5.2. Профилактика и лечение раневой инфекции

Сложность, многофакторность этиологии и патогенеза раневой инфекции требует применения стройной системы профилактических и лечебных мероприятий, направленных на:

- очищение раны от некротических и нежизнеспособных тканей;

- восстановление жизнеспособности тканей, окружающих зоны некроза путем устранения отека, восстановление микроциркуляции, нормализации биохимических процессов;

- устранение системных нарушений (микроциркуляции, протеолиза, обменных процессов, легочных, грануломонопоэза, иммуногенеза);

- подавление возбудителей раневой инфекции.

Эта система должна включать в себя методы хирургического и консервативного лечения ран и раневой инфекции.

Хирургическое лечение раневой инфекции

Хирургические методы включают три важнейших компонента: хирургическую обработку, дренирование и закрытие ран.

Хирургическая обработка ран является главным и, как правило, решающим компонентом в комплексе мероприятий по профилактике и лечению раневой инфекции. Первичная хирургическая обработка, очищая рану от первичного некроза и нежизнеспособных тканей, ускоряет течение первой фазы раневого процесса, уменьшает интенсивность патологических воспалительных реакций и освобождает организм от излишних энергетических затрат на эти реакции. На 4—5 сутки после ранения следует решить вопрос о показаниях к вторичной хирургической обработке, так как именно в эти сроки заканчивается формирование вторичного некроза, являющегося органическим субстратом раневой инфекции. Независимо от вида хирургической обработки она должна проводиться по строгим правилам и в зависимости от характера раны включать в себя рассечение (широкий доступ), иссечение нежизнеспособных и (или) пораженных инфекцией тканей, создание дополнительных контраппертур. Выбор объема и применение каждого элемента хирургической обработки зависит от вида поврежденных тканей и их сопротивляемости инфекции.

Кожа имеет особое, уникальное значение для раневого и инфекционного процессов. Она чрезвычайно устойчива к микробному фактору. Необходимо максимально сберегательное отношение к коже и стремление при первой разумной возможности к восстановлению кожного покрова. Одно наличие раны, т.е. дефекта кожного покрова, резко снижает жизнеспособность даже неповрежденных подлежащих тканей, ухудшает течение раневого процесса.

Неповрежденная мышца очень устойчива к гнойной раневой инфекции и, как правило, ставит предел инфекционному процессу. Напротив, размятая мышца не только является хорошей питательной средой для размножения возбудителей, но и сама потенцирует деструктивные процессы (ферментолиз). Надкостница устойчива к раневой инфекции, и даже будучи вовлеченной в воспалительный процесс, сохраняет свою защитную роль. Отделение надкостницы от кости во время хирургической обработки является грубой ошибкой, так как кость, лишенная надкостницы, становится доступной инфекции.

Кость, отделенная от мягких тканей и надкостницы, должна быть удалена при вторичной хирургической обработке, если нет возможности ликвидировать в короткие сроки инфекционный процесс в окружающих тканях. Наименьшей устойчивостью и высокой проводимостью по отношению к возбудителям инфекции отличаются рыхлая соединительная ткань, сухожилия и их влагалища. Иссечение их, а также вовлеченных в инфекционный процесс фасций, следует производить в пределах заведомо здоровых тканей.

Особое значение в профилактике и лечении раневой инфекции имеют следующие элементы хирургической обработки:

а) широкое рассечение фасциальных футляров — позволяет не только хорошо осмотреть рану, но и улучшает кровоснабжение за счет декомпрессии отечных тканей;

б) атравматичное оперирование, щадящее отношение к естественным барьерным тканям, исключающее раздавливание (отказ от применения хирургических пинцетов, толстых, грубых лигатур), прошивание больших массивов мышц и т.д.— позволяет избежать дополнительного повреждения легко ранимых тканей в условиях раневой инфекции. Весьма желательным является использование атравматичных монофильных нитей;

в) создание барьеров (кожных, мышечных) между внешней средой и тканями со слабой устойчивостью к инфекции — швы в этих случаях должны накладываться без натяжения во избежание ишемии (выкраивание лоскутов, послабляющие разрезы);

г) тщательный гемостаз, предотвращение образования гематом, замкнутых пространств, в которых создаются оптимальные условия для размножения микробов;

д) применение при хирургической обработке ран, осложненных раневой инфекцией, преимущественно общего обезболивания. При обширных гнойных ранах местная анестезия не может создать обезболивания, достаточного для удаления всех нежизнеспособных тканей, дренирования и наложения швов.

Дренирование ран — важнейший компонент хирургического лечения и профилактики раневой инфекции. Обеспечение достаточного оттока раневого экссудата и гноя способствует скорейшему очищению раны, лишает микрофлору питательной среды и создает возможность целенаправленной борьбы с раневой инфекцией при применении активных методов дренирования. Различают методы пассивного и активного дренирования.

К пассивным относится применение марлевых тампонов, резиновых (перчаточных) выпускников и одинарных трубчатых дренажей различного диаметра.

Наиболее показаны при лечении гнойной раны трубчатые дренажи, обеспечивающие активное дренирование. Оно заключается в аспирации отделяемого, постоянном промывании полости раны и прямом антибактериальном воздействии на раневую микрофлору вводимых в растворе антибиотиков и антисептиков. Наиболее удобным является метод длительного активного дренирования "проточным" способом или вакуумный дренаж по Редону. При любом способе дренирования трубку следует помещать точно по дну гнойной полости и выводить ее через самый низкий участок гнойного очага.

Фазы раневого процесса и принципы консервативного лечения ран

Принципиальным отличием огнестрельной и взрывной раны от раны колотой или резанной является наличие обширной зоны морфофункциональных изменений вокруг очага первичного некроза, не имеющей четких границ. Поэтому хирургическая обработка часто не может быть исчерпывающей. В тканях с пониженной жизнеспособностью, образующих стенки послеоперационной раны, развивается сложный раневой процесс, требующий целого комплекса лечебно-профилактических мероприятий, повышающих эффективность хирургической обработки и создающих благоприятный фон для последующего течения раневого процесса.

В первой фазе (воспаления) необходимы мероприятия, ускоряющие очищение раны, нейтрализующие неблагоприятные факторы воспаления (отек, нарушения кровообращения, чрезмерная активация протеолиза) и адекватное дренирование раны. Местное (аппликационное) лечение при открытом ведении раны требует применение влажновысыхающих повязок — "мокрое лечится мокрым". Препараты, используемые для лечения свежих и гнойных ран в фазе воспаления, должны обладать гидрофильностью и оказывать на рану комплексное, многонаправленное действие — антимикробное, дегидратирующее, некролитическое, противовоспалительное и обезболивающее. На флоте наиболее широко применяются гипертонический раствор (10 %) хлорида натрия, раствор фурацилина (1: 5000), 3 % раствор борной кислоты. Действие этих растворов продолжается не более 4—6 ч как из-за разбавления раневым экссудатом, так и из-за быстрого высыхания. Наилучшим образом отвечают перечисленным требованиям препараты на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ) — "левосин", "левомеколь", диоксидиновая мазь, 10 % мазь мафенида ацетата. Патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения ран является вульнеросорбция.

Одним из принципов местного применения лекарственных препаратов должна быть их частая смена (каждые 4—6 дней). Это предотвращает развитие сенсибилизации в результате образования комплексов с собственными белками организма.

Подавление микрофлоры раны и улучшение трофики тканей достигается проведением повторных новокаиновых блокад с антибиотиками.

Обязательным компонентом лечения, как и в первой фазе, должна быть полноценная иммобилизация поврежденного сегмента. Отсутствие иммобилизации приводит к постоянным микротравмам грануляций, содержащих чрезвычайно хрупкие сосуды, возникновению микрогематом и образованию вторичных очагов некроза и микроабсцессов, являющихся причиной затяжного течения раневой инфекции, сенсибилизации организма и генерализации инфекционного процесса. Целесообразны редкие смены (один раз в 2—3 суток) легко отделяющихся от раневой поверхности повязок.

Принципы антибактериальной терапии

Несмотря на то, что антибиотики и другие антимикробные препараты не решили полностью проблемы раневой инфекции, их использование остается чрезвычайно важным направлением в профилактике и лечении инфекционных осложнений.

В ранние сроки после ранения сохраняется высокая чувствительность микробов в ране к антибиотикам первого поколения. Паравульнарное введение этих препаратов при огнестрельных ранениях позволило снизить частоту инфекционных осложнений в американской армии во Вьетнаме в 2 раза при отсроченной (до 48 ч) первичной хирургической обработке. В то же время частота раневой инфекции и сепсиса находится в прямой корреляционной связи с длительностью так называемого профилактического применения антибиотиков в первые 10 суток после травмы. Эти примеры указывают на необходимость разработки рациональной тактики антибактериальной терапии. Идеальной, по-видимому, является такая тактика, когда антибиотик вводится туда, где возбудитель должен быть подавлен или куда его не хотят допустить, и отсутствует там, где нормальная микрофлора человека препятствует проникновению патогенных возбудителей. Руководствуясь особенностями раневого и инфекционного процессов, свойствами микробов, профилактику и лечение раневой инфекции с помощью антибиотиков следует проводить по следующим правилам:

1. Возможно раннее (в первые 3—6 ч после ранения) введение антибиотиков в окружность раны.

2. Повторное паравульнарное введение антибиотиков в условиях развития микрофлоры раны.

3. В условиях развившейся раневой инфекции лечение должно проводиться в соответствии с антибиотикограммами.

4. В зависимости от распространенности и выраженности инфекционного процесса антибиотики следует вводить паравульнарно, внутрикостно, внутримышечно, внутривенно, эндолимфатически, внутриартериально.

5. В связи с тенденцией к увеличению числа антибиотикоустойчивых штаммов необходимы действия, повышающие эффективность антибиотиков, либо снижающие устойчивость возбудителей.

Существует правило: врач должен быть скупым в назначении антибиотиков и щедрым при определении их доз. Недопустимо постепенное уменьшение дозировок и отмена антибиотиков раньше, чем через 2—3 дня после нормализации основных показателей (температуры, крови). Рациональная смена химиопрепаратов препятствует возникновению и распространению устойчивых штаммов. С этой целью каждые 8—10 дней (срок формирования резистентных штаммов) в лечебном учреждении производится смена одной равноценной комбинации антибиотиков на другую. Таких комбинаций должно быть установлено не менее 5—6, чтобы к моменту возврата к первой число устойчивых штаммов было минимальным.

Оправдано применение пенетрантов (димексид), способствующих проникновению антибиотиков в клетку. Необходимо внедрение в практику комбинированных препаратов, в состав которых входят вещества, подавляющие антибиотическую активность микробов (сульбактамные антибиотики), а также комбинированное применение других антимикробных препаратов — диоксидина, фурагина и др.

6. Профилактика и лечение дисбактериоза и грибковых поражений особенно важны на фоне нарушений иммунного статуса.

Надо помнить, что даже наилучшим образом выбранная программа антибиотикотерапии не может компенсировать недостатки в проведении основных мер профилактики, таких как строгая асептика, атравматичное оперирование, тщательный гемостаз, адекватное дренирование очага инфекции с санацией антисептиками.

Длительное существования гнойно-некротического очага и токсико-резорбтивной лихорадки приводят к истощению организма, образованию дистрофических изменений внутренних органов, к ослаблению иммунобиологических реакций, ареактивности. В этот период изменения в организме оказываются настолько значительными, что уже все врачебные воздействия, направленные на рану, не в состоянии изменить течение заболевания. По существу к этому времени возникает уже новое заболевание, не зависящее от раны — раневой сепсис.