9.4. Комбинированные радиационные поражения

Комбинированные радиационные поражения возникают при подрыве ядерных боеприпасов, авариях и катастрофах на военных объектах и предприятиях атомной энергетики.

Основными поражающими факторами ядерного взрыва являются: ударная волна; проникающая радиация; световое излучение; радиоактивное заражение местности и воздуха; электромагнитный импульс; вторичные ранящие снаряды, образующиеся при разрушении зданий и иных объектов.

При комбинированном радиационном поражении снижается доза облучения, при которой появляются симптомы лучевой болезни, а также и максимальная доза поглощенного облучения, при которой возможен благоприятный исход. Наличие сопутствующих повреждений утяжеляет течение лучевой болезни на одну степень. С другой стороны, при радиационных поражениях замедляется сращение переломов, образование костной мозоли происходит медленно, проявляется склонность к формированию ложных суставов, иногда происходит рассасывание уже появившейся костной мозоли. При механо-радиационных поражениях ухудшается формирование грануляционной ткани, резко замедляется эпителизация ран, а длительное существование обширных раневых поверхностей, в свою очередь, приводит к истощению больного.

В течении комбинированных радиационных поражений имеет место определенная периодичность, но, в отличие от течения острой лучевой болезни, в нем отсутствует второй ("светлый") период: на этом отрезке времени доминируют клинические проявления нелучевых компонент — механических, термических и др. (табл. 10).

Таблица 10

Особенности клинических проявлений течения лучевой болезни

и комбинированного радиационного поражения

Острая лучевая болезнь	Комбинированное радиационное поражение
Первая стадия – ранняя, или первичных реакций
Развивается через несколько часов после лучевого воздействия, причем скорость развития реакции напрямую зависит от интенсивности облучения. Пострадавшие при этом испытывают головокружение, тошноту и рвоту. Продолжительность периода - от нескольких часов до 1-2 дней	При малых и средних дозах облучения первичная реакция организма на лучевую болезнь маскируется проявлениями травмы (ожога, химического отравления); основная проблема – шок; при больших дозах облучения ведущий компонент – лучевая болезнь
Вторая стадия – латентная, или видимого благополучия
Продолжается от нескольких дней до 2 недель, в зависимости от интенсивности облучения; может отсутствовать, и тогда первый период непосредственно переходит в третий; несмотря на видимое благополучие и отсутствие жалоб со стороны больных, в организме происходят многочисленные динамические изменения	Клиническая картина зависит от тяжести всех компонентов поражения, однако преобладают клинические проявления нелучевых поражений; происходит образование очагов инфекции в местах травматических и ожоговых повреждений, появляются внутренние источники инфекции; продолжительность скрытого периода острой лучевой болезни укорачивается
Третья стадия – критическая, или выраженных патологических изменений
Возобновляются понос и рвота. Появляется лихорадка, развивается гингивит или стоматит. Жалобы в основном сводятся к недомоганию и расстройству чувствительности. В случаях средней и тяжелой степени поражения отмечается кровоточивость в форме поверхностных петехий и экхимозов, носовых кровотечений, кровотечений из внутренних органов, особенно из кишечника и легких. В кишечнике развиваются язвенно-некротические изменения, грозящие обернуться сепсисом. Происходит выпадение волос. Кровоточивость прогрессирует. Развивается поражение миокарда и паренхиматозных органов	Преобладают клинические проявления лучевого компонента; при средних и тяжелых степенях лучевого воздействия самочувствие пострадавших ухудшается: поднимается температура, нарастает слабость, развиваются некротические ангины, гингивиты, стоматиты, энтероколиты, пневмонии и пр., резко увеличивается риск генерализации инфекции и развития сепсиса; ухудшается течение раневого процесса в области ран и ожогов, возможно расхождение краев уже заживших ран, повышается кровоточивость
Четвертая стадия – реконвалесценции
Развивается в менее тяжелых случаях и может продолжаться очень долго. В этом периоде, однако, сохраняется опасность обострения заболевания	Восстановление нарушенных функций идет медленно; на фоне остаточных явлений лучевого поражения большое значение приобретают последствия ран и ожогов (трофические язвы, остеомиелиты, рубцовые деформации, контрактуры)

В.Н. Анисимов (1992) предлагает следующие критерии степени тяжести комбинированных радиационных поражений (табл. 11).

Таблица 11

Прогностическая характеристика комбинированных радиационных

поражений в зависимости от тяжести поражения

Ст. тяжести	Критерии	Клиническая и прогностическая характеристика пострадавших
I	доза облучения до 2 Гр + легкая травма и ожоги I-IIIа ст. до 10%	общее состояние у большинства пострадавших удовлетворительное, прогноз для жизни и здоровья благоприятный, временная утрата боеспособности (трудоспособности) не более 2-х месяцев, в строй (к труду) возвращаются практически все пострадавшие
II	доза облучения до 3 Гр + легкая или средняя травма или поверхностные ожоги до 10 % или глубокие ожоги до 5 %	общее состояние удовлетворительное или средней степени тяжести, прогноз для жизни и здоровья определяется своевременностью и эффективностью медицинской помощи, срок лечения - до 4-х месяцев, в строй (к труду) возвращается более 50 % пострадавших
III	доза облучения до 4 Гр + тяжелая или средняя травма или ожоги всех степеней более 10 %	общее состояние тяжелое, прогноз для жизни и здоровья сомнительный, выздоровление возможно лишь при оказании необходимой медицинской помощи, срок лечения при благоприятном исходе - 6 месяцев и более; возвращение в строй (к труду) в единичных случаях
IV	доза облучения свыше 4 Гр + средняя или тяжелая травма или ожоги более 10 %	общее состояние тяжелое и крайне тяжелое, прогноз неблагоприятный при всех современных методах лечения, показана симптоматическая терапия

Диагноз лучевых поражений в ранние сроки складывается из данных анамнеза и оценки проявлений первичной реакции. Вся симптоматика проявлений лучевой болезни состит из трех групп симптомов:

1. Диспептические расстройства — тошнота, рвота (в тяжелых случаях — неукротимая), боль в животе, диарея;

2. Общеклинические проявления — головная боль и общая слабость, нарушение сознания (возбуждение, эйфория, в тяжелых случаях — адинамия), нарушение функций вегетативной нервной системы (тахикардия, лабильность вазомоторных реакций, гипергидроз кожи). В тяжелых случаях могут иметь место признаки раздражения мозговых оболочек;

3. Местные изменения — наличие эритемы кожи.

Быстрота развития проявлений первичной реакции на облучение зависит от тяжести поражения. Большое значение имеет лабораторная диагностика, в ходе которой определяют количество клеток различного типа и подсчитывают лейкоформулу. Выраженность лейко- и лимфопении зависит от тяжести облучения. Вместе с тем, необходимо помнить, что эти изменения проявляются примерно через 3 суток после поражения. Высокоинформативным методом, позволяющим в сроки от 6 до 24 ч после облучения дифференцировать дозу облучения, является биодозиметрия (Владимиров В.Г., Тесленко В.М., 1990).

Основой лечения комбинированных радиационных поражений должно быть комплексное применение средств и методов лечения лучевых поражений и нелучевых травм. Содержание и последовательность лечебных мероприятий определяются ведущим в данный момент компонентом поражения. Переносимость лекарственных средств в ранние сроки после поражения (I и II периоды комбинированного радиационного поражения) практически всегда бывает неизмененной, поэтому все препараты (направленные как на профилактику и ослабление действия радиационного поражения, так и на лечение нелучевой компоненты) могут применяться в обычных дозах. Начиная с III периода, возможно развитие парадоксальных реакций и усиление побочных эффектов ряда лекарственных средств, в связи с чем дозы всех препаратов, за исключением антибиотиков, должны быть снижены (Белецкий В.П. с соавт., 1993).

При попадании радиоактивных веществ в желудочно-кишечный тракт рвота в определенной мере способствует их удалению из организма. В ранние сроки (до 1,5 ч после попадания в желудок) ее целесообразно стимулировать за счет введения апоморфина или т.п. В последующем предотвращение всасывания радиоактивных веществ достигается за счет введения адсорбентов (активированного угля, производных целлюлозы и альгиновых кислот, ионообменных смол и др.) и энтеросорбентов (хитозана, его производных и др.).

В ранние сроки после получения комбинированного радиационного поражения основные усилия должны быть сосредоточены на лечении нелучевого компонента, особенно в случаях угрожающих жизни осложнений (асфиксия, кровотечение, нарушение функции сердца, легких и других жизненно важных органов). По жизненным показаниям выполняются оперативные вмешательства. При наличии ожогов проводится обезболивание, наложение повязок. Выполняются также профилактика и купирование первичной лучевой реакции в сочетании с проведением мер дезинтоксикационной терапии. При заражении кожных покровов и обмундирования продуктами ядерного взрыва к неотложным мероприятиям добавляется санитарная обработка пострадавших.

При комбинированных радиационных поражениях, осложненных кровопотерей, в состав комплексной терапии можно включать перфторан, предварительно оксигенированный под высоким давлением, в объеме 20—30 мл/кг на фоне дыхания смесью, обогащенной кислородом (30—50 %). Объем инфузии — 30 мл/кг. Внутривенное введение перфторана в ранний период после травмы позволяет обеспечить безопасную транспортировку пострадавшего на этап специализированной медицинской помощи (Юркевич Ю.В. с соавт., 1998).

Одной из самых серьезных проблем, с которыми сталкиваются специалисты при лечении комбинированных радиационных поражений, является наличие очагов инфекции на поверхности и в полости ран, во рту, носоглотке, дыхательных путях, желудочно-кишечном тракте. Проникновение бактерий и эндотоксинов из инфицированного желудочно-кишечного тракта через стенку кишечника в лимфатическую и кровеносную системы можно снизить за счет фармакологической коррекции нарушений моторики тонкой кишки и введения блокатора серотониновых рецепторов — ципрогептадина.

Инфекционные осложнения при комбинированных поражениях развиваются и протекают более тяжело, чем при изолированных повреждениях, что связано с подавлением иммунитета. Иммунные сдвиги раннего периода характеризуются угнетением посттравматической лейкоцитарной реакции, значительной редукцией тканевых структур тимуса, подавлением гиперчувствительности замедленного типа и антителообразования на тимус-зависимый антиген, ограничением метаболического резерва макрофагов. Ведущими звеньями иммунных расстройств являются угнетение межклеточного взаимодействия на уровне Т-хелперов — индукторов клеточного иммунитета и снижение кроветворной функции костного мозга. Для коррекции иммунных расстройств рекомендуется применение эндогенных иммуномодуляторов — интерлейкина-1β и интерлейкина-2 (Алексеева Л.В. с соавт., 1991).

Еще одним серьезнейшим последствием комбинированного радиационного поражения является нарушение кроветворения. Известно, что при этом поражаются стволовые клетки. Эритроцитарные клетки повреждаются в большей степени, чем гранулоцитарные. Расстройство кроветворения, уменьшение числа форменных элементов крови при нарастании количества дегенеративных элементов обусловливаются как раневыми факторами, так и рядом вызванных комбинированным поражением патологических процессов, особенно перекисным окислением липидов и инфекцией. Радиозащитные средства, направленные на предупреждение расстройств кроветворения и стимулирование восстановления деятельности кроветворных органов при изолированном радиационном поражении, в условиях комбинированного радиационного поражения оказываются не столь эффективными (Cheng T. et al., 1996).Назначение препаратов с анаболическим действием (соматотропин, метиландростендиол, ретаболил) уменьшает выраженность симптомов острого лучевого поражения, ускоряет нормализацию массы тела и клеточного состава периферической крови.

Второй период — период преобладания нелучевых компонентов поражения — необходимо максимально использовать для выполнения мероприятий специализированной хирургической помощи в полном объеме. Необходимо стремиться к тому, чтобы заживление ран произошло до наступления разгара лучевой болезни. При переломах костей необходима возможно более ранняя репозиция и фиксация отломков, поскольку процесс консолидации перелома в этот период может протекать благополучно. При глубоких ожогах целесообразно выполнять некрэктомии и осуществлять аутодермопластику. Образовавшиеся раневые поверхности можно закрывать раневыми покрытиями, например, фолидермом. Активное хирургическое лечение ожогов целесообразно при ограниченных глубоких ожогах (не более 3—5 % поверхности тела) и легкой степени лучевой болезни.

Особое место в лечении пострадавших с комбинированными радиационными травмами занимает проблема хирургической обработки ран, загрязненных радиоактивными веществами. В ходе хирургического лечения ран должна выполняться деконтаминация. Хирургическая обработка ран и некрэктомия сами по себе являются эффективными мерами очистки раны от радиоактивных веществ.

Степень резорбции радиоактивных веществ определяется, во-первых, их химическим составом и растворимостью в биологических средах организма и, во-вторых, состоянием крово– и лимфообращения в области раны. Большая травматизация мягких тканей, развитие тканевого некроза, ишемические явления приводят к снижению инкорпорации радиоактивных веществ в организм.

Степень их резорбции зависит также от вида и характера раны и возрастает в следующей последовательности: ожоги термические — ожоги химические — ссадины — рваные раны — резаные раны — колотые раны.

Эффективность хирургической обработки ран зависит от вида раны и ее локализации, физико-химического состояния радионуклида, времени осуществления операции и других факторов. Так, хирургическая обработка глубоких кожно-мышечных ран, загрязненных растворимыми и легко резорбируемыми формами радионуклидов, не всегда оказывается эффективной. Возможности иссечения тканей при радиоактивном загрязнении, как правило, ограничены. С другой стороны, чем раньше проведено иссечение тканей в области раны, тем меньше радиоактивных веществ поступит в организм. При хирургической обработке загрязненных радионуклидами ожоговых поверхностей иссекается весь массив ожоговых ран II и IIIа ст. в пределах кожи и (или) подкожной жировой клетчатки. Проводить иссечение ожоговых ран IIIб и IV ст. при наличии твердого струпа нецелесообразно, ибо такого рода поверхности хорошо поддаются дегазации.

На третьей стадии — преобладания лучевого компонента — должно проводиться комплексное лечение лучевой болезни с целью купирования гематологического, геморрагического, гастроинтестинального, астеноневротического, токсемического синдромов; профилактика и лечение инфекционных осложнений, сердечно-сосудистой недостаточности. Хирургические вмешательства выполняются только по жизненным показаниям. В этом периоде использование всех видов швов и кожной пластики не только бесполезно, но и опасно.

На четвертой стадии — реконвалесценции — осуществляется терапия остаточных явлений лучевого поражения и оперативное лечение последствий травм и ожогов. Проводится комплекс реабилитационных мероприятий, к которым относятся: усиленное лечебное питание в сочетании с анаболическими средствами, прием общетонизирующих препаратов, стимуляторов гемопоэза, лечебная физкультура, физиотерапия и др.

Таким образом, при комбинированных радиационных поражениях необходимо применение сложных комплексных схем лечения: введение радиопротекторов, анаболических и стероидных гормонов, витаминов, крово- и плазмозамещающих жидкостей, антибиотиков, антипротеазных препаратов, использование гемо- и энтеросорбции. Однако приходится признавать, что данные схемы обладают сравнительно низкой эффективностью, а их использование при появлении значительного числа пораженных более чем проблематично.