Глава 9

Гаммалон улучшает метаболизм в мозговой ткани, способствует утилизации глюкозы. Назначается внутрь по 4-5 таблеток (0,25) 3 раза в сутки, курс лечения до 2-4 месяцев.

Метаболически активные препараты целесообразно назначать с 7-10 дня заболевания, на фоне активной со­судистой терапии.

Использование препаратов, воздействующих на ней-ротрансмиттерные, рецепторные системы в целях метабо­лической защиты мозга от факторов ишемии, является в настоящее время наиболее перспективным направлением. К этой группе относятся: церебролизин, глиатилин, гли­цин, актовегин.

Церебролизин оказывает активирующее влияние на синтез протеина и окислительные процессы в нейронах, стимулирует синтез гормонов, повышает сопротивляе­мость нейронов к гипоксии; улучшает мнестическую де­ятельность, повышает уровень внимания. Назначается в зависимости от тяжести инсульта в дозе от 10 до 30 мл внутривенно капельно ежедневно в течение 4 недель.

Глиатилин — содержит 40,5% холина, способен про­никать через гематоэнцефалический барьер и служить донором для биосинтеза нейротрансмиттера ацетилхо-лина в пресинаптических мембранах холинергических нейронов. Являясь предшественником фосфолипидов мембран, участвует в анаболических процессах, ответ­ственных за мембранный фосфолипидный и глицероли-пидный синтез, оказывает положительное влияние на функциональное состояние мембранных структур кле­ток, улучшает цитоскелет нейронов, увеличивает массу органелл. В остром периоде инсульта применяют внут­ривенно или внутримышечно по 1,0 г 2 раза в день в течение 5-10 дней, затем переходят на пероральный прием по 400 мг 2 раза в день.

Глицин — метаболический препарат, содержащий в качестве действующего вещества аминокислоту глицин, оказывающую многокомпонентное действие: ограничи­вает возбуждающее действие избыточного количества аминацидергических медиаторов — глютамата и аспар-тата; связывает эндогенные токсические соединения (аль­дегиды, кетоны и др.). Препарат обладает высокой эф­фективностью при инсультах различной тяжести. Он ускоряет процесс восстановления сознания, способствует более полному регрессу очаговых неврологических нару-

шений. Назначается сублингвально в дозе 1 г в сутки в течение 5 дней, начиная с первых часов.

Актовегин способствует более полной утилизации глю­козы в условиях нарушенного мозгового кровотока и повышению энергетической активности нейронов. В за­висимости от тяжести инсульта вводится внутривенно капельно в дозе от 10 до 30 мл в 200 мл физраствора в течение первых 3-5 дней с последующим снижением дозы до 5-15 мл.

В целях уменьшения степени нарушения окислитель­ных процессов применяют антиоксиданты — препараты, уменьшающие интенсивность свободно-радикального и перекисного окисления липидов: витамин Е, аевит, унй-тиол.

Витамин Е стабилизирует структуру клеточных мем­бран в условиях гипоксии, укрепляет сосудистую стен­ку. Назначается по 1-2 мл 5-10%-го раствора внутри­мышечно или в сочетании с витамином А (аевит по 1 мл внутримышечно).

Аевит — высокоактивный антиоксидант, защищает ткани от повреждающего действия недоокисленных про­дуктов и способствует поддержанию аэробного гликоли­за в условиях гипоксии. Назначается внутримышечно или внутрь по 2 капсулы 3 раза в день.

Унитиол вступает в реакцию с недоокисленными про­дуктами, образуя нетоксичные комплексы и тем самым способствуя восстановлению функции ферментных сис­тем. Вводится внутривенно по 5 мл 5%-го раствора 1-2 раза в сутки.

Аскорбиновая кислота участвует в регуляции окис­лительно-восстановительных процессов, углеводного об­мена, в образовании стероидных гормонов, уменьшает сосудистую проницаемость. Назначается внутрь по 0,5-1,0 г 1-2 раза в день, внутривенно 5-10 мл 5%-го ра­створа.

Хирургическое лечение показано, главным образом, больным при наличии гемодинамически значимого стено­за, протекающего бессимптомно (стеноз выявляется только инструментально) или в виде преходящих нарушений мозгового кровообращения, преходящей монокулярной

слепоты, малого инсульта. В этих случаях эффектив­ность хирургического вмешательства — каротидной эн-дартерэктомии достаточно высока, так как носит профи­лактический характер, предотвращая развитие тяжелого инсульта, тогда как при развитии завершенного инсуль­та оперативное вмешательство (возможность восстанов­ления утраченных функций) малоэффективно.

Помимо эндартерэктомии для восстановления адек­ватного кровоснабжения в пострадавшем бассейне ис­пользуются различные виды шунтирования, баллонная дилатация артерии.

Другим направлением хирургической профилактики инсульта является устранение кардиогенного источника эмболии. Оно включает митральную комиссуротомию и кардиоверсию при мерцательной аритмии, ушивание де­фектов перегородки сердца, санацию камер сердца при инфекционном эндокардите и протезирование клапанов сердца при их инфекционном и неинфекционном пора­жении.

В случаях развития обширного инфаркта, сопровож­дающегося отеком мозга и дислокацией ствола, рекомен­дуется проведение декомпрессивной краниоэктомии. При этом отмечается значительное снижение уровня смерт­ности и более полное восстановление утраченных функ­ций у выживших.

Дифференцированная терапия геморрагического ин­сульта включает назначение ингибиторов фибринолиза и протеолитических ферментов, гипотензивную терапию и дегидратацию.

Антифибринолитическая терапия. С целью фарма­кологического воздействия на фибринолиз, подавления фибринолитической активности, протеолитических и ки-нинобразующих ферментов крови, уменьшения сосудис­той проницаемости применяют ингибиторы фибринолиза животного происхождения (апротинин) и синтетические ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кис­лота, габексат).

Апротинин и его аналоги (контрикал, трасилол) ока­зывают антиплазминовое действие, тормозят активацию калликреин-кининовой системы. Ингибиторы фибрино-

лиза животного происхождения более эффективны при паренхиматозных кровоизлияниях.

Синтетические ингибиторы фибринолиза показаны, главным образом, при субарахноидальных кровоизлия­ниях аневризматической этиологии. Эпсилон-аминокап­роновая кислота применяется внутривенно капельно по 100-200 мл 5%-го раствора 1-2 раза в день. Учитывая возможность повторных субарахноидальных кровоизли­яний, целесообразно пролонгированное применение пре­парата в течение 3 недель. Первые 5-7 дней препарат вводится внутривенно, а затем применяют внутрь по 2-3 г 6-8 раз в день.

Транэксамовая кислота (ТЭК) является ингибитором плазминогена и применяется так же, как и эпсилон-аминокапроновая кислота, но в меньших дозах — 10-12 г/сут внутривенно.

Дицинон (этамзилат) уменьшает время кровотечения, понижает повышенную проницаемость и ломкость ка­пилляров, увеличивает активность тромбоцитов. Приме­няют внутривенно или внутримышечно по 2—4 мл (250-500 мг) 12,5%-го раствора 3-4 раза в сутки.

Лечение антифибринолитическими препаратами надо проводить курсами, так как эпизодическое их приме­нение может сопровождаться резким усилением фиб­ринолиза, что может способствовать повторным гемор-рагиям.

Наибольшую опасность при применении антифибри-нолитической терапии представляет тромбоэмболия ле­гочной артерии. С целью профилактики этого тяжелого осложнения предлагается во флакон с эпсилон-амино-капроновой кислотой вводить небольшие дозы гепарина (7500 ЕД).

Другим тяжелым осложнением субарахноидального кровоизлияния является стойкий спазм мозговых сосу­дов. Для профилактики и лечения ангиоспазма назнача­ют препараты из группы антагонистов кальция, а также лидокаин внутривенно капельно по 40 мг.

Дегидратационная терапия является одним из пер­вых мероприятий интенсивной терапии геморрагическо­го инсульта. С целью дегидратации следует применять

глицерол или лазикс. Эти препараты не дают гиперволе-мического эффекта, не вызывают гемодилюцию, а следо­вательно, отсутствует подъем артериального давления; у них отсутствует феномен «отдачи». Маннитол при внут­ричерепном кровоизлиянии противопоказан из-за выра­женного гиперволемического эффекта.

Хирургическое лечение. По мнению В. В. Лебедева и Л. Д. Быковникова (1987), лечение геморрагического инсульта — хирургическое. Показаниями к его приме­нению служат:

1) нарастающее сдавление и угроза дислокацион­ного поражения ствола мозга, вызываемое внутримоз-говой гематомой и прогрессирующим перифокальным отеком;

2) неблагоприятное воздействие очага кровоизлияния на мозговое кровообращение с ухудшением микроцирку­ляции и возможность развития вторичных диапедезных кровоизлияний в полушариях и стволе мозга;

3) предотвращение развития необратимых перифо-кальных и общемозговых нарушений, возникающих в первые часы инсульта;

4) неудовлетворительные результаты консервативно­го лечения, особенно в остром периоде кровоизлияния в мозг.

Латеральные гематомы размером более 40 см³ подле­жат удалению открытым способом, а медиальные разме­ром более 30 см³ — стереотаксическим. При кровоизли­яниях, осложненных прорывом крови в желудочки мозга, и острой окклюзионной гидроцефалии показано вентри-кулярное дренирование. Раннее удаление гематомы при­водит к более быстрому и более полному восстановлению нарушенных функций.

При кровоизлияниях в мозжечок операция, как пра­вило, является единственным средством для спасения жизни больного, особенно при появлении признаков про­рыва крови в желудочки мозга.

Противопоказанием к проведению операции являет­ся запредельная кома, предагональное и агональное со­стояние, тяжелая сопутствующая патология внутренних органов в стадии декомпенсации.

Основная цель хирургического лечения субарахнои-дального кровоизлияния аневризматической этиологии — выключение аневризмы из кровообращения для предуп­реждения повторных субарахноидальных кровоизлияний и спазма мозговых сосудов. В остром периоде следует проводить операцию больным с сохранным сознанием, умеренно выраженными оболочечными симтомами, без очаговой симптоматики и признаков ангиоспазма. Боль­ным, находящимся в сопорозном или коматозном состо­янии с выраженными менингеальными симптомами и наличием очаговой симптоматики, с ангиографическими признаками локального или распространенного ангио­спазма, операция в остром периоде противопоказана. Они оперируются через 1-2 недели после стабилизации со­стояния. Откладывать операцию на более поздние сроки не рекомендуется в связи с возможностью повторных кровоизлияний. ,