Классификация ранений и повреждений челюстно-лицевой области

(Г.И. Прохватилов, 1997)

По механизму возникновения	Огнестрельные Неогнестрельные Комбинированные Ожоги Отморожения
Огнестрельные ранения
1.В зависимости от количества ранящих снарядов	Одиночные Множественные
2. В зависимости от повреждения других анатомических областей	Изолированне Ранение только ЧЛО Сочетанные Ранение ЧЛО – ведущее по тяжести Ранение ЧЛО – не ведущее по тяжести
3. По виду ранящего снаряда	Пулевые Осколочные (МВР) Шариковые Стреловидные элементы Прочие
4. По характеристике раневого канала	Сквозные Слепые Касательные
5. В зависимости от повреждения зон или анатомических областей лица	Зоны: Области: Верхняя лобная Средняя глазничная Нижняя подглазничная скуловая височная околоушно- жевательная носовая ротовая подбородочная
6. По виду поврежденных тканей	Ранения мягких тканей без дефекта с дефектом Ранения с повреждением костей: н/челюсти без дефекта в/челюсти с дефектом обеих челюстей скуловой кости, дуги Зубов и альвеолярного отростка
7. По отношению к полости рта, носа и околоносовых пазух	Проникающие Непроникающие
8. В зависимости от повреждения органов и крупных сосудов	Языка Больших слюнных желез и их протоков Ветвей наружной сонной артерии и яремных вен Лицевого, тройничного, подъязычного и др. нервов
9. В зависимости от сочетания с повреждениями других анатомических областей	Черепа и головного мозга ЛОР- органов Глаз Шеи Верхних и нижних конечностей Грудь, живот

3. ОСОБЕННОСТИ РАНЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Ранения и повреждения челюстно-лицевой области имеют свои особенности, которые определяются, во-первых, социальным, эстетическим и коммуникативным значением лица, представляющим личность человека и выражающие его индивидуальность, и, во-вторых, анатомо-физиологическими особенностями: наличием мимических и жевательных мышц, зубов, близко расположенных жизненно важных органов — головного мозга, верхних дыхательных путей, ЛОР-органов и органов зрения и их функционального предназначения, а также наличием клетчаточных пространств околочелюстных и шеи, крупных сосудов и нервов. Эти особенности влияют на тяжесть, течение, диагностику и лечение ранений и травм челюстно-лицевой области, а также на возникновение осложнений и требуют проведения организационно-лечебных мероприятий уже с первых этапов оказания медицинской помощи и определяют специфичность медико-социальной реабилитации у челюстно-лицевых раненых,

К особенностям огнестрельных ранений ЧЛО относятся: обезображивание лица, несоответствие вида ранения и его тяжести, наличие зубов , близость головного мозга, верхних дыхательных путей, ЛОР-органов и органов зрения, необходимость специального ухода и питания и др.

Обезображивание — непосредственное или отдаленное последствие тяжелого ранения лица, которое основывается на анатомо-морфологических и функциональных нарушениях, приводит к снижению или утрате бое- и трудоспособности и вызывает психические расстройства. Эту особенность медицинский персонал должен знать в обязательном порядке и учитывать при лечении челюстно-лицевых раненых, создавая необходимые условия для поддержания у них веры в хороший исход лечения.

Этому способствуют: чуткое и внимательное отношение к раненому врачей, медицинских сестер и санитарок, их милосердие; соблюдение норм медицинской этики, размещение пострадавших в одной палате с ранеными, у которых получены хорошие эстетические и функциональные результаты; проведение специальных занятий и чтение научно-популярной литературы, пропагандирующих достижение современной восстановительной челюстно-лицевой хирургии и др.

Несоответствие вида ранения и еготяжести наблюдается у челюстно-лицевых раненых с тяжелыми и средней степени повреждениями. Оно заключается в несоответствии внешнего вида раненого, обусловленного наличием обширной и загрязненной раны, отеком и гематомой соседних областей лица, развивающихся в первые часы после ранения, смещением краев раны и кожно-мышечных лоскутов за счет мимических мышц, который создает обманчивое впечатление о безнадежности раненого, а при потере сознания — о его смерти. На самом деле очень часто степень тяжести имеющихся анатомо-морфологических и функциональных нарушений не соответствует состоянию безнадежности и тем более смерти пострадавшего.

Эта особенность должна быть доведена до санитаров, санинструкторов и фельдшеров во время их медицинской подготовки и послужить основанием для розыска, обязательного и внимательного осмотра всех челюстно-лицевых раненых в зоне боевых действий и оказания им медицинской помощи. Знание этой особенности позволит избежать необоснованных санитарных потерь.

Наличие зубов — особенность, существенно влияющая на патогенез, диагностику и лечение огнестрельных ранений ЧЛО, особенно при переломах челюстей. Во-первых, зубы, являясь вторичными ранящими снарядами, дополнительно повреждают органы и ткани, что приводит к образованию извитого основного раневого канала и дополнительных раневых каналов с различными направлениями. Это значительно затрудняет диагностику ранения и увеличивает степень его тяжести, а также расширяет объем первичной хирургической обработки, Во-вторых, если зубы инфицированы (гангренозный пульпит, периодонтит), то они могут быть причиной воспалительных осложнений при огнестрельных ранениях (нагноения гематом, флегмоны клетчаточных пространств, нагноение костной раны и огнестрельные остеомиелиты челюстей) и стоматологических заболеваниях (острые одонтогенные остеомиелиты и др.), а при неогнестрельных переломах еще осложняют заживление переломов. Однако наличие зубов положительно сказывается на диагностике переломов челюстей (абсолютный симптом — нарушение прикуса) и их лечении (фиксация отломков с помощью назубных шин).

Исходя из этой особенности, перед врачами–стоматологами должна быть поставлена задача по санации полости рта у военнослужащих обязательно перед боевой службой, дальними походами и боевыми действиями. Опыт медицинской службы в локальных военных конфликтах показывает, что эту задачу выполнить своевременно и в полном объеме крайне трудно.

Близость жизненно важных органов (головного мозга, верхних дыхательных путей, ЛОР-органов и органа зрения) приводит к тому, что ранения ЧЛО часто бывают сочетанными, увеличивается их тяжесть и они могут сопровождаться осложнениями и неблагоприятными исходами. Этой особенностью обусловлена потеря сознания у 20 % челюстно-лицевых раненых вследствие травмы головного мозга; затрудненное дыхание и асфиксия, связанные с огнестрельными переломами подбородочного отдела и тела нижней челюсти, ранениями языка и других органов полости рта, а также с ранениями носа, глотки и гортани (табл. 16).

Таблица 16

Виды асфиксий у челюстно-лицевых раненых (по Г.М. Иващенко, 1946)

Виды асфиксий	Патогенез	Частота, в %
Дислокационная	Смещение языка, отломка челюсти, гортани	40
Обтурационная	Закрытие верхнего отдела дыхательной трубки кровяным сгустком, инородным телом и пр.	29
Стенотическая	Сдавление трахеи (отек, гематома, эмфизема)	23
Клапанная	Закрытие входа в гортань лоскутом мягких тканей	5
Аспирационная	Аспирация крови, рвотных масс и пр.	3

Практическая значимость этой особенности в том, что на всех этапах оказания медицинской помощи до поступления в госпиталь, медицинский персонал должен своевременно диагностировать асфиксию и осуществлять мероприятия по борьбе с ней, а в госпитале — челюстно-лицевой хирург совместно с другими специалистами (нейрохирургом, ЛОР-врачом, офтальмологом и др.) должен проводить сортировку раненных в челюстно-лицевую область, диагностику асфиксии и оперативное лечение, направленное на ее устранение.

Повышенное кровоснабжение и иннервация. В связи с этим ранения и повреждения кровеносных сосудов челюстно-лицевой области сопровождаются обильной кровопотерей. Несвоевременная остановка кровотечения из раны может привести к гибели раненого уже на боевом посту. Повреждение ветвей нервов приводит к нейротрофическим расстройствам в челюстно-лицевой области и другим неблагоприятным последствиям.

Наличие слюнных желез. Ранение челюстно-лицевой области с повреждением больших слюнных желез приводит к повышенной саливации, что приводит к потере в сутки до 2,5 л жидкости. Вместе с потерей жидкости идет потеря белков и солей, что в конечном итоге приводит к обезвоживанию и развитию гиповолемии, а также нарушению водно-солевого баланса.

Повышенная репаративная регенерация тканей лица – это особенность, значение которой трудно переоценить, поскольку на ней базируются основные принципы первичной хирургической обработки. Благодаря повышенному кровоснабжению и иннервации, наличию очагов потенциального гистогенеза, кажущиеся нежизнеспособными при внешнем осмотре края раны и лоскуты кожи сохраняют адекватное питание, подлежат экономному иссечению и использованию для первичной кожной пластики. Части органов (губ, носа, век, ушных раковин и др.) на питающих ножках отсекаются только в случаях полного разможжения и отсутствия кровоснабжения.

Специальное питание и уход крайне необходимы челюстно-лицевым раненым, у которых имеются повреждения челюстей, губ, языка и тканей полости рта. Для них питание является важным лечебным мероприятием специализированной помощи. Для лечебного питания используют челюстные диеты (1-ю – зондовую и 2-ю челюстную).