9.5. Механо-инфекционные поражения

Комбинированные механо-инфекционные поражения возникают за счет присоединения к механическому повреждению инфекции в результате заболевания либо воздействия биологического оружия.

Их классификация представлена на рис. 35.

Механо-инфекционные поражения

Механическое повреждение + инфекционное заболевание

Механическое повреждение + поражение биологическим оружием

Рис. 35. Классификация механо-инфекционных поражений.

Применение биологического оружия запрещено рядом международных конвенций, тем не менее, оно до настоящего времени состоит на вооружении ряда стран наряду с обычными видами боеприпасов. Опасность их использования остается достаточно высокой — главным образом, из-за дешевизны и простоты его изготовления.

Наиболее распространенным видом механо-инфекционных поражений является комбинация ранения (травмы) и инфекционного заболевания, поскольку любая крупномасштабная чрезвычайная ситуация (война, стихийное бедствие, техногенная катастрофа) чревата ухудшением санитарно–гигиенических условий жизни и, как следствие, ростом инфекционной заболеваемости, в том числе среди раненых. Выделяют следующие три варианта клинического течения комбинированных механо-инфекционных поражений: инфекционное заболевание, возникающее на фоне ранения; ранение, полученное на фоне инфекционного заболевания; независимое течение ранения и инфекции (Пирогов Н.И., 1961).

Вариант, при котором раневая болезнь становится причиной развития инфекционного заболевания, встречается наиболее часто. Ранение не только способствует снижению естественной резистентности организма, но и приводит к сокращению инкубационного периода инфекционного заболевания. При этом на фоне массивной инфузионной и антибактериальной терапии, проводимых по поводу ранения, распознавание присоединившегося инфекционного заболевания вызывает серьезные затруднения, и уточнение диагноза нередко занимает несколько суток. Ведущим клиническим признаком, позволяющим предположить развитие у раненого инфекционного заболевания, является несоответствие между местными изменениями в области ранения (травмы) и тяжестью его состояния. Дополнительную информацию дают клинические, эпидемиологические и лабораторные данные (Косачев И.Д., Иванов К.С., 1994).

Ранения на фоне развившегося инфекционного заболевания встречаются значительно реже. Состояние пострадавшего резко утяжеляется. Ранения у инфекционных больных, находящихся в периоде ранней реконвалесценции, нередко становятся причиной поздних рецидивов инфекционных заболеваний, которые могут протекать с тяжелыми осложнениями (Косачев И.Д. с соавт., 1986).

Вариант независимого течения раневого процесса и инфекционного заболевания практически не встречается и представляет собой чисто теоретический интерес. При механо-инфекционных поражениях развивается синдром взаимного усиления. Он проявляется ухудшением общего состояния раненого, обусловленным выраженной интоксикацией в сочетании с токсикорезорбтивной лихорадкой, тяжелыми гнойными осложнениями со стороны раны, а также органными и системными нарушениями, характерными для данного конкретного инфекционного заболевания (Фисун В.В., 1993).

В условиях эпидемического неблагополучия на театре военных действий наиболее часто у раненых развиваются вирусные гепатиты. Их основные клинические признаки: ухудшение общего состояния (повторные рвоты, высокая длительная лихорадка); исчезновение аппетита и отвращение к курению; боли в правом подреберье и болезненность края печени при пальпации. При биохимическом исследовании у пострадавших выявляются уробилин и желчные пигменты в моче, быстрое нарастание трансаминаз и билирубина в крови, появляется и нарастает желтуха.

В тех случаях, когда раненые поступают с уже развившимися клиническими проявлениями вирусных гепатитов, их диагностика не представляет трудностей. Клинический диагноз ставится на основании желтушного синдрома, гепатомегалии и подтверждается повышенным содержанием билирубина и трансаминаз в крови. Однако гораздо чаще вирусный гепатит развивается у раненых уже в стационаре, через 3—4 дня после оперативного вмешательства.

Общее и местное лечение ранения обязательно должно сочетаться с интенсивной терапией инфекционного заболевания и соблюдением противоэпидемического режима. Необходимо избегать применения антибиотиков, обла­дающих гепатотоксическим действием (аминогликозидов, тетрациклинов и пр.). В случае преобладания в этиологии гнойного очага инфекции кокковой грамположительной микрофлоры следует использовать препараты пенициллинового ряда, при отсутствии лечебного эффекта — сочетать их с цефалоспоринами. При развитии преимущественно анаэробной раневой инфекции показаны препараты метронидазолового ряда. Этиотропная терапия проводится с использованием противовирусных средств. Эффективно применение лейкоцитарного интерферона (по 10 млн ЕД) или ренферона (по 1 млн ЕД) 1—2 раза в сутки в течение 5—7 дней, проведение инфузионной терапии с использованием изотонических глюкозо-солевых растворов, аминокислотных смесей (гепастерил, альвезин), кортикостероидных препаратов, ингибиторов протеаз. Целесообразно проведение курса гипербарической оксигенации. В случаях ухудше­ния состояния показаны экстракорпоральные методы детоксикации — плазмаферез, гемосорбция (Фисун В.В., 1993; Косачев И.Д., Иванов К.С., 1994).

Малярия у раненых регистрируется в эндемичных по данному заболеванию районах в 2—3 раза чаще, чем у других военнослужащих. На фоне профилактического приема противомалярийных препаратов при постоянном заражении малярией у военнослужащих возникает латентное (подпороговое) паразитоносительство малярийного плазмодия, которое под воздействием острого стресса (ранение, травма) переходит в клинически выраженную форму заболевания (Косачев И.Д. с соавт., 1986; Cianci P., Donahoo S., 1972; Aina A.O., 1983).

Отличительными признаками "наслоения" малярии на раневой процесс являются: потрясающие ознобы, проливные поты, периодичность повышения температуры тела до 40—41 С, быстрое увеличение селезенки и болезненность ее при пальпации, падение количества эритроцитов и гемоглобина, резкое повышение СОЭ, появление в крови непрямого билирубина.

Раненые с малярией эпидемической опасности для окружающих не представляют. Их лечение следует начинать с внутривенного введения 10 мл 5 % раствора делагила в 500 мл 5 % раствора глюкозы со скоростью 60 капель в минуту через каждые 8 ч. Во избежание коллапса в результате массовой гибели плазмодиев введению делагила необходимо предпосылать 30—60 мг преднизолона или 300 мг гидрокортизона. При судорогах добавляют 1—2 мл 2,5 % раствора аминазина внутримышечно. При улучшении состояния противомалярийные препараты можно давать перорально. В случаях развития у раненых тропической малярии применение делагила не всегда оказывается эффективным. Поэтому антибактериальная терапия должна включать комбинации противомалярийных препаратов (например, хинина в сочетании с тиндурином), вводимых внутривенно. При сочетании малярии с раневой хирургической инфекцией необходимо учитывать, что делагил обладает иммуностатическим действием, и поэтому дополнять антибактериальную терапию введением иммуномодулирующих препаратов — тималина, тимогена и др. (Косачев И.Д., Иванов К.С., 1994).

При эпидемических вспышках бактериальной дизентерии особенно высокая заболеваемость отмечается среди раненых. Ранения или травмы могут стать причиной обострений (рецидивов) у реконвалесцентов после острой дизентерии, перенесенной за 1—3 месяца до этого, а также явиться пусковым механизмом к переходу носительства возбудителя легчайших и стертых форм в острые формы заболевания (Карцев А.Д., 1996).

Ранения (травмы) неизбежно утяжеляют течение дизентерии вплоть до развития инфекционно-токсического шока. Его клиническими признаками являются озноб, гипертермия (сменяющаяся гипотермией), бледность, мраморность кожных покровов, нитевидный пульс, прогрессирующее падение артериального давления. Высокая лихорадка возникает на 1—2 сутки дизентерии и опережает по срокам токсико-резорбтивную лихорадку, которая развивается обычно на 3—5 сутки после ранения. На фоне общей слабости и жажды снижается тургор кожи, отмечаются акроцианоз, снижение артериального давления, олигурия, судороги. В таких случаях инфекционно-токсический шок у раненых имеет сверхострое, молниеносное течение.

Ранней диагностике и своевременному лечению острой дизентерии у раненых способствуют тщательная пальпация толстой кишки, диагностическая ректороманоскопия и эпидемиологическая настороженность. При лечении дизентерии у раненых предпочтение следует отдавать парентеральному введению антибиотиков (левомицетина, ампициллина, гентамицина). В целях борьбы с обезвоживанием показаны инфузионная терапия (лактасол, трисоль) и обильное питье: глюкосоль (хлористый натрий 3,5 г, хлористый калий 1,5 г, гидрокарбонат натрия 2,5 г, глюкоза 20 г на 1 л кипяченой воды), чай, раствор глюкозы. При появлении признаков инфекционно-токсического шока после восполнения объема циркулирующей крови назначают реополиглюкин (400 мл), преднизолон (100—120 мг), коргликон 0,06 % раствора 1 мл внутривенно (Фисун В.В., 1993). Хирургическое пособие должно проводиться с соблюдением противоэпидемического режима. При отсутствии хирургических противопоказаний раненого с дизентерией переводят в блок интенсивной терапии инфекционного отделения госпиталя.

Кишечный амебиаз у раненых встречается в эндемичных по этому заболеванию регионах Азии и Африки. Он с одинаковой частотой как возникает впервые, так и переходит из латентной формы в острую под влиянием стресса, вызванного ранением (Косачев И.Д., Иванов К.С., 1994).

У пострадавших с комбинацией ранения (травмы) и кишечного амебиаза отмечается выраженное угнетение показателей клеточного иммунитета и неспецифической резистентности организма. Диарея и болезненность по ходу толстой кишки при комбинированных механо-инфекционных поражениях сохраняется в среднем на 2 недели больше, чем у больных без ранения с соответствующей формой амебиаза при условии одинакового этиотропного лечения.

Осложненное течение заболевания при этом (кишечное кровотечение, амебный гепатит, кахексия) встречается почти вдвое чаще.

Перфорации амебных язв у раненых не манифестируются "кинжальной" болью, "доскообразным" животом, резким развитием лейкоцитоза, поскольку перфорируемые язвы расположены в слепой, восходящей и поперечной ободочной кишках. Однако еще в предперфоративном периоде пострадавшие начинают жаловаться на усиление болей в правой половине живота. Симптомы раздражения брюшины при этом обычно умеренно выражены, развивающийся перитонит отграничивается. В связи с этим любые ухудшения состояния раненого с кишечной формой амебиаза, такие, как появление болей в животе, лихорадка, следует расценивать как подозрение на перфорацию толстой кишки.

Лечение амебиаза у раненых в случае ведущей роли инфекционного компонента следует проводить в блоке интенсивной терапии инфекционного отделения при постоянном наблюдении хирурга, при преобладании механической компоненты — в изоляторе хирургического отделения. Этиотропная терапия проводится с учетом риска диссеминации амеб в организме и развития внекишечных осложнений. Комбинация "эметин 4 мл 1 % раствора 2 раза в день внутримышечно с тетрациклином по 0,3 г 4 раза в день внутрь в течение 5 дней, затем делагил по 0,5 г 2 раза в день до 10 дня, затем по 0,2 г 2 раза в день — до 25 дня лечения" эффективна при любой локализации амеб. При комбинации амебиаза с тяжелой раневой инфекцией или при развитии перитонита целесообразно использовать препараты тинидазолового ряда, оказывающие бактерицидный эффект на анаэробную микрофлору. Эффективно применение трихопола по 0,5—0,75 г 4 раза в день перорально в течение 10 дней, затем после недельного перерыва — тинидазола по 2 г в сутки в течение 3 дней. При невозможности перорального применения препаратов используется комбинация эметина с морфоциклином. При сочетании амебиаза с гнойной раневой инфекцией, обусловленной кокковой грамположительной микрофлорой, амебоцидная терапия дополняется применением антибиотиков пенициллинового ряда (ампициллин, ампиокс). Операция вскрытия и дренирования абсцессов переносится ранеными плохо. Более эффективны пункции и дренирования абсцессов под контролем УЗИ, что позволяет снизить летальность с 75 до 2 %. Лечение дополняется введением амебоцидов через реканализированную пупочную вену: 10 мл 5 % делагила или 2 мл 1 % эметина на физиологическом растворе 3 раза в сутки в течение 8—10 дней.

Наиболее неблагоприятной по тяжести течения, осложнениям и исходам является комбинация ранения (травмы) и брюшного тифа.

В большинстве случаев его клинические признаки совпадают с началом послеоперационного периода и развитием раневой инфекции. Как и при других механо-инфекционных поражениях, ранение (травма) становится причиной рецидива инфекционного заболевания либо перехода его из латентной формы в острую. Токсикорезорбтивная лихорадка наслаивается на брюшнотифозную.

Больные становятся заторможенными, адинамичными, живот несколько вздут, отмечаются болезненность при пальпации увеличенных регионарных мезентериальных лимфоузлов в илеоцекальной области, "плеск" в проекции слепой кишки. Заподозрить брюшной тиф еще трудно, однако настороженность хирурга должно вызывать явное несоответствие тяжести ранения (травмы) и резкого ухудшения состояния пострадавшего.

Далее, в период разгара брюшного тифа, синдром взаимного усиления становится еще более выраженным. В ране развиваются вторичные очаги деструкции, прогрессирует интоксикация, общее состояние утяжеляется. Развивается инфекционно-токсическая энцефалопатия, появляются признаки тифозного абдоминального синдрома — метеоризм, вздутие живота, грубое урчание слепой кишки при пальпации, а также болезненность и "крепитация" тонкой кишки. На коже проявляется розеолезная сыпь, печень и селезенка увеличиваются. Посевы крови на желчный и сахарный бульон позволяют бактериологически подтвердить этиологию бактериемии. При исследовании парных сывороток (РНГА, РА) выявляется нарастание специфических антител (Фисун В.В., 1993).

Антибактериальная терапия при комбинации ранения и брюшного тифа должна назначаться на основании результатов бактериологического анализа.

При сочетании брюшного тифа с местной раневой инфекцией, обусловленной грамположительной кокковой флорой, более эффективно использование комбинации ампициллина (по 2 г через 6 ч) и гентамицина (по 80 г через 12 ч). При синегнойной инфекции эффективен карбенициллин (по 2 г через 4 ч). При преобладании в ране грамотрицательной микрофлоры и неклостридиальных анаэробов целесообразно применение левомицетина сукцината натрия (по 1,0 через 8 ч) в сочетании с препаратами метронидазолового ряда в обычных дозах. Лечение по указанным схемам следует продолжать до 10 дня после нормализации температуры тела. Патогенетическая терапия брюшного тифа у раненых должна дополняться дезинтоксикационными и противовоспалительными средствами (5 % раствор глюкозы и физраствора, внутривенное введение 5 % раствора альбумина по 250 мл или протеина по 500 мл).

Коллоидные растворы применяют после введения кристаллоидных растворов в соотношении не выше 1:3.

Наиболее частым осложнением брюшного тифа являются миокардиты, далее по нисходящей — пневмонии, перфорации кишечника, кишечные кровотечения, инфекционно-токсический шок и инфекционно-токсическая энцефалопатия. Из других осложнений встречаются инфекционный психоз, паротиты, гнойный менингит, гнойный плеврит, тромбоз мезентериальных сосудов, поражение периферических нервов (Волжанин В.М., Кошиль О.И., 1993).

Оперативные вмешательства, являясь дополнительным травмирующим фактором, также оказывают существенное негативное влияние на течение инфекционных заболеваний. Поэтому правильный выбор времени для операций и обоснованное опре­деление показаний к ним — важное обстоятельство, которое необходимо учитывать при оказании помощи пострадавшим с механо-инфекционными поражениями. Поскольку диагностика инфекционных заболеваний в инкубационном периоде практически неосуществима, говорить о про­тивопоказаниях к операциям в этот период нет оснований. Однако в период разгара инфекционных забо­леваний у раненых допустимы операции только по жизненным и срочным показаниям. Операции отсроченного и планово­го характера должны производиться после стихания острых проявлений инфекци­онных заболеваний или в период реконвалесценции (Братийчук А.Н., 1998).