3.4. Клиника и диагностика ранений и повреждений челюстно-лицевой области

Ранения и повреждения челюстно-лицевой области характеризуются многообразием клинических проявлений. Так, минно-взрывные ранения могут представлять собой огнестрельное множественное мелкооскольчатое слепое ранение мягких тканей лица, не проникающее в полость рта, носа и придаточные пазухи. На фоне обширного отека мягких тканей лица определяются загрязненные множественные, поверхностные мелкие раны кожи различных областей лица, носа, век, губ и ушных раковин, размером от 1 до 5 мм и глубиной до подкожной клетчатки, содержащие мелкие, неправильной формы осколки взрывных устройств и частицы других вторичных ранящих снарядов, местами покрытые корочками (засохшим эксудатом).

Такие ранения относятся к категории легких (реже средней степени тяжести), они не сопровождаются опасными осложнениями и функциональными нарушениями и заживают, как правило, самостоятельно, вторичным натяжением с удовлетворительным косметическим результатом, Однако наблюдаются и тяжелые ранения челюстно-лицевой области, когда имеются обширные повреждения мягких тканей лица с переломами костей лицевого скелета, а иногда и с отрывом частей и органов лица (губ, подбородка и др.). Такие ранения челюстно-лицевой области сопровождаются обезображиванием лица и нарушением жизненно важных функций (дыхания, глотания, жевания, речи) и развитием опасных осложнений (асфиксии, шока и кровотечения).

Для диагностики огнестрельных ранений челюстно-лицевой области используют: анамнез, изучение медицинской документации, осмотр раненого и изучение раны (входного и выходного отверстий, направление раневого канала, пальпация области ранения (инородного тела); исследование зондом (пуговчатым или глазным), пунктирование иглой; рентгенологическое исследование (обязательное, даже при ранениях только кожных покровов), включая фистулографию и сиалографию.

В некоторых случаях для топической диагностики при глубоком залегании инородных тел – осколков, как правило, в окологлоточном, крыловидно-челюстном пространствах и зачелюстной ямке применяют рентгеноскопию с несколькими инъекционными иглами, которые после исследования оставляют в тканях до первичной хирургической обработки.

3.5. Организация помощи челюстно-лицевым раненым на медицинской эвакуации

Специфика задач, которые ставятся перед Военно-Морским Флотом во время боевых действий, особенности ведения боя в море, автономность плавания, удаленность личного состава кораблей от основных мест базирования сил и средств медицинской службы флота, сложности в эвакуации раненых и больных на берег с кораблей — все это обуславливает особенности в организации медицинской помощи челюстно-лицевым раненым.

При ведении боевых действий посты медицинской помощи на кораблях в течение нескольких часов могут быть изолированы от боевых постов, и внутрикорабельная эвакуация пострадавших, в том числе раненых в лицо и челюсти, будет затруднена. Поэтому личный состав должен быть хорошо обучен приемам оказания первой медицинской помощи при повреждениях лица.

В зависимости от величины санитарных потерь, сил и средств медицинской службы на кораблях различных классов объем и характер медицинской помощи челюстно-лицевым раненым будет существенно отличаться. Так, на кораблях III ранга будет оказываться только доврачебная помощь фельдшером корабля или санинструктором:

— контроль и исправление ранее наложенной повязки, подбинтовка или смена повязки, если она промокла кровью или перестала выполнять свою защитную роль при обнажении раневой поверхности;

— введение обезболивающих и сердечных средств (при затрудненном дыхании челюстно-лицевым раненым необходимо вводить помимо промедола дыхательные аналептики: цититон, лобелин);

— фиксация языка булавкой при возникновении признаков дислокационной асфиксии;

— дача раненым внутрь антибиотиков (при невозможности раненым проглотить таблетку, ее следует давать в растворенном виде с водой);

— обогревание раненых с признаками шока при помощи химических грелок или спальных мешков.

На кораблях I и II ранга начальником медицинской службы корабля будет оказываться первая врачебная помощь по жизненным показаниям или в полном объеме, которая заключается в следующем:

— устранение асфиксии всех видов;

— остановка кровотечения;

— выполнение транспортной иммобилизации при переломах челюстей и лоскутных рваных ранах мягких тканей лица;

— исправление неправильно наложенных и замена сильно промокших повязок;

— введение антибактериальных, сердечных и обезболивающих препаратов;

— проведение новакоиновых блокад при огнестрельных переломах челюстей;

— осуществление противошоковых мероприятий;

— введение столбнячного анатоксина при открытых повреждениях челюстно-лицевой области;

— утоление жажды;

— при комбинированных радиационных поражениях проводятся мероприятия, направленные на купирование первичной лучевой реакции;

— заполнение первичной медицинской карточки;

— подготовка раненых к эвакуации.

На кораблях I ранга, если на них имеется врач-стоматолог, челюстно-лицевым раненым оказывается квалифицированная хирургическая помощь по жизненным показаниям или в полном объеме. Она включает выполнение следующих мероприятий:

— устранение асфиксии;

— окончательную остановку кровотечения;

— предупреждение и лечение травматического шока;

— медицинскую сортировку;

— хирургическую обработку ран лица и челюстей и лечение легкораненых (срок лечения до 10 суток);

— временное закрепление отломков челюстей (транспортная иммобилизация);

— кормление раненых;

— подготовку к дальнейшей эвакуации.

При проведении эвакуационно-транспортной сортировки осмотр стоматологом дает возможность выделить группу раненых, не подлежащих эвакуации с корабля. Это раненые с поверхностными повреждениями мягких тканей лица без их дефекта. После хирур­гической обработки ран и наложения при необходимости швов такие раненые остаются на боевых постах.

При ведении совместных боевых действий сил флота и других видов войск в период десантных и противодесантных операций медицинская помощь челюстно-лицевым раненым осуществляется медицинскими учреждениями как флота, так и фронта. Однако раненые из числа личного состава флота, имеющие эвакуационное предназначение в госпитали для легкораненых, должны направляться только в военно-морские госпитали для легкораненых.

Все транспортабельные челюстно-лицевые раненые, подлежащие эвакуации с корабля, разделяются на 2 группы:

— первая — легкораненые, которые подлежат дальнейшей эвакуации в госпитали для легкораненых;

— вторая — раненые средней степени тяжести и тяжелые направляются в госпитали флота или специализированные госпитали тыла.

На подводных лодках, где имеется только один врач с хирургической подготовкой, и где число челюстно-лицевых раненых невелико, им будет оказана только квалифицированная хирургическая помощь. Квалифицированная хирургическая помощь раненым с повреждениями челюстно-лицевой области включает в себя три группы мероприятий:

I группа — неотложные хирургические вмешательства по жизненным показаниям:

— операции, выполняемые для устранения асфиксии или выраженных нарушений внешнего дыхания;

— операции с целью остановки кровотечения;

— комплексная терапия шока и острой анемии.

II группа — хирургические вмешательства, выполнение которых может быть отсрочено только при особой необходимости:

— первичная хирургическая обработка при комбинированных механо-химических поражениях;

— первичная хирургическая обработка при комбинированных ожогах лица.

III группа — мероприятия, отсрочка которых не ведет к развитию тяжелых осложнений:

— первичная хирургическая обработка легкораненых;

— временное закрепление отломков челюстей.

При боевых действиях кораблей и подводных лодок в длительном отрыве от пунктов базирования и плавбаз (операции на коммуникациях противника, автономное плавание и т.д.), когда невозможно эвакуировать пострадавших, челюстно-лицевым раненым должен быть обеспечен специальный уход и соответствующее питание (1-я челюстная диета, т.е. зондовая или 2-я челюстная диета). Поэтому военно-морским врачам необходимо хорошо знать особенности ранений лица и челюстей, владеть элементами оказания помощи челюстно-лицевым раненым, знать основы специализированного лечения таких пострадавших и необходимые требования по уходу за ними, а также хорошо владеть приемами кормления этого контингента раненых.

Эвакуацию раненых в челюстно-лицевую область с надводных кораблей и подводных лодок, в зависимости от сложившейся оперативной и медицинской обстановки, дислокации корабля, наличия транспортных средств осуществляют на плавучие базы, санитарные катера и госпитальные суда или в береговые медицинские учреждения пунктов базирования флота.

На судах медицинского назначения, плавучих или береговых базах соединений кораблей челюстно-лицевым раненым оказывается первая врачебная помощь в полном объеме, если они не получили ее на корабле, а также неотложная квалифицированная хирургическая помощь и квалифицированная хирургическая помощь в полном объеме.

В пунктах базирования флота квалифицированная хирургическая помощь оказывается силами и средствами медицинской службы военно-морской базы. На этом этапе осуществляются прием и медицинская сортировка раненых с кораблей, подводных лодок и частей, а после оказания медицинской помощи производится эвакуация их по назначению.

Дальнейшая эвакуация челюстно-лицевых раненых в специализированные лечебные учреждения военно-морской базы: военно-морской госпиталь легкораненых (ВМГЛР), специализированный подвижной военно-морской госпиталь для раненых в голову, шею и позвоночник, стоматологическое отделение многопрофильного госпиталя военно-морской базы. В этих учреждениях оказывается специализированная помощь и проводится лечение раненых в лицо до определившегося исхода. Специализированная медицинская помощь челюстно-лицевым раненым включает в себя:

— исчерпывающую неотложную помощь при кровотечении, асфиксии и шоке;

¾ хирургическую обработку ран мягких и костных тканей лица;

¾ лечебную иммобилизацию при переломах челюстей, включая все виды остеосинтеза;

¾ медикаментозное и физиотерапевтическое лечение;

— профилактику и лечение осложнений;

— проведение пластических и реконструктивно-пластических операций;

— обеспечение нуждающихся зубными и челюстно-лицевыми протезами;

— питание и специальный уход за ранеными.

В связи с тем, что медицинскую сортировку челюстно-лицевых раненых, поступающих в специализированный госпиталь, проводит хирург, знание особенностей ранений челюстно-лицевой области для него крайне необходимо. Среди челюстно-лицевых раненых он должен выделить следующие группы:

1. Раненые с продолжающимся кровотечением и в состоянии асфиксии, которые сразу направляются в операционную челюстно-лицевого отделения. Туда же направляются раненые, которые нуждаются в хирургической обработке ран в первую очередь.

2. Раненые в состоянии шока и с признаками выраженной кровопотери направляются в палату интенсивной терапии единого операционного блока госпиталя, где анестезиологами им оказывается требуемая помощь.

3. Раненые, не нуждающиеся в хирургической обработке в момент поступления, направляются в стационар челюстно-лицевого отделения.

Лечение челюстно-лицевых раненых включает профилактические мероприятия ранних и поздних вторичных кровотечений, а так же гнойно-воспалительных и бронхо-пульмональных осложнений, которые чаще всего встречаются у такой категории пациентов. Наряду с медикаментозными препаратами при лечении челюстно-лицевых раненых широко применяются физиотерапевтические методы, направленные на предупреждение развития контрактур, анкилозов и рубцовых деформаций челюстно-лицевой области, а также зубное и челюстно-лицевое протезирование, санация полости рта.