Глава. IX. Комбинированные поражения
9.1. Определение понятия и классификация
Термин "комбинированные поражения" был предложен А.Н. Беркутовым (1955) для обозначения патологических состояний, возникающих при воздействии на человека разных видов оружия или нескольких поражающих факторов, когда в связи с изобретением и массовым производством ядерного оружия началось широкомасштабное изучение медицинских последствий его применения. В дальнейшем термин приобрел расширительное толкование. Им стали обозначать любые поражения (не только боевые), вызываемые воздействием различных по своей природе факторов и даже факторов одной группы (например, механическое повреждение и воздействие холода, где оба компонента относятся к группе физических факторов).
При комбинированных поражениях возникает патологический процесс, приводящий к утрате бое- или трудоспособности пострадавших немедленно или спустя некоторое время. Он представляет собой не просто сумму двух или нескольких повреждений, а сложную реакцию организма, характеризующуюся рядом качественных особенностей, среди которых наиболее отчетливо выступает взаимное влияние компонентов, и отличающуюся по своему течению и исходам от одиночных поражений теми же факторами. Их воздействие может быть как одновременным, так и последовательным. При разновременном действии факторов комбинированными поражениями считаются лишь те, при которых второе по времени воздействие как бы "наслаивается" на клиническую картину первого и изменяет ее, иначе это будут независимые друг от друга последовательные поражения.
Рассматривая этиопатогенез комбинированных поражений, следует выделять ведущие и сопутствующие факторы. Ведущим фактором является тот, степень влияния которого на развитие нарушений функционирования органов и систем организма является наибольшей. Сопутствующие факторы вносят дополнительные расстройства в функцию органов и систем, изменяя прогноз травмы. Сопутствующих факторов может быть несколько. Важно помнить, что ведущий фактор не всегда остается таковым на протяжении всего периода травматической болезни: под влиянием проводимого лечения и иных причин ведущий и сопутствующий факторы способны "меняться местами".
Каждые из компонентов комбинированного поражения имеет свои "точки приложения" и способны вызывать в организме изменения, имеющие различную направленность и величину. Форма взаимодействия факторов поражения может быть самой разной. В одних случаях, при совпадении векторов, можно получить выраженный аддитивный эффект при относительно небольшой силе воздействия каждой из отдельно взятых компонент. В других случаях компоненты будут взаимно ослаблять друг друга. Таким образом, при комбинированных поражениях всегда возникает "синдром взаимного влияния", который может проявляться в виде "синдрома взаимного усиления" или "синдрома взаимного ослабления" (Рухляда Н.В. с соавт., 1998).
Важное значение для понимания патологического процесса, его диагностики и лечения играет классификация. С нашей точки зрения, комбинированные поражения следует классифицировать в первую очередь по этиологическому признаку (рис. 30).
С медико-тактической точки зрения, комбинированные поражения условно можно разделить на две группы: с преобладанием хирургической или терапевтической патологии.
В свою очередь, все комбинированные поражения хирургического профиля можно представить следующим образом:
- локальные повреждения + общее воздействие физических факторов;
- локальные повреждения + общее воздействие химических факторов;
- локальные повреждения + общее воздействие биологических факторов.
Между ними возможны комбинации, представленные на схеме (рис. 31).
ФИЗИЧЕСКИЕ
ФАКТОРЫ
БИОЛОГИЧЕСКИЕ
ФАКТОРЫ ХИМИЧЕСКИЕ
ФАКТОРЫ
Рис. 30. Классификация поражающих факторов по этиологическому признаку.
локальные
повреждения
+ общее воздействие
физических факторов
локальные
повреждения
+ общее воздействие
биологических
факторов
локальные
повреждения
+ общее воздействие
химических факторов
Рис. 31. Комбинации поражений хирургического профиля.
В обыденной жизни комбинированные поражения встречаются нечасто. В то же время, при возникновении экстремальной ситуации — войны, стихийного бедствия, техногенной катастрофы, — они нередко приобретают массовый характер. Так, по оценке С.В. Никонова и В.И. Кулешова (1998), комбинированные поражения мирного времени в структуре санитарных потерь при катастрофах и авариях на кораблях в среднем составляют 9,1 %. В англо-аргентинском вооруженном конфликте 1982 г. на Фолклендских островах удельный вес пострадавших с механо-ожоговой травмой составил около 30 % (BloodeC., 1992).
В настоящей главе рассматриваются наиболее часто встречающиеся комбинированные поражения хирургического профиля:
механическое повреждение + ожог
механическое повреждение и/или ожог + иное термическое (общее охлаждение, отморожение, тепловой удар) поражение
механическое повреждение и/или ожог + радиационное поражение
механическое повреждение и/или ожог + химическое поражение
механическое повреждение и/или ожог + инфекция
механическое повреждение и/или ожог + электромагнитное поражение.