212

Глава VII. Термические поражения

7.1. Ожоги

В недавнем прошлом число пострадавших от ожогов при ведении боевых действий было невысоким, но и тогда частота ожогов в структуре боевых санитарных потерь на ВМФ в несколько раз превышала таковую для сухопутных войск. В период Великой Отечественной войны эти цифры составили соответственно 5,5 % и 1,0 %. Известны случаи массовых термических поражений на кораблях и подводных лодках как в боевых условиях, так и при авариях в мирное время.

В качестве наиболее частой причины ожогов на кораблях следует указать пожары при взрыве бомб, воспламенение жидкого топлива, воздействие горячей воды и пара при повреждении паропроводов.

7.1.1. Классификация ожогов

В нашей стране используется классификация ожогов, принятая на 27 Всесоюзном съезде хирургов (1960). В основе этой классификации — глубина поражения кожи и других тканей: I степень — гиперемия и отек кожи; II степень — образование пузырей; IIIa степень — неполный некроз кожи; IIIб степень — полный некроз всей толщи кожи; IV степень — омертвение кожи и тканей, расположенных под глубокой фасцией (рис. 24).

Рис. 24. Классификация ожогов по степени в зависимости от глубины поражения тканей

По вертикали: 1 — эпидермис, 2 — дерма, 3 — подкожный жировой слой, 4 — мышцы, 5 — кость.

По горизонтали — римскими цифрами обозначены степени ожога, черным цветом — глубина поражения.

Ожоги I степени характеризуются повреждением клеток поверхностных слоев эпидермиса, сопровождающимся воспалительной экссудацией и стойкой гиперемией кожи. Возникают боли в области поражения, которые стихают через 1—2 дня, а спустя 3—4 суток исчезают отек и покраснение. Слущивание эпидермиса наступает на 5—7 день. Иногда на месте обожженного участка остается пигментация кожи.

Ожоги II степени характеризуются гибелью поверхностных слоев эпидермиса с его отслойкой и образованием пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Дном раны в этом случае является ярко-розовый болезненный базальный слой эпидермиса. Пузыри возникают сразу или появляются в первые 10—12 ч. На месте ожога в течение некоторого времени держатся сильные боли и жжение. При благоприятном течении ожога к концу второй недели поврежденные участки кожи полностью эпителизируются без образования рубцов.

При ожогах IIIa степени имеет место частичный некроз кожи с сохранением глубжележащих слоев дермы и ее дериватов — потовых и сальных желез, волосяных луковиц, из эпителия которых возможно самостоятельное восстановление кожного покрова. Возможно образование многокамерных пузырей с желеобразным желтоватым содержимым. Эпителизация обожженных участков наступает в течение 4—6 недель иногда с образованием незначительно выраженных поверхностных рубцов кожи с участками гипер– и депигментации.

При ожогах IIIб, степени наступает полная гибель кожи и ее дериватов, нередко поражается и подкожная клетчатка. Эпителизация возможна лишь с краев раны, происходит она очень медленно. Самостоятельно может зажить только рана небольших размеров.

Ожоги IV степени характеризуются гибелью кожи и подлежащих тканей — мышц, сухожилий, костей и т.д. На месте таких ожогов образуются глубокие раны, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению и эпителизации или рубцеванию.

По способности (или неспособности) к самостоятельному заживлению ожоги можно подразделить на 2 группы:

— 1 группа — поверхностные ожоги (I, II и IIIa степени), которые протекают сравнительно нетяжело, без осложнений. Их заживление происходит самостоятельно, путем эпителизации ожоговой раны. Причиной поверхностных ожогов чаще всего является воздействие светового излучения, кипятка, пара, горячей жидкости, пламени при кратковременной экспозиции;

— 2 группа — глубокие ожоги (IIIб и IV степени). Восстановление кожного покрова при таких ожогах возможно только оперативным путем в специализированных стационарах. Местные изменения при глубоких ожогах характеризуются образованием черного, темно-коричневого или серого цвета струпа.

Чаще всего у пострадавших наблюдается сочетание ожогов различной степени.

2. Диагностика. Определение площади ожога

Глубина ожога определяется по местным клиническим признакам: гиперемия, образование пузырей, формирование струпа.

Диагностика поверхностных ожогов основана на признаках сохранения в непораженной части кожи капилляров и нервных окончаний. Отмечается гиперемия кожи, сохраняется болевая чувствительность. Для поверхностных ожогов характерно наличие пузырей. При ожогах IIIa степени возможно образование тонкого поверхностного струпа коричневого или серого цвета.

Глубокие ожоги характеризуются образованием толстого струпа, через который часто просвечивают тромбированные подкожные вены, что является достоверным признаком поражения IIIб – IV степени. При ожогах пламенем IV степени возможно обугливание кожи с разрывами ее, определяются погибшие мышцы и сухожилия. При глубоких ожогах кистей и стоп имеет место «симптом перчаток» — отслоившийся эпидермис легко и безболезненно удаляется вместе с ногтевыми пластинками.

В большинстве случаев окончательное распознавание степени ожогов возможно лишь по мере отторжения ожогового струпа (спустя 2—3 недели).

При глубоких ожогах нередки местные осложнения: флегмоны, абсцессы, затеки, лимфангит, лимфаденит, рожистое воспаление, флебиты, артриты, остеопороз с последующим развитием остеомиелита. Гнойное отторжение некротизированных тканей сопровождается тяжелой общей реакцией организма на травму.

Большое значение имеет определение общей площади ожога. Существует ряд способов и схем определения площади ожоговой поверхности.

«Правило девяток» основано на том, что площадь кожных покровов отдельных частей тела взрослых людей равна или кратна 9 % поверхности тела: площадь покровов головы и шеи составляет 9 %, передней и задней поверхности туловища — 18 %, верхних конечностей по 9 %, нижних — по 18 % (рис.25).

Рис.25. «Правило девяток».

«Правило ладони». Площадь ладони у взрослого человека составляет 1,0—1,2 %. Применяется этот способ при определении процента обожженной поверхности при небольших участках ожога и при множественных поражениях, расположенных на различных участках тела.

После определения площади и глубины ожога диагноз записывается следующим образом. Площадь и глубина поражения указываются в виде дроби, в числителе которой приводят общую площадь ожога и рядом (в скобках) — площадь глубокого поражения, в знаменателе — степени поражения. Необходимо указать также этиологический фактор и локализацию поражения. Большое практическое значение имеет зарисовка ожогов на специальных бланках, позволяющая отметить на схеме все необходимые характеристики поражения (локализацию, площадь, степень).

Пример формулировки диагноза: Ожог горячей водой (паром, пламенем) 50 % (22 %) головы, туловища, верхних конечностей.

II – IV ст.

По тяжести поражения в зависимости от площади и глубины ожогов пострадавших подразделяют на 4 группы (табл. 8)

Таблица 8

Распределение обожженных по тяжести поражения

Тяжесть поражения	Характеристика ожогов
Легкообожженные	Ожоги II—IIIа степени площадью до 10 % поверхности тела
Обожженные средней степени тяжести	Ожоги II—IIIа степени площадью свыше 10 % поверхности тела; ожоги IIIб степени площадью до 10 % поверхности тела, не локализующиеся в функционально активных областях
Тяжелообожженные	Ожоги IIIб — IV степени площадью более 10 % поверхности тела, поражение дыхательных путей, независимо от тяжести поражения кожного покрова
Крайне тяжелообожженные	Ожоги IIIб—IV степени площадью более 40 % поверхности тела

2. Патогенез и клиническое течение ожоговой болезни

Термин «ожоговая болезнь» определяет патологический процесс, в котором ведущая роль принадлежит ожоговой ране, а многообразные патологические изменения внутренних органов и систем являются вторичными. Тяжесть течения ожоговой болезни обусловливается площадью и глубиной поражения кожи и подлежащих тканей.

В клиническом течении ожоговой болезни выделяют 4 периода:

1. Ожоговый шок;

2. Острая ожоговая токсемия;

3. Септикотоксемия;

4. Период выздоровления.

Ожоговый шок

Ожоговый шок представляет собой патологический процесс, в основе которого лежит обширное термическое поражение кожи и глубжележащих тканей, приводящее к тяжелым расстройствам гемодинамики с преимущественным нарушением микроциркуляции и обменных процессов в организме обожженного.

С одной стороны, в зоне поражения происходят процессы, способствующие гиповолемии, вследствие выхода плазмы в зону паранекроза. С другой стороны, термическая травма приводит к резкому возбуждению ЦНС и возникающей неадекватности взаимодействия структур головного мозга.

В этих условиях гемодинамические расстройства, обусловленные плазмопотерей и гиповолемией, приводят к функциональным расстройствам практически всех органов и систем организма.

Диагностика ожогового шока. Ожоговый шок развивается почти у всех пострадавших с площадью глубокого (IIIб—IV степени) ожога более 10 % поверхности тела или поверхностных (II—IIIа степени) ожогах более 30 % поверхности тела, а у больных с комбинированными термо-механическими и многофакторными поражениями и при меньшей площади ожога.

По тяжести клинических проявлений выделяют три степени шока: легкий, тяжелый и крайне тяжелый ожоговый шок.

Легкий ожоговый шок (I степени) возникает при площади глубокого ожога до 20 % поверхности тела. Кожные покровы бледные, иногда наблюдается озноб, легкая жажда. Сознание ясное. Частота пульса в пределах 100 уд/мин, АД лабильное. При нормальном суточном количестве мочи отмечается кратковременное снижение почасового диуреза (менее 30 мл). Продолжительность шока не превышает 24—36 ч. При своевременно начатом лечении все обожженные выходят из этого состояния.

Тяжелый ожоговый шок (II степени) развивается при площади глубоких ожогов 21—40 % поверхности тела. Жалобы на сильный озноб, жажду, боли в ранах. Отмечается возбуждение и двигательное беспокойство в первые часы, сменяющееся затем заторможенностью. Сознание сохранено. Непораженная кожа бледная, сухая, холодная. Тахикардия до 120—130 уд/мин, АД — снижено. Снижение почасового диуреза в первые 9—12 ч с уменьшением суточного количества мочи до 400—600 мл. В ряде случаев выявляется макрогемоглобинурия. Отмечается тошнота, многократная рвота. В анализах крови — гемоконцентрация (Нb до 185—190 г/л), выраженный метаболический ацидоз. Температура тела нормальная или понижена. Продолжительность шока 48—72 ч. При своевременном и адекватном лечении подавляющее большинство пострадавших может быть выведено из состояния тяжелого шока.

Крайне тяжелый ожоговый шок (III степени) возникает при площади глубокого ожога свыше 40 % поверхности тела. Характеризуется тяжелым нарушением функций всех органов и систем. У пострадавших сильная жажда, озноб, многократная рвота (порой цвета «кофейной гущи»). Сразу после травмы — кратковременное возбуждение, которое вскоре сменяется глубокой заторможенностью. Кожа бледная, землистого оттенка, сухая и холодная на ощупь. Пульс до 140—150 уд/мин, АД снижено до 80—90 мм рт. ст. Одышка. Выраженная олигурия, сменяющаяся анурией. Цвет мочи от темно-красного до почти черного, с резким запахом гари. В крови — азотемия (до 40—50 ммоль/л), декомпенсированный метаболический ацидоз, выраженные гемоконцентрация (Нb до 190 г/л), лейкоцитоз (до 20—25×10⁹/л), гипопротеинемия, гиперкалиемия. Летальность в состоянии крайне тяжелого ожогового шока составляет около 80 %. Продолжительность шока у выживших — 60—72 ч.

Несмотря на яркую симптоматику ожогового шока, диагностика его (особенно шока I и II степени) сложна. Нет ни одного клинического признака, который бы наблюдался у всех пострадавших, и, наоборот, иногда симптомы шока отмечаются у обожженных, у которых термическая травма не сопровождается его развитием. Исключением является площадь ожога (особенно глубокого), позволяющая достоверно судить о наличии ожогового шока. Для окончательной диагностики степени тяжести шока необходимо динамическое наблюдение за пострадавшим в течение 12—24 ч. Однако проведение своевременной и достаточной по объему инфузионной терапии требует ранней диагностики степени тяжести шока. Поэтому основными признаками являются общая площадь ожога, площадь глубокого поражения, комбинирование с механическими повреждениями, поражением дыхательных путей продуктами горения. При многофакторных поражениях, к которым относятся последние, часто наблюдаются нарушения сознания продолжительностью от 2—3 ч до суток после травмы. Часто такие больные умирают, не приходя в сознание. Обычно это обусловлено отравлением оксидом углерода, в связи с чем летальность при шоке возрастает в 2—3 раза. При многофакторных поражениях часто отмечается артериальная гипотензия и резко выраженные расстройства газообмена.

Острая ожоговая токсемия

Она является результатом интоксикации организма продуктами распада белка, токсическими веществами, поступающими из обожженных тканей, бактериальными токсинами. Наступает на 3—4 день после травмы и длится 4—15 дней и более. Начало этого периода знаменуется повышением температуры тела, появлением профузного пота и потрясающих ознобов. Часты инфекционные осложнения. Определяются изменения периферической крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, нарастающая анемия, прогрессирующее снижение сывороточных белков, диспротеинемия), мочи (альбуминурия, появление в осадке зернистых и гиалиновых цилиндров), нарастает гипокалиемия. Наблюдаются нарушения психики, бессоница, бред, возбуждение или сонливость, заторможенность, адинамия. Часты тошнота и рвота. В качестве осложнений следует назвать пневмонию, токсический гепатит, язвы желудочно-кишечного тракта, осложненные кровотечением и др.

Период острой ожоговой токсемии заканчивается развитием нагноения в ожоговой ране.

Септикотоксемия

Начинается со 2—3 недели после получения обширных глубоких ожогов и может продолжаться от 2 до 6 месяцев и более, в зависимости от характера и размеров ожоговой раны. Нарастают анемия, гипо- и диспротеинемия, определяется бактериемия. Нередко появляются пиемические очаги (сепсис, септикопиемия), что является одной из основных причин гибели обожженных.

Течение ожоговой болезни в этот период может осложняться развитием ожогового истощения. Вес тела снижается в 1,5—2,0 раза, увеличиваются отеки конечностей. Полностью прекращаются репаративные процессы в ранах, образуются пролежни. Как следствие понижения сопротивляемости организма могут развиваться пневмонии, пиелонефрит, гепатит, сепсис.

Выздоровление

Этот период начинается с момента оперативного восстановления утраченного кожного покрова и заживления ожоговых ран. Постепенно восстанавливаются функции внутренних органов и систем. В течение длительного времени сохраняется анемия, сосудистая недостаточность. Остается опасность возникновения таких осложнений, как пневмония, гепатит, мочекаменная болезнь. Об окончании ожоговой болезни можно говорить лишь спустя 1,5—2,0 месяца после восстановления кожного покрова.