7.1.5. Патогенез и лечение ингаляционных поражений.
Пламя, горячий воздух и продукты горения при пожарах на корабле часто поражают органы дыхания. Различают ожоги верхних дыхательных путей, распространяющиеся от слизистой оболочки губ и передних носовых ходов до гортани и термохимические поражения дыхательных путей продуктами горения (чаще всего соединениями углерода и азота), распространяющиеся на весь дыхательный тракт.
Обе формы поражения, в зависимости от обстоятельств травмы, могут встречаться изолированно, однако, как правило, они сочетаются. При вдыхании горячего воздуха или пара через несколько часов после травмы может отмечаться выраженный отек области щеки и подсвязочного пространства с развитием механической асфиксии.
Особенностью термических поражений дыхательных путей является токсическое действие частичек копоти, которые оседают на слизистой оболочке трахеи и бронхов и могут вызвать некроз клеток эпителия.
Диагностика поражения дыхательных путей
Диагностика поражений органов дыхания основывается на выяснении обстоятельств травмы и клиническом обследовании больного. Термоингаляционные поражения органов дыхания чаще всего сочетаются с ожогами лица, головы, шеи, передней грудной стенки. При отравлении оксидом углерода (или другими токсическими продуктами горения) пострадавшие могут быть в бессознательном состоянии. При осмотре выявляются опаление волосков носовых ходов, хриплый голос, кашель (сухой или с выделением мокроты черного цвета), затруднение дыхания, гиперемия и закопчение слизистой оболочки рта и носоглотки. Однако достоверная диагностика тяжести поражения слизистой оболочки трахеи и бронхов возможна только при использовании фибробронхоскопа.
В развитии поражений дыхательных путей следует различать три стадии: При I стадии (6—24 ч) ведущим механизмом первоначально является генерализованный бронхоспазм. Вскоре развивается отек слизистой трахеобронхиального дерева приводящий к значительному ухудшению легочной вентиляции. При ожогах гортани с нарушением ее проходимости уже в ранние сроки появляются признаки механической асфиксии.
II стадия (24—36 ч с момента травмы) может проявляться отеком легких, обусловленным нарушениями кровообращения в малом круге и бронхоспазмом. В легких возникают множественные очаги микроателектазов и эмфиземы, ведущие к дальнейшему нарушению вентиляции.
III стадия (со II—III суток травмы) характеризуется развитием воспалительных изменений (гнойные трахеобронхиты, пневмонии). При поражении дыхательных путей пневмонии отмечаются у 70—90 % больных, а развивающиеся нарушения газообмена являются причиной гибели 20 % таких пострадавших уже в первые 2—3 дня после травмы.
Поражение органов дыхания сопровождается значительным повышением сосудистой проницаемости и более выраженной, чем при изолированных ожогах кожи, плазмопотерей.
Лечение термохимических поражений дыхательных путей
Тяжелое поражение дыхательных путей принято приравнивать к 5—10 % поражения кожи, в связи с чем минимальный ориентировочный объем терапии определяется по формуле «4 мл×масса тела (кг)×5—10 %». При многофакторном поражении (ожог кожи и ожог дыхательных путей) ингаляционная травма и отравление продуктами горения и СО являются факторами, увеличивающими потребность организма в жидкости по сравнению с таковой при изолированных ожогах кожи.
Медикаментозная терапия при термических поражениях дыхательных путей аналогична таковой при чисто ожоговом шоке. Однако при ингаляционном поражении, особенно при признаках отека верхних дыхательных путей, явлениях бронхоспазма, целесообразно применение больших доз преднизолона или его аналогов (до 1 г и более в первые сутки), а также внутривенное введение эуфиллина. С целью предотвращения отека слизистой дыхательных путей показаны ингаляции (гидрокарбонат натрия, эуфиллин 2,4 % — 10 мл, адреналин 0,1 % — 1 мл). При неэффективности медикаментозной терапии отека верхних дыхательных путей и нарастающих явлениях асфиксии необходима интубация трахеи. В случае невозможности интубации накладывается трахеостома.
Для купирования психомоторного возбуждения, кроме седативных средств (седуксен, рогипнол), рекомендуется введение барбитуратов. Как правило, острые нарушения дыхания при ингаляционных поражениях развиваются в первые 24 ч после травмы, в связи с чем у большинства пострадавших через сутки можно отменить кортикостероиды. Пострадавшие с тяжелыми поражениями дыхательных путей, требующие интубации и ИВЛ, должны в кратчайшие сроки быть эвакуированы.
ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ
Характерной особенностью химических ожогов является отсутствие пузырей, что связано с разрушением эпидермиса при воздействии агрессивных жидкостей. Поражающее действие агрессивных веществ начинается с момента соприкосновения их с тканями и завершается по израсходовании химического агента.
Характер некроза при химических ожогах зависит от вида поражающего агента. После воздействия кислот образуется плотный сухой струп (коагуляционный некроз). При ожогах щелочами струп в первые несколько дней влажный (колликвационный некроз).
Выраженность общих проявлений при химических ожогах определяется площадью последних. Необходимо помнить, что тяжесть поражения в значительной мере зависит и от времени контакта тканей с агрессивным веществом. Быстрое удаление химического агента существенно уменьшает вероятность развития глубоких ожогов, в связи с чем первая помощь в подобных ситуациях должна заключаться в обильном промывании пораженных участков большим количеством проточной воды в течение примерно 30—60 мин. После удаления агрессивного вещества тактика ведения ожоговой раны та же, что и при термических ожогах.
ПОРАЖЕНИЯ ЗАЖИГАТЕЛЬНЫМИ СМЕСЯМИ
Ожоги, получаемые в результате воздействия зажигательных смесей, имеют свои специфические особенности.
Наиболее часто из известных зажигательных средств применяется напалм, представляющий собой смесь бензина с загустителем. В качестве загустителя используют смесь алюминиевых солей нафтеновой, олеиновой и пальмитиновой кислот, полистирол и др. Чем выше содержание загустителя в смеси, тем медленнее идет сгорание. Напалм — вязкая, разбрызгивающаяся при горении масса, легко прилипающая к одежде и поверхности тела и трудно удаляемая. В процессе его горения выделяются ядовитые и удушливые газы, главным образом угарный газ. Окружающий воздух при этом раскаляется (температура горения напалма 1000°С и более) и вызывает ожоги верхних дыхательных путей с последующим развитием отека надгортанника, гортани, трахеи, бронхов.
Высокая летальность при поражениях напалмом и очень тяжелое течение ожоговой болезни объясняются воздействием на пострадавшего нескольких факторов: распространенного глубокого термического поражения и, как следствие этого, тяжелого ожогового шока, удушья от ожога верхних дыхательных путей, отравления окисью углерода, сильного психогенного влияния.
Во втором и третьем периодах ожоговой болезни у пораженных напалмом быстро развивается тяжелая ожоговая кахексия, отторжение некротизированных тканей идет медленно, сложно протекают инфекционные процессы в ожоговой ране, быстро нарастает вторичная анемия, нарушается функция желез внутренней секреции. После заживления напалмовых ожогов остаются обезображивающие келоидные рубцы.
Методы лечения пострадавших от напалма такие же, как и при других ожогах.
ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА
Поражение холодом может выражаться в преимущественно местном повреждении тканей — отморожении, и общем охлаждении (замерзании) организма. Общее охлаждение в воде в силу своей специфичности и особой актуальности для условий ВМФ выделяется в особый раздел.