отмечается локальная болезненность при пальпации. После надавливания на кожу пальцем остаются долго не исчезающие белые пятна. Может определяться подкожная крепитация. Выраженной гиперемии нет, явления лимфангита и лимфаденита отсутствуют. Из раны, если таковая имеется (входные ворота инфекции), выделяется экссудат грязно-серого цвета с гнилостным запахом, капельками жира и, иногда, газа.

После рассечения кожи становится видна подкожная жировая клетчатка с выраженным отеком, она грязно-серого цвета, неравномерно инфильтрирована или некротизирована. Фасции "разъедены", так же грязно-серого цвета. Процесс распространяется по ходу сухожильных влагалищ и соединительнотканных прослоек, идущих к фасциям мышц. Сами мышцы могут быть не изменены или же они — набухшие, тусклые, иногда пропитанные скудным коричневым экссудатом, некротизированные. Пораженные ткани не кровоточат, легко разрываются, скальпель в них как бы "проваливается". Часто имеет место сочетание целлюлита, фасциита и миозита. Местно процесс имеет тенденцию к быстрому прогрессированию (в течение нескольких часов), отличается упорным течением с превалированием процессов некробиоза и образованием множественных полостей и свищей. Характерна большая площадь поражения (две-три тысячи квадратных сантиметров). Патогенная активность неклостридиальных анаэробов возрастает при длительном применении антибиотиков широкого спектра действия, изменяющих нормальный микробный пейзаж; при применении цитостатиков и иммунодепресантов; при сопутствующем сахарном диабете, злокачественных опухолях, атеросклеротической ишемии мягких тканей и т.п.

Из общих симптомов преобладает слабость, температура тела повышается до 38—39°С. Клинические симптомы быстро прогрессируют, что сопровождается тяжелой общей интоксикацией. Кожные покровы вне зоны поражения становятся сухими, бледными, нередко приобретают землистый или желтушный оттенок, определяется значительный акроцианоз. Больные чаще заторможены, сопорозное состояние может сменяться эйфорией. Нередко развивается пневмония, токсический миокардит, тромбофлебит. Заболевание сопровождается тяжелой дисгидрией: суммарная суточная потеря жидкости может достигать 5—6 л. Из лабораторных данных характерны выраженная анемия, высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, гипопротеинемия, гипокалиемия, дефицит гуморального и клеточного иммунитета.

Лечение.

Важнейшим этапом лечения неклостридиальной анаэробной инфекции является срочная операция, которая должна выполняться под общим обезболиванием сразу же после установления диагноза неклостридиальной флегмоны. Оперативное вмешательство заключается в широком рассечении и полном иссечении всех пораженных тканей без опасения за образование после операции обширной раневой поверхности. Остальная терапия эффективна только после радикальной операции.

Целесообразно лечение раны в управляемой абактериальной среде, эффективно во время перевязок местное применение ультразвука низкой частоты, обработка раны расфокусированным лучем лазера, магнито-импульсная терапия и др.

Общая терапия мягких тканей эффективна только после адекватной операции и включает, прежде всего, назначение антибактериальных препаратов. Эти средства применяются до получения окончательных результатов бактериологического исследования. Вводятся антибиотики внутривенно, в максимальных дозировках и различных комбинациях. Практически все анаэробы устойчивы к аминогликозидам и, в большинстве случаев, чувствительны к полусинтетическим антибиотикам. Как правило, назначают клиндамицин, хлорамфеникол (левомицетин), линкомицин. Препаратами выбора являются метранидазол в суточной дозе 1,5—2,0 г или его производные — метрогил (флагил) по 300 мг в сутки, внутривенно; тинидазол (1,5 г в сутки), триканикс (300 мг в сутки, внутривенно).

Детоксикационная терапия включает проведение, по показаниям, гемосорбции, плазмофереза, форсированного диуреза, реинфузии облученной ультрафиолетом крови.

Иммунокоррекция достигается введением тромболейковзвеси (3—5 доз) и/или гипериммунной антистафилококковой плазмы, антистафилококкового — γ–глобулина.

В комплексной терапии важную роль играет нормализация водного, солевого обменов и кислотно-щелочного состояния. Необходимо полноценное парентеральное или энтеральное (зондовое) питание.