165

Глава V. Раневая инфекция

5.1. Этиология и патогенез

Раневой процесс — сложный комплекс биологических реакций в ответ на повреждение органов и тканей, заканчивающийся обычно их заживлением. Он сопровождается деструктивными и регенераторными процессами в тканях, образующих рану и прилегающих к ней.

Всякую рану, нанесенную вне операционной без соблюдения правил асептики, следует считать бактериально загрязненной. Различают первичное загрязнение, наступающее в момент нанесения раны, и вторичное, связанное с нарушением правил асептики во время перевязок и операций, или в связи с распространением внутригоспитальной инфекции.

Наличие микробов в ране не всегда вызывает инфекционный процесс. Последний развивается при нарушении равновесия между микробами, загрязняющими рану, и защитными силами макроорганизма. При развитии инфекционного процесса в ране, в отличие от бактериального загрязнения, происходит распространение микробов в глубину жизнеспособных тканей, в лимфатические и кровеносные сосуды.

Распознавание угрозы раневой инфекции сводится по существу к выявлению признаков неблагоприятно протекающей первой фазы раневого процесса (фазы воспаления):

— быстрое нарастание травматического отека с признаками ишемии тканей — изменением окраски кожи (бледность, синюшность или "мраморность"), появлением эпидермальных пузырей с геморрагическим содержимым;

— сильные, пульсирующие боли в ране в 1—2 сутки после ранения;

— раннее, на 1—2 сутки после ранения или операции повышение температуры тела до 38 С и числа лейкоцитов до 1510⁹/л.

Эти симптомы свидетельствуют о развитии гиперергической воспалительной реакции и требуют активных мер профилактики.

Резко повышают риск раневой инфекции первичная ишемия тканей (разрыв артерии, жгут), загрязнение ран землей, наличие инородных тел, шок, позднее оказание помощи. Сочетанные (особенно черепно-мозговые) травмы делают вероятными тяжелые системные инфекционные осложнения, прежде всего легочные.

Классификация инфекционных осложнений ранений и травм:

1. Местные инфекционные осложнения:

1. Аэробная (гнойная) инфекция;

2. Анаэробная инфекция.

2. Генерализованные инфекционные осложнения (сепсис, вызванный аэробными и анаэробными микроорганизмами).

3. Особый вид хирургической инфекции — столбняк.

Диагностика развившейся (как правило на 5—7 сутки после ранения) раневой инфекции основана на местных и общих симптомах.

Динамика и последовательность их появления позволяет судить, имеёется ли нагноение раны или раневая инфекция. О таком различии очень образно писал в 1865 г. Н.И. Пирогов: "Важно узнать не только присутствие гноя, но и его качество... Общие явления, их септический, тифозный или скорбутный характер заставляют всегда предполагать, что и гной будет худокачественный, сукровичный, кровянистый, смешанный с эшарами и остатками омертвелых тканей.... Но всего вернее можно заключить о свойствах гноя из объективных местных явлений. Можно наверное сказать, что он будет худокачественный: а) когда является острогнойный отек около экстравазатов; б) когда скопление крови или гноя находится вблизи органов, содержащих в себе газы и острые, разъедающие жидкости, и еще более, если эти органы будут повреждены; в) когда в самом нарыве вдруг явится развитие газов".

Трудно более точно разграничить раневую инфекцию и нагноение раны, как фазу неосложненного раневого процесса.

Итак:

а) преобладание местных симптомов и слабая выраженность общих отражает сохранившуюся в основном эффективность факторов резистентности и свидетельствует о локализации (ограничении) инфекционного процесса;

б) если клинические проявления инфекционного процесса начинаются с общих симптомов, обусловленных в основном действием экзотоксинов, значит организм утратил в определенной степени способность к локализации и подавлению возбудителей. Диагноз раневой инфекции в этом случае не должен вызывать сомнения;

в) если с самого начала раневая флора представлена грамотрицательными эндотоксическими микробами, то общие проявления инфекции в некоторых случаях запаздывают (отсутствует экзотоксин) и достигают клинической выраженности только после активного размножения возбудителя в местных тканях и их прорыва (эндотоксина) в сосудистое русло. Подобные ситуации возникают при тяжелых закрытых повреждениях и при глухом шве раны после операции, когда ведущим путем заражения является эндогенный (т.е. кишечного происхождения).

Околораневая флегмона. Общие симптомы раневой инфекции представлены повышением температуры тела до 38 и более градусов, ухудшением самочувствия, тахикардией, снижением аппетита, ухудшением лабораторных показателей (нарастание лейкоцитоза, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ и др.). Общеклинический анализ крови является чрезвычайно информативным тестом: — нейтрофилез свидетельствует об активности острого воспалительного процесса, лимфопения указывает на состояние иммунодепрессии и стресса, наличие эозинофилов на этом фоне говорит об относительной надпочечниковой недостаточности и истощении адаптационной реакции.

Местные симптомы выражаются в нарастании отека, гиперемии, усилении болей в окружности раны, увеличении регионарных лимфатических узлов, лимфангоите, тромбофлебите. При осмотре раны, разведенной крючками, виден гнойно-фибринозный налет, ткани могут быть серыми, безжизненными. Иногда отсутствие гноя вводит в заблуждение молодых врачей, хотя уже по цвету можно судить о жизнеспособности тканей и о том, нужна ли хирургическая обработка. Описанные симптомы характерны для околораневой флегмоны, являющейся, практически, обязательным компонентом любой клинической формы местной раневой инфекции.

Абсцесс раневого канала представляет собой переход нагноения стенок раневого канала в раневую инфекцию (возникновение околораневой флегмоны) из-за изоляции раневой полости и нарушения оттока гноя. Он проявляется образованием болезненного инфильтрата в области повреждения, окруженного зоной флегмоны.

Особую трудность для диагностики представляет гнойный затек. Наиболее свойственным для этой формы раневой инфекции является несоответствие между общим тяжелым состоянием раненого и видом раны, а также образование инфильтратов в отдалении от раны. Местно определяются вялые, синюшные грануляции, иногда без гнойного отделяемого. Заподозрив гнойный затек, следует учесть расположение раны, положение больного в постели, положение конечности и решить, в каком направлении может распространяться гной. Обнаружив пальпаторно инфильтрат, необходимо пунктировать его толстой иглой. При наличии гноя нужно вскрыть затек, а затем при необходимости сделать дополнительный разрез (контраппертуру) или расширить рану. Отсутствие гноя в пунктате не должно успокаивать хирурга. Если характер инфильтрата остается неясным, нет тенденции к его рассасыванию, состояние больного не улучшается — имеются все показания к хирургической обработке. Перечисленные формы представляют острую раневую инфекцию.

Хроническая раневая инфекция проявляется главным образом формированием свищей. Чаще всего микробному повреждению подвергается плотная соединительная ткань (фасциит, тендовагинит) или кость (остеомиелит). Речь может идти и о хроническом нагноении, когда расплавлению подвергается выпавший в полость раны мягкотканный или костный секвестр или инородное тело, а инфекционный процесс в окружающих живых тканях ликвидирован. Во всех случаях наличие свища свидетельствует о существовании поддерживающей причины, ликвидировать которую организм самостоятельно не может. Ошибкой является длительное лечение хронических форм раневой инфекции с помощью перевязок. Поэтому сложные диагностические исследования (рентгенография, фистулография) лишь уточняют диагноз, а не показания к операции.

Этиологическая диагностика ориентировочно может проводиться на основании клинической картины гнойных осложнений, вызываемых теми или иными возбудителями:

— для стафилококковой гнойной инфекции характерен сливкообразный светлый гной без резкого запаха и склонность к абсцедированию;

— для синегнойной палочки типичен сине-зеленый гной со специфическим запахом, лизис пересаженных лоскутов, отсутствие эпителизации, подрытость краев раны, повышенная кровоточивость;

— грамотрицательная флора сопровождается образованием темного серого, серо-зеленого, коричневатого гноя, как правило с неприятным запахом, свидетельствующим о наличии анаэробного компонента инфекции.

Чем больше сроки с момента ранения и первых признаков инфекции, тем больше вероятность присоединения грамотрицательной флоры. Клинические проявления, патогномоничные для анаэробного инфекционного процесса, будут рассмотрены в специальном разделе.

Точное определение этиологического фактора дает бактериологическое исследование. Забор материала для посевов следует производить из глубоких слоев раны, по возможности из кусочков стенки раны после удаления раневого отделяемого, так как возбудители раневой инфекции, размножающиеся в тканях, часто отличаются от микробов, вегетирующих на поверхности раны. Следует определять не только качественный состав и антибиотикограмму, но и количественные показатели микрофлоры. Критическим уровнем является содержание более 10⁶ бактерий в 1 г ткани. Увеличение или уменьшение этого показателя в динамике лечения говорит о тенденции развития инфекционного процесса.