8.3. Повреждения мочевого пузыря
Повреждения мочевого пузыря относятся к тяжелым и опасным для жизни пациента, что связано с развитием грозных осложнений.
Классификация повреждений мочевого пузыря:
— по локализации: верхушка, тело (передняя, боковая, задняя стенки), дно, шейка пузыря;
— по виду повреждений: ушиб, разрыв (ранение) без повреждения всех слоев стенки;
–– разрыв (ранение) с повреждением всех слоев стенки, размозжение мочевого пузыря;
— по отношению к брюшной полости: внутрибрюшинные, внебрюшинные и смешанные.
Закрытые повреждения
Закрытые повреждения мочевого пузыря составляют около 10 % от повреждений мочеполовых органов.
Патогенез. Разрыв мочевого пузыря чаще происходит при его переполнении в результате резкого повышения внутрипузырного давления при ударе или сдавлении. Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря чаще всего возникают при переломах костей таза. Сложной формой повреждения является отрыв мочевого пузыря от уретры. При разрывах стенки мочевого пузыря моча поступает в околопузырную клетчатку или брюшную полость. Присоединение инфекции приводит к развитию мочевых флегмон. Постепенно в процесс вовлекаются сосуды таза, развиваются тромбофлебиты. Если разрыв мочевого пузыря сочетается с переломом костей таза, то в них возникает остеомиелит. Сочетание повреждения мочевого пузыря и прямой кишки еще больше усугубляет течение патологического процесса.
Клиника. Основными симптомами закрытого повреждения мочевого пузыря являются: боль внизу живота и в надлобковой области, задержка мочи, гематурия, частые бесплодные позывы к акту мочеиспускания. При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря отмечается тимпанит над лобком у больного, который длительно не мочился, свободная жидкость в боковых каналах живота, нависание передней стенки прямой кишки при ректальном исследовании. При внебрюшинных повреждениях мочеиспускание сохраняется малыми порциями, нередко с примесью крови. Над лобком определяется тупой звук без четких границ, нарастающий инфильтрат в подвздошных областях, утолщение семенных канатиков, пастозность над предстательной железой при ректальном исследовании.
Диагностика. Выяснение механизма травмы позволяет заподозрить повреждение мочевого пузыря. Наличие признаков перелома костей таза усиливает возникшее подозрение.
Наиболее доступным методом диагностики является катетеризация мочевого пузыря. На повреждения мочевого пузыря указывают следующие признаки:
— отсутствие или незначительное количество мочи в мочевом пузыре у больного, который длительное время не мочился;
— большое количество мочи (литр и более), превышающее максимальную емкость мочевого пузыря;
— примесь крови в моче;
— несоответствие объемов вводимой и выводимой по катетеру жидкости (положительный симптом Зельдовича) при внутрибрюшинном разрыве.
Для выявления свободной крови и мочи в брюшной полости используется УЗИ или лапароцентез.
Информативные данные дают рентгенологические методы исследования. Они включают в себя обзорную рентгенографию живота и таза и ретроградную цистографию. Последний диагностический метод целесообразно сочетать с пробой Зельдовича. По катетеру в мочевой пузырь вводят 300—350 мл 10—15 % раствора рентгеноконтрастного водорастворимого вещества. Выполняют цистограммы в 2-х проекциях и еще раз после опорожнения мочевого пузыря.
Прямым рентгенологическим признаком повреждения мочевого пузыря является наличие контрастного вещества за его пределами, косвенным — деформация и смещение мочевого пузыря кверху или в сторону. Последние чаще наблюдаются при внебрюшинных разрывах и околопузырных гематомах.
Лечение. Чем раньше выполняется хирургическое вмешательство при травме мочевого пузыря, тем лучше исход.
При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря производится срединная лапаротомия. Брюшная полость осушается, а рана мочевого пузыря ушивается двухрядным швом с применением только рассасывающегося материала. Если дефект пузырной стенки обнаружить не удается, определенную помощь может оказывать введение в мочевой пузырь по катетеру во время операции 0,4 % раствора индигокармина.
При внебрюшинных повреждениях в области дна пузыря, мочепузырного треугольника и шейки швы на дефект стенки либо накладываются со стороны слизистой, либо при отсутствии кровотечения из краев раны не накладываются вовсе. Дренирование осуществляется следующим образом:
1) к раневому отверстию снаружи подводятся дренажные трубки, концы которых выводятся либо через надлобковую рану, либо на промежность (по П.А. Куприянову), либо через запирательное отверстие по его медиальному краю (по Буяльскому-Мак-Уортеру);
2) моча из мочевого пузыря отводится через эпицистостому при любом варианте операции.
Открытые повреждения
В ходе современных боевых действий ранения мочевого пузыря составляют 16 % всех ранений органов мочеполовой системы. Преобладают множественные осколочные ранения мочевого пузыря (78 %). Ранения мочевого пузыря практически всегда носят сочетанный характер, одновременно с мочевым пузырем чаще повреждаются кости таза (57 %) и органы брюшной полости (56%). Частота шока при этом достигает 92%.
Клиника. Непосредственно симптомами повреждения мочевого пузыря являются: задержка мочи, частые болезненные позывы к мочеиспусканию, выделение нескольких капель крови или кровянистой мочи при отсутствии перкуторно контуров мочевого пузыря у больного, длительное время не мочившегося. При сохранившемся мочеиспускании — гематурия. Выделение мочи из раны встречается редко.
Диагностика. О повреждении мочевого пузыря свидетельствуют расположения входных раневых отверстий, острая задержка мочи (71 %), гематурия (85 %), пропитывание повязок мочой (21 %). При сочетанных ранениях дифференцировать вне- и внутрибрюшинные повреждения на основании клинической картины очень сложно. Окончательное суждение о характере повреждения МП возможно только на основании дополнительных исследований. Наиболее простым и доступным инструментальным методом диагностики служит катетеризация (симптом Зельдовича).
Главным методом, позволяющим своевременно распознать и определить характер повреждения мочевого пузыря, остается на сегодняшний день цистография.
Лечение. При ранениях мочевого пузыря больному показано срочное оперативное вмешательство.
Основные положения хирургического лечения раненых с повреждением мочевого пузыря включают:
— рассечение раневого канала для создания хорошего оттока раневого содержимого, мочи, гноя, иссечение омертвевших тканей, удаление инородных тел и костных отломков;
— доступ к мочевому пузырю преимущественно нижнесрединный, независимо от расположения раны;
— внутрибрюшинную рану ушивают в два ряда со стороны брюшной полости, последнюю осушают и ушивают наглухо;
— внебрюшинные раны мочевого пузыря, доступные для зашивания, ушивают двухрядными швами; ранения в область шейки мочевого пузыря и мочепузырного треугольника ушивают со стороны слизистой.
При невозможности их ушивания снаружи к месту ранения подводят дренажи: — мочу из мочевого пузыря, независимо от вида повреждения, отводят путем эпицистостомии;
— дренирование тазовой клетчатки осуществляют по методике П.А. Куприянова, Буяльского-Мак-Уортера.
Последовательность и объем помощи пострадавшим с повреждениями мочевого пузыря организуется следующим образом:
— доврачебная помощь состоит из наложения асептических повязок при открытых повреждениях, иммобилизации и обезболивания, применения таблетированных антибиотиков. Эвакуацию осуществляют в положении лежа;
— первая врачебная помощь сводится к временной остановке кровотечения (давящая повязка, лигирование подкожных сосудов), противошоковым мероприятиям, внутримышечному введению антибиотиков, а при открытых повреждениях — столбнячного анатоксина; при острой задержке мочи — катетеризация мочевого пузыря мягким катетером. При сочетании с повреждениями костей таза может быть проведена анестезия по Школьникову. Эвакуация в первую очередь в положении лежа;
— квалифицированная хирургическая помощь — при открытых повреждениях мочевого пузыря производится его ревизия во время операции, ушивание раны мочевого пузыря двухрядным швом, наложение надлобкового мочепузырного свища, вскрытие и дренирование мочевых затеков и гематом.
— специализированная урологическая помощь предусматривает лечение и профилактику восходящей инфекции, оперативное лечение абсцессов и флегмон, остеомиелитов, свищей и других осложнений, закрытие надлобкового мочепузырного свища.