7.1.4. Лечение термических поражений на этапах медицинской эвакуации

Первая помощь

После выноса пострадавшего из очага пожара и прекращения воздействия термического агента необходимо снять с пострадавшего тлеющую (или потушенную) одежду, причем приставшие к обожженной поверхности лоскуты одежды следует не отрывать, а срезать. Область ожога закрыть повязкой или другой чистой тканью, не содержащей мазей или жиров. При ожогах, сочетающихся с переломами и другими механическими повреждениями, необходима транспортная иммобилизация. Для уменьшения болей применяют морфин (промедол).

Первая врачебная помощь

На ПМП всем обожженным вводят столбнячный анатоксин. Заполняется первичная медицинская карточка.

В зависимости от выраженности ожогового шока и распространения ожога пострадавшие сортируются следующим образом: с тяжелыми ожогами и в состоянии шока подлежат эвакуации; с поверхностными ожогами общей площадью до 10 % поверхности тела могут быть полностью излечены в условиях ПМП корабля (части).

При поступлении пострадавшего с поверхностным ожогом на ПМП проводится туалет ожоговой раны, удаляются обрывки эпидермиса, вскрываются крупные пузыри, поверхность раны обрабатывается растворами антисептиков (фурациллин, хлоргексидин, диоксидин).

Затем накладываются повязки с водорастворимыми мазями (5 % диоксидиновая, левомеколь, левосин и др.). Перевязки производятся через день до полного восстановления кожного покрова.

При ожогах лица обычно используется открытый метод, при котором после туалета ожоговых поверхностей, последние обрабатываются 2—3 % раствором перманганата калия. Под образующейся сухой коркой наступает эпителизация.

Поступившим на ПМП пострадавшим с ограниченными по площади (до 10 % поверхности тела) глубокими ожогами производится первичный туалет ожоговых ран, аналогичный проводимому при поверхностных ожогах. Затем они направляются на стационарное лечение.

Пострадавшим с обширными ожогами, вызвавшими состояние ожогового шока, проводится только щадящий туалет ожоговых ран, ограничивающийся обработкой обожженных поверхностей тампонами, смоченными растворами антисептиков. Затем на раны накладываются стерильные ватно-марлевые повязки или влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков. Обработка ран у пострадавших, поступивших в шоке, производится после катетеризации магистральной вены и мочевого пузыря на фоне начавшейся терапии ожогового шока. Обожженные этого профиля должны быть в кратчайшие сроки эвакуированы в госпиталь.

Квалифицированная медицинская помощь

Оказывается в ВМГ, лазаретах, на судах медицинского назначения, а при невозможности своевременной эвакуации по неотложным показаниям выполняется на кораблях и подводных лодках.

При глубоких ожогах до 20 % поверхности тела фаза полной компенсации ожогового шока может составлять много часов. В связи с этим следует начинать превентивную терапию шока всем пострадавшим с изолированными глубокими ожогами на площади более 10 % поверхности тела, а также при общей площади поражения, превышающей 20 % поверхности тела.

Главным принципом лечения острого периода ожога должно стать возможно более быстрое восстановление объема циркулирующей крови и поддержание его на оптимальном уровне с одновременной регидратацией интерстициального пространства. Восстановление периферической перфузии тканей является важным лечебным мероприятием.

Препаратами выбора для проведения инфузионной терапии в первые 6—8 ч должны стать глюкозо–солевые растворы.

Среди используемых электролитных растворов наиболее желательными в первые часы являются такие, как диссоль, лактасол, мафусол.

Как дополнение к инфузионной терапии у части пострадавших, не имеющих диспептических расстройств, возможно пероральное введение жидкости — содово-соляного раствора (натрия хлорида — 4 г, натрия бикарбоната — 5,6 г, воды — 1 л).

Через 6—8 ч к инфузионной терапии ожогового шока добавляются нативные коллоиды из расчета 250 мл плазмы (раствора 5 % альбумина, протеина) на 1 л вводимых глюкозо-солевых растворов.

Подобная терапия проводится до выведения больного из ожогового шока.

Расчет потребности в жидкости на 1 сутки целесообразно проводить по формуле Бакстера:

4мл × масса тела (кг) × общая площадь ожога (%).

В первые 8 ч должно быть введено 50 % объема. Потребность в жидкости на вторые сутки обычно составляет от одной до двух третей потребности в первые сутки. При проведении инфузионной терапии необходимо ориентироваться на показатели центральной гемодинамики, поддерживая их в следующих пределах: пульс менее 120 уд./мин, АД — 110—130 мм рт. ст. (систолическое), ЦВД — 60—100 мм вод. ст., диурез более 50 мл/час. Из лабораторных показателей в первую очередь следует ориентироваться на показатели красной крови (гемоглобин, гематокрит). Уровень общего белка в процессе лечения желательно поддерживать не ниже 50 г/л. Раннее (в первые 12—16 ч) повышение уровня остаточного азота является признаком неадекватной терапии и прогностически неблагоприятно.

Для профилактики и борьбы с ожоговой инфекцией и токсемией вводят антибиотики. Назначают комплекс витаминов.

К неотложным хирургическим вмешательствам на этапе квалифицированной медицинской помощи относятся:

• трахеостомия — при тяжелых ожогах верхних дыхательных путей с расстройством дыхания;

• некротомия в виде продольного (на шее, конечностях) или поперечно-продольного (на грудной клетке) рассечения сдавливающего струпа - при глубоких циркулярных ожогах.

Первичный туалет обожженной поверхности выполняется только при длительной задержке пострадавшего на данном этапе и лишь после выведения его из состояния ожогового шока. При появлении признаков нагноения ожоговой раны целесообразно применять влажно-высыхающие повязки — 10 % раствор хлорида натрия, 3 % раствор борной кислоты, 1:5000 раствор фурациллииа.

При оказании квалифицированной хирургической помощи обожженных сортируют по следующим группам:

- легкообожженные — с ограниченными поверхностными ожогами, нуждающиеся в специализированном лечении в ВМГЛР;

- обожженные средней степени тяжести — с обширными поверхностными ожогами; с глубокими ожогами до 10 % поверхности тела, кроме функционально активных участков (лицо, кисти, стопы, суставы), с ожогами верхних дыхательных путей — требующие лечения в специализированных (ожоговых) стационарах или отделениях для обожженных;

- тяжелообожженные — с обширными (свыше 10 % поверхности тела) глубокими ожогами — направляются на временное лечение в общехирургические госпитали с последующим переводом в ТГМЗ;

- агонирующие (нетранспортабельные) — в крайне тяжелом состоянии с обширными, глубокими ожогами или комбинированными поражениями — остаются на ПМП кораблей и подводных лодок, с которых все пострадавшие подлежат эвакуации при первой возможности.

Специализированная медицинская помощь

Оказывается в ожоговых специализированных хирургических госпиталях, ожоговых отделениях многопрофильных или общехирургических госпиталей.

Местное лечение ожогов определяется глубиной поражения и должно быть направлено на профилактику и лечение ранних, прежде всего, гнойных осложнений, на ускорение заживления ожоговых ран.

Раннее очищение ожоговой раны от некротизированных тканей снижает интоксикацию, способствует быстрейшей подготовке ран к пластическому закрытию, уменьшает вероятность развития осложнений. Для ускорения очищения ожоговой раны и отторжения струпа целесообразно использование ферментов (трипсин, химотрипсин) и некролитических средств (40 % салициловая мазь).

При глубоких ожогах по показаниям вьшолняется некротомия, некрэктомия, ампутация конечностей, резекция суставов и различные виды кожной пластики.

Оперативное лечение при глубоких ожогах производится под общим обезболиванием, при небольших размерах ожога — под местной анестезией.

Для временного закрытия обширных ожоговых ран при общем тяжелом состоянии больного могут применяться аллогенные кожные трансплантаты.

На этом же этапе проводится реабилитация (физическая и хирургическая) пострадавших от ожогов, после чего осуществляется окончательное решение экспертных вопросов о годности к службе.