9.2. Механо–термические комбинированные поражения
9.2.1. Механо–холодовые поражения
Холодовый компонент в комбинированных поражениях для нашей страны является особо актуальным. На Военно-Морском Флоте холодовые поражения возникают во время аварий кораблей, плавания на спасательных средствах, при высадке на побережье десантов, а также при несчастных случаях на воде.
Многообразие обстоятельств, при которых человек в реальных условиях окружающей среды подвергается охлаждению, обусловливает наличие различных форм холодовой травмы, а также ее комбинаций с другими видами повреждений. Так, при взрывах на кораблях, механо-холодовые поражения в структуре санитарных потерь достигают 45 % (Клинцевич Г.Н., 1973).
Механо-холодовые поражения в самом общем виде можно классифицировать следующим образом (рис. 32).
Механо-холодовые поражения
на суше
в воде
механическое
повреждение + общее охлаждение
механическое
повреждение
+ отморожение
механическое
повреждение + общее охлаждение
+ отморожение
Рис. 32. Классификация механо-холодовых поражений.
Рассматривая синдром взаимного влияния применительно к механо-холодовым поражениям, следует заметить, что общее глубокое охлаждение организма в воде оказывает отрицательное воздействие на все фазы раневого процесса. В первой фазе наблюдается замедление миграции нейтрофильных гранулоцитов из кровеносных сосудов в рану, снижение в них активности щелочной фосфатазы, играющей важную роль в фагоцитозе. Во второй и третьей фазах наблюдается более позднее увеличение количества фибробластов в ране и повышение у них активности щелочной фосфатазы, что свидетельствует о замедленном созревании грануляционной ткани. В переохлажденном в воде организме тормозится эпителизация ран. Общее глубокое охлаждение организма в воде угнетает активность щелочной фосфатазы в нейтрофильных гранулоцитах периферической крови и раны, а также в фибробластах раны, снижая тем самым их функциональную активность, что приводит к замедлению заживления ран. В основе замедления заживления ран, комбинированных с общим охлаждением, лежат также нарушения метаболизма в клетках, расстройства гемодинамики и коагуляционных свойств крови, в частности, повышение ее вязкости (Арьев Т.Я., 1966; Уточкин А.П., 1985; Lundgren C. et al., 1959).
При комбинированных термических поражениях (ожог + общее охлаждение) можно выделить ряд особенностей. Кратковременное охлаждение обожженной поверхности позволяет уменьшить глубину поражения, то есть здесь уместно говорить о синдроме взаимного ослабления. При длительной гипотермии появляется синдром взаимного усиления. Общее охлаждение усугубляет течение ожогового шока и, наоборот, общее охлаждение организма на фоне ожога развивается быстрее.
Комбинация ожогов и отморожений имеет свои особенности клинического течения. В частности, необходимо учитывать последовательность получения ожоговой и холодовой травм. Более неблагоприятным оказывается воздействие избыточного тепла на пораженную холодом ткань, так как после этого в ней развиваются необратимые изменения. Напротив, действие холода (если оно не избыточно) на обожженные ткани позволяет уменьшить выраженность гипертермии и предотвращает развитие отека. Безусловное значение имеет и то, какой из этих поражающих факторов доминирует по тяжести.
Общее глубокое охлаждение в воде отрицательно влияет на динамику заживления ожоговых ран: возрастает частота их нагноения, вялое протекает воспалительная реакция, замедленно очищение от некротизированных тканей, снижена активность репаративных процессов.
В свою очередь, все травмы, сопровождающиеся кровопотерей, существенно ухудшают исходы холодовых поражений.
При наличии гипотермии усложняется оказание всех видов хирургической помощи пострадавшим с травмами механического характера, ранениями и ожогами, вследствие утяжеления общего состояния больного.
Основным лечебным мероприятием для холодового компонента комбинированного механо-холодового поражения является согревание организма. При этом должны соблюдаться следующие принципы:
согревание организма до температуры 34—36 С должно осуществляться быстро, но без "опережающего" согревания головы;
согревание должно осуществляться как "внешними" (в ванне с теплой водой, в термокамере и т.п.), так и "внутренними" (инфузии подогретых жидкостей) способами;
необходимо обеспечить устранение или хотя бы снижение кислородной задолженности тканей, образующейся в ходе согревания;
в ходе согревания необходимо поддерживать адекватное кровообращение и функцию дыхания;
следует проводить раннюю профилактику развития отека легких и мозга, а также инфекционных осложнений.
Применение схемы лечения, включающей быстрое суховоздушное согревание, цитохром С и оксигенобаротерапию, при ранениях, комбинированных с острой глубокой гипотермией, существенно ускоряет заживление ран.
Наиболее трудно оказывать помощь пострадавшему в состоянии глубокого охлаждения на ступорозной и судорожной стадиях. В этом случае сначала необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей: осуществить интубацию трахеи или установить воздуховод. Необходимо также обратить внимание на наличие нарушений кровообращения, переломов длинных трубчатых костей и мозговой комы. Это важно также и потому, что по мере согревания организма нарастает атония мускулатуры. В этот период возможно развитие острой асфиксии за счет западания языка или невыгодного положения тела. Известны рекомендации по применению наркоза с искусственной вентиляцией легких при согревании больных с глубокой степенью гипотермии. При этом восстановление основных показателей гомеостаза проходит значительно быстрее и с менее тяжелыми последствиями.
Из инфузионных сред целесообразным является введение препаратов, обладающих антигипоксантным действием. К таким относятся препараты, созданные на основе фумарата натрия и янтарной кислоты: "мафусол", "полиоксифумарин", "реамберин". Необходимо, чтобы темп инфузий не был большим, поскольку это может спровоцировать сердечно-сосудистую недостаточность.
Для профилактики окислительного стресса целесообразно вводить антиоксиданты: α-токоферол,β-каротин, аскорбиновую кислоту, препараты супероксиддисмутазы ("ресод", "рексод").
Для улучшения мозгового кровообращения применяют сосудорасширяющие средства, антикоагулянты, прежде всего гепарин.
Необходимо учитывать тот факт, что некоторые медикаменты (кофеин, лобелин, адреналин и др.) при общем охлаждении, особенно глубоком, могут оказывать извращенное действие. Это касается также наиболее популярного среди населения "внутреннего согревания" — алкоголя. Введение алкоголя иногда приводит к катастрофическому падению артериального давления. Это связано с его депрессивным влиянием на сосуды. Кроме того, алкоголь увеличивает потребление кислорода, что усугубляет кислородное голодание.
При наличии несомненных признаков отека головного мозга, углубления мозговой комы, прогрессирующей гипертонии, брадикардии, расстройств дыхания целесообразно назначать диуретики. В ряде случаев необходимо выполнять пункцию спинномозгового канала, что, помимо диагностического, имеет и лечебное значение.
При проведении общей анестезии пострадавшим с механо-холодовыми поражениями следует учитывать факт угнетения функции головного мозга по гипоксическому типу, что требует увеличения подачи кислорода и дополнительного введения антигипоксантов (амтизол, ГОМК) и внутривенного введения фумарат-содержащих инфузионных растворов (мафусол, полиоксифумарин). Хирургическую обработку им необходимо выполнять на фоне введения антигипоксантов и антиагрегантов, улучшающих трофику тканей (трентал, пентоксифилин, витамин С).