Глава VIII. Повреждения мочеполовых органов
8.1. Классификация повреждений мочеполовых органов
Среди всех травм на долю мочеполовых органов приходится от 1 до 4 %. В мирное время встречаются преимущественно (до 90 %) закрытые повреждения, чаще всего связанные с транспортными авариями, производством и природными катастрофами. Для боевых действий более характерны открытые повреждения (ранения) органов мочеполовой системы, хотя необходимо отметить, что в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах число закрытых травм органов мочеполовой системы (МПС) возросло по сравнению с серединой ХХ века почти в десять раз, составив треть от всех повреждений мочеполовых органов. Причиной этого явилось сосредоточение большого количества техники, стремительные перемещения войск, сопряженные с дорожно-транспортными происшествиями, подрывами транспортных средств на минах, строительство военно-инженерных сооружений.
Главной особенностью современной боевой урологической травмы является высокий уровень сочетанных повреждений. При огнестрельных ранениях 92 %, а при закрытых 57 % повреждений носят сочетанный характер. При этом органы МПС в виде ведущей локализации повреждения выступают у 36 % пострадавших, в остальных случаях доминируют повреждения других органов (чаще органов брюшной полости — 35 %), что определяет тяжесть этой категории раненых. Большая часть ранений и закрытых повреждений органов мочеполовой системы относится к категории тяжелых или крайне тяжелых, предполагая высокий уровень летальности, инвалидизации и продолжительности лечения
Топографическая анатомия мочеполовых органов, специфичность их функций обуславливают ряд особенностей повреждений:
— повреждение мочеполовых органов возникает обычно при нанесении большого по силе воздействия, что часто сопровождается значительными разрушениями окружающих тканей, кровопотерей и шоком;
— сочетанное повреждение других органов живота и таза существенно затрудняет диагностику травм мочеполовых органов, ограничивает применение специальных методов исследования в связи с необходимостью проведения неотложных мероприятий;
— повреждение мочеполовых органов сопровождается выделением в окружающие ткани мочи, из-за высокой осмотической активности которой и наличия в ней биологически активных веществ на месте образовавшихся мочевых затеков быстро возникают некрозы, флегмоны с нередким исходом в уросепсис.
Классификация повреждений мочеполовых органов:
— по типу повреждений: закрытые и открытые;
— по виду повреждающего фактора: резаные, колотые, рваные, ушибленные, размозженные, огнестрельные;
— по виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, минно-взрывные;
— по характеру повреждений: изолированные, сочетанные;
— по числу: одиночные, множественные;
— по виду раневого канала: касательные, слепые, сквозные.
Для мочевых органов выбор лечебной тактики определяют: локализация повреждения, вид повреждения органа, наличие сообщения просвета мочевых органов с окружающими тканями и брюшной полостью.
8.2. Повреждения почек и мочеточников
Повреждения почек и мочеточников как в мирное, так и военное время могут быть закрытыми и открытыми. Если в мирное время преобладают закрытые повреждения (9:1), то в военное время чаще наблюдаются их ранения. Огнестрельные повреждения почек являются следствием преимущественно (67 %) пулевых ранений и достигали 42 % от повреждений органов МПС. Все поражающие факторы, в том числе и в мирное время имеют одну общую особенность-массивность разрушений и, как следствие, высокий уровень (84—100,0 %) сочетанных ранений. Чаще одновременно с почками повреждаются органы брюшной полости (40—79 %).
Классификация повреждений:
1. По стороне: правосторонние, левосторонние, двухсторонние;
2. По локализации: тело почки, верхний или нижний полюс, сосудистая ножка; верхняя, средняя или нижняя треть мочеточника.
3. По виду повреждения: ушиб, разрыв (ранение) с повреждением или без повреждения чашечек и лоханки, размозжение, разрыв (ранение) сосудистой ножки.
Закрытые повреждения
Закрытые повреждения почек встречаются у 35—50 % пострадавших с закрытой травмой живота и поясничной области мирного времени, и у 45 % пострадавших с закрытыми повреждениями мочеполовых органов. Необходимо помнить, что в зонах военных локальных конфликтов значительную проблему составляют закрытые травмы почек, достигая 35 % от их прочих повреждений.
Патогенез. Различают два возможных механизма закрытых повреждений почек. При прямой внешней травме почка сдавливается между нижними ребрами, с одной стороны, и позвоночником и поясничными мышцами — с другой. В силу гидродинамического эффекта особенно легко повреждаются патологически измененные почки (гидронефроз, пионефроз, кисты почки). Непрямая травма в виде значительного ускорения (падение с высоты, подводные взрывы, минно-взрывная травма, резкое сотрясение) приводит к резкому смещению почки с растяжением сосудистой ножки, разрыву интимы с последующим ее тромбозом. Иногда наблюдается полный отрыв почки от сосудистой ножки. Мочеточники изредка повреждаются при инструментальных вмешательствах, хирургических и гинекологических операциях на органах таза. При схожем механизме травмы почки условия и причины ее порождающие, отличаются в мирное время и в военных локальных конфликтах. В мирное время преобладают ДТП (преимущественно наезд автотранспорта — 45 %) и падения с высоты (40 %), при которых возникают тяжелейшие политравмы с вовлечением органов мочеполовой системы и реже менее тяжелые бытовые травмы. Особенности жизнедеятельности войск в условиях вооруженных конфликтов не только увеличивают вероятность повреждений вследствие традиционных внешних воздействий, но создают предпосылки нехарактерным для мирного времени причинам травм почек. В военное время преобладают такие причины прямых повреждений почек как падение с высоты на поясничную область, удары и механические сдавления при опрокидывании, перемещении, подрывах боевой техники или в завалах обрушившихся строений. Современные средства защиты создают предпосылки для появления таких видов закрытой травмы почек, как заброневая травма, обусловленной подрывом на военной технике и запреградная локальная контузионная травма при попадании пуль или осколков в бронежилет.
Клинические проявления. Обычно выявляется боль и припухлость в подреберье или в поясничной области, гематурия. При легких повреждения, включающих ушиб и небольшие подкапсульные разрывы паренхимы, общее состояние пострадавшего нарушается мало, боли в пояснице умеренной интенсивности, гематома в поясничной области отсутствует. Обнаруживается напряжение мышц и болезненность при пальпации подреберья и поколачивании по поясничной области. В половине наблюдений отмечается кратковременная (1—3 дня), умеренная (менее 50 эритроцитов в поле зрения) и у трети больных значительная (более 50 эритроцитов) микрогематурия, и только в 15 % случаев выявляется макроскопическая примесь крови в моче. На долю легких повреждений приходится 80—95 % закрытых травм почек.
Повреждения средней степени тяжести (одиночные разрывы капсулы и паренхимы без или с повреждением чашечно-лоханочной системы) сопровождаются выраженными болями и значительной припухлостью в соотвествующей половине поясничной области и живота вследствие скопления в забрюшинном пространстве крови (гематома) или крови с мочей (урогематома). При динамическом наблюдении за такими больными чаще всего урогематома и признаки внутреннего кровотечения не нарастают. Гематурия у 85 % пострадавших макроскопическая или эритроциты покрывают все поле зрения. На долю повреждений средней тяжести приходится 10—12 % всех закрытых травм почек.
При тяжелых повреждениях почек (множественные проникающие в чашечно-лоханочную систему разрывы, размозжение почки, повреждение сосудистой ножки) больные часто находятся в коллапсе или шоке с выраженной, нередко нарастающей в процессе наблюдения урогематомой и макрогематурией. При тяжелой травме почки можно наблюдать боли внизу живота и болезненные позывы на мочеиспускание или задержку мочи вследствие тампонады мочевого пузыря кровяными сгустками.
Закрытые повреждения мочеточников встречаются довольно редко и проявляются при возникновении мочевых затеков.
Диагностика. Для уточнения локализации и характера повреждений и выбора лечебной тактики большое значение имеют: исследование мочи, собранной при первом мочеиспускании (катетеризации) после травмы, результаты ультразвуковой диагностики и выделительной урографии. Исследования при подозрении на травму почки (жалобы, анамнез, клиническая картина) должны начинаться с выполнения обзорной рентгенограммы области почек. Наряду с возможными костными повреждениями на обзорной рентгенограмме можно определить забрюшинную гематому по стертости контуров поясничной мышцы на стороне повреждения. После обзорной рентгенографии целесообразно выполнение выделительной урографии. Исследование можно проводить на операционном столе, выполняя снимок на 10 минуте после введения контрастного вещества, из расчета 2 мл на килограмм веса. При шоке или угрожающем жизни кровотечении урографию следует выполнять после стабилизации состояния или в ходе оперативного вмешательства. Исследование дает ценные сведения о состоянии почек и может быть проведено в любые сроки после травмы одновременно с противошоковыми мероприятиями. Кроме того, оно позволяет судить о функциональном состоянии противоположной почки. Рентгенологическими признаками повреждения почек являются: слабое и запоздалое заполнение контрастным веществом чашечно-лоханочной системы почки, подкапсульные и внепочечные затеки контрастного вещества, деформация чашечно-лоханочной системы, отсутствие функции поврежденной почки. Целесообразность предоперационных исследований почек диктуется еще и возможностью различных в т.ч. врожденных заболеваний почек, достигающих 4 %, что необходимо учитывать при составлении плана лечебных мероприятий. Противопоказаниями для выполнения внутривенной урографии является шок при падении артериального давления ниже 90 мм. рт. ст.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является простым и очень информативным методом при повреждениях паренхиматозных органов. При минимальных затратах времени УЗИ позволяет получить информацию о целости фиброзной капсулы почки и паренхимы, наличии и размерах околопочечной гематомы, состоянии противоположной почки и близлежащих органов.
В мирное время при сочетанных травмах широко применяется лапароскопия, позволяющая определить наличие забрюшинной гематомы.
Очень информативна при травмах почек почечная ангиография, которая помимо перечисленных признаков травмы дает представление о характере и локализации повреждения почечных сосудов. Ценность ее заключается также в том, что при необходимости возможно провести временную баллонизацию или эмболизацию поврежденной артериальной ветви.
На этапе специализированной медицинской помощи вышеописанные методы исследования могут дополняться радиоизотопной рено- и сцинтиграфией, почечной ангиографией, а в центральных госпиталях компьютерной томографией. Опыт высокоспециализированных стационаров, убедительно свидетельствуют об эффективном применении в диагностике повреждений мочевыделительной системы таких современных медицинских технологий, как компьютерная томография (КТ), ядерно-магнитный резонанс (ЯМР).
Лечение больных с изолированной закрытой травмой почки, при легких повреждениях, консервативное. Оно проводится в хирургическом или урологическом отделении и заключается в назначении постельного режима на 7—10 дней, применении болеутоляющих, кровоостанавливающих средств, антибиотиков и уроантисептиков. Больные с повреждениями почек средней тяжести подлежат динамическому наблюдению в хирургическом или урологическом отделении. Нарастание в ходе наблюдения признаков внутреннего кровотечения, быстрое увеличение околопочечной гематомы или урогематомы, интенсивная продолжающаяся гематурия являются показаниями к оперативному вмешательству у лиц этой группы. При тяжелых изолированных закрытых повреждениях почки, а также при сочетанной травме показано оперативное лечение. Оперировать больного следует после выведения из шока и компенсации кровопотери. При продолжающемся кровотечении необходимо выполнить оперативное вмешательство на фоне активной противошоковой терапии.
В случаях изолированных повреждений чаще применяют внебрюшинный поясничный доступ к почке. При сочетанных повреждениях органов брюшной полости производят срединную лапаротомию. Окончательное решение об объеме операции возможно после визуальной оценки повреждения, для чего необходимо перед вскрытием фасции Герота обнажение сосудистой ножки с наложением на нее турникета или зажима, чтобы избежать возобновления кровотечения. Предлагаются также различные способы остановки кровотечения из поврежденной почки — тугое тампонирование, ручная компрессия паренхимы.
В настоящее время успешные восстановительные операции на почках возможны у 87—91,5 % пострадавших, поступивших в специализированные урологические стационары. Показаниями к органосохраняющим операциям на почке служат: разрывы и отрывы одного из полюсов почки, одиночные трещины и разрывы тела почки, а также ее фиброзной капсулы, повреждения единственной почки, повреждения одной из почек при патологически измененной другой, одновременное повреждение обеих почек.
Предложено большое количество различных модификаций сохраняющих операций на почках, однако принципиально они разделяются на 3 вида: тампонада раны, ушивание раны, резекция почки.
При обнаружении субкапсулярной гематомы следует вскрыть капсулу линейным разрезом. После опорожнения станет виден источник кровотечения, которым чаще всего является небольшой разрыв паренхимы. При продолжающемся кровотечении разрыв необходимо ушить одним—двумя узловыми швами с прошиванием фиброзной капсулы.
При обширных разрывах паренхимы, не проникающих в чашечно-лоханочную систему необходимо провести ПХО с иссечением размозженных тканей и лигированием видимых кровоточащих сосудов. Мелкие сосуды не нуждаются в перевязке, так как сопоставление краев раны в последующем обеспечит гемостаз. Если при ревизии раны обнаружено повреждения ЧЛС, то необходимо провести ушивание атравматическим швом на тонкой игле. При небольших повреждениях в труднодоступных местах можно не стремиться к ушиванию — это только усугубит кровопотерю. Рана закроется самостоятельно при хорошо налаженном оттоке мочи из почки.
При обнаружении отрыва одного из полюсов необходимо провести его резекцию. Резекция поврежденного полюса осуществляется лигатурным или клиновидным способами. Швы на раны почки накладываются через весь корковый слой и большую часть мозгового слоя. Как показала практика, наиболее удачными являются П-образные швы Энфенджиева. Для предупреждения прорезания швов между лигатурами необходимо прокладывать кусочки жировой клетчатки. Поврежденную лоханку следует ушивать наглухо тонкими викриловыми (кетгутовыми) швами.
Для тампонады раны почки при любом объеме органосохраняющей операции рекомендуется пользоваться аутотканью. При этом кровотечение хорошо останавливается и имеется возможность пользоваться поверхностными швами, накладываемыми только на фиброзную капсулу. С этой целью могут быть рекомендованы жировая ткань, мышечная ткань, фасция, апоневроз, сальник. Существенно облегчает выполнение резекции почки использование в качестве прокладок для швов проленовой ленты.
В урологических стационарах возможно погружение поврежденной почки в специальную викриловую сеть. Применение викриловой сети существенно сокращает потерю крови в ходе резекции почки, и ее можно применять как самостоятельный метод гемостаза. Показаниями для применения викриловой сетки служат — одиночные разрывы и ранения почечной паренхимы, в том числе проникающие в чашечно-лоханочную систему, множественные разрывы и отрывы полюсов почки, не проникающие в чашечно-лоханочную систему, состояния после резекции почки. Установка периренального викрилового протеза в ходе реконструктивной операции достаточно проста. После наложения сосудистого зажима на почечную ножку производится выделение и ревизия поврежденного органа, при необходимости первичная хирургическая обработка повреждения, перевязка кровоточащих сосудов, резекция полюса. Сетка одевается на поврежденную почку. Лигатуры, служащие для адаптации протеза затягиваются, при этом степень натяжения регулируется таким образом, чтобы полностью остановить кровотечение и с максимальной точностью сопоставить края паренхимы без ухудшения почечного кровотока. При наложении сетки желательно, чтобы давление равномерно распределялось по всей поверхности почки. О степени кровообращения почки судят по обычной окраске паренхимы. Успешно применяется при травмах почек фибриновый клей. В последнее время в клинической практике получило широкое применение местных гемостатиков (оксидизированная суперцелюлоза, желатиновая губка-гельфом, микроколлагеновые материалы и пр.) при наложении швов на рану почки. После окончания операции на почке рана в поясничной области, независимо от характера оперативного вмешательства, ушивается и дренируется. Дренирование забрюшинного пространства осуществляется полихлорвиниловыми трубками. Если оперативное вмешательство на поврежденной почке выполнялось через брюшинную рану, в поясничной области следует накладывать достаточно широкую контрапертуру и через нее дренировать околопочечное пространство. Задний листок брюшины над оперированной почкой ушивают, а рану передней брюшной стенки зашивают наглухо.
В послеоперационном периоде весь комплекс лечебных мероприятий должен быть направлен на предупреждение осложнений. В течение 2—3 суток после операции назначают болеутоляющие средства, сердечные средства, переливание крови и жидкостей, кислородотерапию. В этот период лечения необходимо тщательно следить за суточным диурезом. Антибактериальная терапия в виде применения антибиотиков широко спектра действия играет важную роль в профилактике воспалительных осложнений.
Прогноз при травмах почек легкой и средней тяжести без возникших осложнений благоприятный. Тяжелые и крайне тяжелые повреждения, как правило, заканчиваются органоуносящими операциями. При сочетанной травме и серьезных осложнениях исход может быть неблагоприятным. Степень годности к службе в ВС определяют на основании возникших осложнений, функционального состояния почки после лечения.
Открытые повреждения
Ранения почек и мочеточников в современных вооруженных конфликтах составляют 35 % от всех повреждений мочеполовых органов. В абсолютном большинстве (84—100 %) случаев они являются сочетанными с повреждениями органов брюшной (80 %) полости.
Патогенез. Степень и характер повреждения почки определяется кинетической энергией и формой ранящего снаряда, локализацией ранения и гидродинамическим эффектом. В связи с этим помимо раневого канала часто наблюдаются отходящие в различные стороны от него разрывы паренхимы. В ряде случаев ушибы и разрывы почечной ткани возникают за счет бокового эффекта ударной волны пролетающего рядом ранящего снаряда. Всякое ранение почки сопровождается некрозом паренхимы, возникающим как вследствие прямого травматического воздействия, так и за счет повреждения сосудов.
Ранения мочеточника как тонкостенного полого органа могут быть с неполным повреждением слоев стенки, с частичным разрывом стенки и с перерывом мочеточника.
Клиника. Общее состояние пострадавших тяжелое, они в большинстве случаев находятся в шоке. Это обусловлено как ранением почки, так и сочетанными повреждениями. Клинические проявления ранений почек разнообразны и зависят от характера и тяжести сочетанных повреждений. Для боевой травмы почек в военно-медицинской литературе ранее описывалась классическая триада: боль в поясничной области, припухлость в поясничной области и гематурия. Современный боевой опыт показал, что наличие всех характерных для триады симптомов при ранениях почек встречалось только у 12 % раненых. Самым характерным и частым (64 %) признаком ранения почки является гематурия. При ранениях почек с повреждением чашечно-лоханочной системы гематурия наблюдается чаще (74 %), чем при ранениях, когда полостная система почки оставалась целой (66 %). Гематурия выражена в различной степени: от незначительной окраски мочи до профузного кровотечения. Выраженность гематурии отражает характер повреждения почки. Так, тампонада мочевого пузыря сгустками крови может свидетельствовать о сквозных ранениях или размозжениях почки. Но вместе с тем необходимо помнить положение Л. И. Дунаевского, высказанное еще в 1941 г.: «Отсутствие гематурии не исключает ранений почек, но чрезвычайно затрудняет их диагностику». Так, у 75 % раненых с повреждением сосудистой ножки гематурии не отмечается.
Диагностика ранения почки и мочеточника включает три этапа: клинический, рентгенологический и оперативный. Клиническая диагностика базируется на учете локализации раны и направления раневого канала, оценки мочи и раневого отделяемого. Своевременному распознаванию ранения почки способствует расположение входных и выходных раневых отверстий. В ходе современных боевых действий увеличилось число входных отверстий со стороны живота (69 %). Увеличение числа раневых отверстий, расположенных на боковых поверхностях живота и снижение их числа в поясничной области и в области грудной клетки объясняется использованием бронежилетов. В мирное время вследствие высокой частоты ножевых ранений или ранений, наносимых бытовым огнестрельным оружием с невысокой кинетической энергией, входные отверстия чаще оказываются в прямой проекции почек, располагаясь преимущественно на передней поверхности живота (75 %). Выходные отверстия раневых каналов в случаях сквозных ранений также позволяют предположить поражение почек, располагаясь преимущественно в поясничной области (59 %) или на животе (25 %). Из диагностических мероприятий, подтверждающих поражение почек, самым частым является катетеризация мочевого пузыря, выявляющая гематурию. Труднее решить вопрос о виде, характере и степени повреждения почек при подозрении на их ранение. Решение этих вопросов требует специальных методов обследования, которые не находят широкого применения в практике военных хирургов. Не каждый этап оснащен соответствующим оборудованием, но внутривенная урография выполняется редко и при наличии рентгенологической аппаратуры. Обзорный снимок органов брюшной полости и выделительная урография позволяют оценить степень повреждения и наметить лечебную тактику.
В локальном военном конфликте на Северном Кавказе впервые для ранней диагностики боевых повреждений органов МПС стало применяться ультразвуковое исследование (УЗИ), в том числе на ранних этапах хирургической помощи. УЗИ, как показал опыт, является одним из наиболее перспективных методов ранней диагностики повреждений почек в системе медицинского обеспечения раненых в военное время.
Если состояние пострадавшего нестабильно, обследование сокращается до выполнения УЗИ и окончательная диагностика проводится в ходе оперативного вмешательства. Показания для ревизии почки бывают абсолютные и относительные. К абсолютным относятся продолжающееся кровотечение или пульсирующая околопочечная гематома, которые указывают на значительные повреждения почечной паренхимы или почечной ножки. Относительными показаниями является мочевая экстравазация, тромбоз почечной артерии и невозможность установить степень повреждения из-за необходимости выполнить срочное вмешательство по поводу сочетанных повреждений органов брюшной полости.
Лечение при открытых повреждениях почек преимущественно оперативное. Продолжающееся почечное кровотечение диктует необходимость выделения в первую очередь почечных сосудов, что позволяет контролировать кровотечение и снижает риск нефрэктомии. В связи с высокой частотой сочетанных ранений почек доступ предпочтительнее через срединную лапаротомию и лишь при изолированных повреждениях — поясничный. При лапаротомном доступе почечные сосуды обнажаются разрезом париетальной брюшины над аортой, а при затрудненной идентификации аорты вследствие гематомы разрез брюшины выполняют медиальнее нижней мезентериальной вены. На почечные сосуды накладывают держалки или мягкие сосудистые зажимы и проводят ревизию почки.
Показанием для нефрэктомии являются множественные глубокие разрывы, размозжение почки, повреждение сосудистой ножки. В остальных случаях после иссечения нежизнеспособных участков паренхимы и наложения лигатур на кровоточащие сосуды ушивают непрерывным кетгутовым (викриловым) швом разрывы чашечно-лоханочной системы и глубокими сдавливающими швами почечную ткань. Для предотвращения последующего кровотечения и подтекания мочи идеально прикрыть рану почки ее капсулой или же подшить сальник на ножке. При разрушении концов почки выполняется их гильотинная, клиновидная или лигатурная резекция. После всех вмешательств на почке необходимо дренирование забрюшинного пространства, а после органосохраняющих операций — наложение нефростомы.
При повреждениях мочеточника выше тазового кольца нужно экономно резецировать его края и сшить концы при диастазе не более 2—3 см с оставлением интубационной трубки (стента) на 10—14 дней. В случаях более обширных дефектов накладывают уретерокутанеостому или нефростому. Реконструктивно-восстановительное вмешательство выполняют после стихания воспалительных явлений на этапе специализированной хирургической помощи.
При закрытых и открытых повреждениях почек и мочеточников доврачебная помощь состоит в наложении повязок, обезболивании, проведении простейших противошоковых мероприятий и эвакуации на носилках в положении лежа.
Первая врачебная помощь включает временную остановку кровотечения, противошоковые мероприятия, введение антибиотиков и столбнячного анатоксина при открытых повреждениях, катетеризацию мочевого пузыря.
Квалифицированная хирургическая помощь предусматривает выведение пострадавших из шока, хирургическую обработку ран, выполнение вмешательств на почке и мочеточнике. Лечебные мероприятия на этапе для оказания КХП, безусловно, имеют ограничения. Нецелесообразно проводить здесь сложные реконструктивные операции на почках в случаях сочетанных ранений. Успешные органосохраняющие операции возможны при неглубоких изолированных ранениях почек, при наличии поверхностных трещин, при разрывах и краевых дефектах без обильного кровотечения. В остальных случаях увеличение времени операции усиливает угрозу последующих осложнений. Сроки эвакуации оперированных больных аналогичны срокам после операций на органах брюшной полости.
Специализированная урологическая помощь оказывается в военно-полевых хирургических госпиталях, усиленных урологической группой, и в урологических отделениях госпиталей. Она включает выполнение отсроченных оперативных вмешательств при травме, лечение осложнений (нагноение, свищи, пиелонефрит, сужение мочевых путей), реконструктивно-восстановительные операции.