5.4. Анаэробная инфекция

5.4.1. Клостридиальная анаэробная инфекция

Анаэробная инфекция — острое инфекционное заболевание, вызываемое проникновением в рану и размножением в ней анаэробных спорообразующих микроорганизмов рода клостридий (Cl. Perfringens; Cl. Oedematiens; Cl. Septicum, Cl. Hystolyticum). Характеризуется развитием тяжелой интоксикации организма. Заболевание наблюдается в основном при огнестрельных и взрывных ранениях. Тем не менее, в последние годы встречаются случаи этой инфекции в хирургических отделениях после ампутации нижних конечностей по поводу атеросклеротической гангрены и даже после аппендэктомии и т.д. Анаэробные клостридии живут в кишечнике животных и человека в качестве сапрофитов, поэтому они и их споры в большом количестве содержаться в унавоженных почвах и загрязненных фекалиями местах. Особенно устойчивы к влияниям внешней среды споры клостридий.

В 1752 г. Амбруаз Паре впервые описал анаэробную инфекцию, назвав ее госпитальной гангреной. В отечественной литературе Н.И. Пирогов подробно описал ее клиническую картину. Синонимами термина «анаэробная инфекция» являются: газовая гангрена, анаэробная гангрена, госпитальная гангрена, голубая либо бронзовая рожа, антонов огонь и т.д. Кстати известный литературный герой Базаров, судя по описанию умер именно от анаэробной гангрены. По последним исследованиям, опубликованным в журнале «Клиническая хирургия» за 1987 г. смерть А.С. Пушкина также наступила от газовой инфекции в результате огнестрельного ранения с раздроблением правой подвздошной и крестцовой костей и повреждением большого массива мышц.

Анаэробная инфекция наиболее часто осложняет огнестрельные и взрывные раны нижних конечностей и ягодиц. Это объясняется тем, что в области нижних конечностей и ягодиц большие массивы мышц (гликоген, содержащийся в мышцах) — благоприятная среда для развития анаэробной микрофлоры. К тому же эти участки чаще бывают загрязненными анаэробными клостридиями. Вероятность возникновения анаэробной инфекции резко повышается при наличии в ранах инородных тел, переломах костей и поврежденных крупных артерий, поскольку в таких ранах много ишемизированных, некротизированных тканей, глубоких, плохо аэрируемых карманов, что способствует развитию инфекции. В большинстве случаев заболевание вызывается ассоциацией нескольких клостридий с гноеродной микрофлорой, реже — моноинфекцией. Наиболее часто при газовой гангрене из раневого содержимого высевают газообразующих клостридий, реже — клостридий злокачественного отека.

Анаэробные клостридии выделяют ряд сильнейших экзотоксинов (нейро–, некро–, энтеротоксин, гемолизин) и ферментов (гиалуронидазу, нейраминидазу, фибринолизин, коллагеназу и эластазу, лецитиназу и др.), которые вызывают отек тканей, резкую проницаемость сосудов и гемолиз, некроз и расплавление тканей, тяжелую интоксикацию организма с повреждением внутренних органов. Заболевание чаще развивается в первые 3 сут. после ранения, реже — спустя несколько часов (молниеносные формы) или неделю. Обычно анаэробная инфекция предшествует появлению гноеродной инфекции, реже — возникает одновременно или на ее фоне. Больные прежде всего ощущают распирающую боль в ране, быстро нарастает отек тканей вокруг нее, прекращаются репаративные процессы в ране и развивается некроз. Рана приобретает серый цвет, мышцы становятся тусклыми, выделения скудны и имеют серозно-геморрагический характер. Часто из раны выделяются пузырьки газа. На коже появляются очаги багрово-синюшной окраски, распространяющиеся нередко на значительное расстояние от раны в проксимальном направлении, и пузыри, наполненные мутным геморрагическим содержимым. Редко кожа пораженной области имеет бледный цвет с просвечивающимися синими тяжами вен. При пальпации тканей вокруг раны определяется крепитация. Одновременно с местными проявлениями отмечаются глубокие общие расстройства: слабость, депрессия (реже — возбуждение и эйфория), повышение температуры тела до фебрильных цифр, резко выраженная тахикардия и учащение дыхания, бледность или желтушность кожи, прогрессирующая анемия и интоксикация, при поражении печени — желтушность склер.

При рентгенографии пораженной конечности обнаруживается газ в тканях. Диагностика анаэробной инфекции базируется в основном на данных клиники. Микробиологическая диагностика имеет значение в основном для верификации характера возбудителя инфекции, так как результаты бактериологического исследования могут быть получены лишь спустя 2—3 сут. Поэтому лечебная тактика при этом заболевании строится исключительно на клинической картине его. Для обнаружения анаэробных клостридий исследуют отделяемое из раны и сами ткани.

Клиническое течение анаэробной инфекции зависит от характера возбудителя, тяжести заболевания и особенностей организма. Существует много классификаций инфекции, из которых наиболее приемлемы клиническая и клинико–патологоанатомическая. Согласно клинической классификации, различают молниеносную и острую анаэробную инфекцию. По клинико-патологоанатомическим признакам выделяют 4 формы: эмфизематозную, или газообразующую, отечную, смешанную и флегмонозную. Наиболее часто встречаются эмфизематозная, отечная и смешанная формы. При анаэробной инфекции преобладают некротические изменения в тканях и практически отсутствуют воспалительные и пролиферативные.

Лечение анаэробной инфекции должно быть комплексным. Первичная хирургическая обработка включает выполнение "лампасных разрезов", вскрытие всех апоневротических футляров, освобождение мышц от сдавления. Разрезы апоневроза на более проксимальном сегменте нужно производить только в том случае, если мышцы уже импрегнированы газом или сдавлены в результате отека. Целесообразно обильное промывание раны раствором перекиси водорода.

При наличии переломов костей наложение глухой гипсовой повязки, а также фиксация остеосинтезом противопоказаны. Рекомендуется скелетное вытяжение, применение гипсовых лонгет. Рана рыхло тампонируется тампонами с гипертоническим раствором или перекисью водорода. Заводятся резиновые или полихлорвиниловые трубки, по которым вглубь раны вливаются антибактериальные препараты.

Показанием к ампутации является наличие клинических симптомов быстро распространяющейся раневой инфекции с ясно выраженной тяжелой общей реакцией и особенно при обширном и глубоко расположенном очаге инфекции. Уровень ампутации зависит от жизнеспособности тканей.

Внутривенно капельно вводят поливалентную противогангренозную сыворотку, разведенную в пять раз физиологическим раствором или 1 % раствором глюкозы (по 50 тыс. ед. антиперфрингенс, септикум, аедоматиенс — всего 150 тыс. ед.). После установления бактериологического диагноза вводят только одноименную с выделенным возбудителем сыворотку.

Проводится дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, переливание крови и кровезаменителей до 2—4 л в сутки.

Эффективным способом лечения является оксигенобаротерапия.

Наиболее эффективным средством предупреждения анаэробной инфекции является полноценная первичная хирургическая обработка ран, выполненная в ранние сроки после ранения, применение антибактериальных средств в достаточных дозах, полноценная транспортная, а затем и лечебная иммобилизация.

С профилактической целью рекомендуется введение смеси противогангренозных сывороток (30000 АЕ — по 10000 антиперфрингенс, антиаедоматиенс и антисептикум).