2.10. Апластическая, наследственные дизэритропоэтические и симптоматические анемии

Апластическая анемия

• заболевание кроветворной системы, относящееся к категории миелодисплазий и выражающееся в резком угнетении или прекращении роста и созревания всех трёх клеточных линий в костном мозгу, или так называемом панмиелофтизе.

• Для апластических анемий характерна выраженная панцитопения — анемия, лейкопения, тромбоцитопения и лимфопения.

Этиология

• Химические вещества (мышьяк, соли тяжёлых металлов)

• Ионизирующее излучение

• Лекарственные препараты (НПВС, цитостатики, мерказолил, анальгин)

• Инфекционные агенты (вирусы, бактерии)

• Аутоиммунные процессы (СКВ, Синдром Шегрена).

• Наследственная форма апластической анемии — анемия Фанкони.

• Более чем у половины больных не удается выявить какие-либо причинные факторы — так называемая идиопатическая апластическая анемия.

• Апластическая анемия может развиться при воздействии ряда миелотоксических факторов: ионизирующего излучения, химических веществ — бензола, солей золота, мышьяка; лекарственных средств — хлорамфеникола (левомицетина), фенил-бутазона (бутадион), хлорпромазина (аминозин), мепро-бамата, дилантина, антиметаболитов (б-меркаптопурина, метотрексата), алкилирующих (циклофосфана, хлорбути-на) и некоторых других средств. Миелотоксический эффект от воздействия одних факторов (ионизирующее излучение, антиметаболиты) возникает всегда при достаточно большой дозе, других — проявляется индивидуально. Причина индивидуальной чувствительности может быть связана с генетическими дефектами кроветворных клеток.

• В других случаях вероятна связь индуцированного лекарственными веществами угнетения кроветворения с иммунными механизмами появлением антител к эритроцитарным предшественникам.

• Описаны случаи возникновения апластической анемии после острого вирусного гепатита (возможно, вследствие способности вируса гепатита изменять кариотип клеток, что было прослежено на культуре лейкоцитов), перенесенной инфекции вирусом Эпштейна — Барр, парвовирусом.

• Механизмы, лежащие в основе идиопатической формы анемии, неясны. Возможен аутоиммунный механизм, связанный с воздействием на клетки костного мозга аутоантител при участии иммунных лимфоцитов. Показано, что лимфоциты (Т-супрессоры) больных тормозят образование эритроцитных колоний костного мозга донора и могут нарушать дифференциацию и пролиферацию гематопоэтических предшественников.

Диагностика

• Картина периферической крови представлена трицитопенией. Снижение гемоглобина значительно и может достигать критического уровня 20 — 30 г/л. Цветовой показатель обычно равен единице, но в ряде случаев может быть гиперхромия и макроцитоз эритроцитов. Количество ретикулоцитов резко снижено. Характерна выраженная лейкопения (агранулоцитоз). Абсолютное содержание лимфоцитов не изменено или снижено. Количество тромбоцитов всегда снижено, в некоторых случаях не удается обнаружить их вообще. В большинстве случаев увеличивается СОЭ (до 40 — 60 мм/час).

• Выявление би- или трицитопении при исследовании периферической крови служит основанием для выполнения морфологического исследования костного мозга.

• Диагноз АА устанавливают на основании типичной гистологической картины костного мозга, получаемого методом трепанобиопсии гребня подвздошной кости. Для получения качественного (информативного) биоптата используются трепаны, выпускаемые промышленным способом (Sherwood medical).

• При гистологическом исследовании костного мозга обнаруживается большое количество жировой ткани, содержание которой может достигать 90 %. Среди доминирующей жировой ткани встречаются стромальные и лимфоидные элементы. Гематогенные клетки представлены крайне скудно: в небольшом количестве встречаются эритроидные и гранулоцитарные предшественники. Мегакариоциты отсутствуют.

Наследственные дизэритропоэтические анемии

• Наследственные (врожденные) дизэритропоэтические анемии (ВДА) — это редкие формы анемий, при которых характерные морфологические аномалии обнаруживаются в костном мозге, а не в периферической крови, хотя имеются также неспецифические морфологические изменения циркулирующих эритроцитов.

Основными особенностями костномозгового кроветворения при дизэритропоэтических анемиях являются:

1) выраженный неэффективный эритропоэз (то есть преждевременное внутрикостномозговое разрушение клеток эритроидного ряда); 2) резкое раздражение эритроидного ростка при небольшом ретикулоцитозе, соотношение лейкоциты/эритроциты равно или менее 1 : 3 (при норме 4:1); 3) внутрикостномозговой гемолиз эритроидных клеток; 4) наличие характерных многоядерных форм эритрокариоцитов. Клинические признаки дизэритропоэтических анемий возникают обычно в раннем возрасте — периоде новорожденности, на первом году жизни, реже — в более позднем периоде — до 15 лет.

Клиническая картина

• напоминает таковую при наследственных гемолитических анемиях — умеренная бледность кожи, легкая желтушность, иктеричность склер.

• Возможны признаки диспластичности: высокое небо, башенный череп, искривление мизинца и другие.

• Наследственные дизэритропоэтическне анемии сопровождаются нарушением обмена железа, что приводит к развитию гемосидероза.

• Развитие гемосидероза сопровождается умеренным увеличением размеров печени и селезенки. В периферической крови — анемия легкой или средней степени тяжести, количество ретикулоцитов умеренно повышено до 20-40 %о. Количество тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула в пределах нормальных величин.

• Биохимически определяется умеренная гипербилирубинемия, уровень сывороточного железа умеренно повышен.

Классификация

• Heimpel и Wendt (1968) первоначально разделяли врожденные дизэритропоэтические анемии на три типа, позднее были описаны IV-VI типы ВДА.

• Различия в типе наследования, стадии поражения эритроидного ростка и – соответственно – клинической картине.

Симптоматические анемии

• Развитие анемии возможно при ряде патологических состояний, не связанных с кроветворной системой.

• Диагностических трудностей, как правило, не возникает, если основное заболевание известно и анемический синдром не превалирует в клинической картине.

• Значение симптоматических (вторичных) анемий объясняется их относительной частотой в педиатрии и возможной резистентностью к терапии.

• Наиболее часто симптоматические анемии наблюдаются при хронических инфекциях, системных заболеваниях соединительной ткани, болезнях печени, эндокринной патологии, хронической почечной недостаточности, опухолях.

Анемии при хронических воспалительных процессах, инфекциях

• Наиболее часто встречаются при гнойно-воспалительных процессах, протозойных инфекциях, ВИЧ-инфекции. Установлено, что при любой хронической инфекции, продолжающейся более 1 мес, наблюдается снижение гемоглобина до 110-90 г/л.

В происхождении анемии имеют значение несколько факторов:

• Блокада перехода железа из ретикулоэндотелиальных клеток в эритробласты костного мозга;

• Увеличение расходов железа на синтез железосодержащих ферментов и, соответственно, уменьшение количества железа, идущего на синтез гемоглобина;

• Укорочение продолжительности жизни эритроцитов, обусловленное усилением активности клеток ретикулоэндотелиальной системы;

• Нарушение выделения эритропоэтина в ответ на анемию при хроническом воспалении и, как следствие этого, снижение эритропоэза;

• Снижение всасывания железа при лихорадке.

• В зависимости от длительности хронического воспаления, обнаруживают нормохромную нормоцитарную анемию, реже гипохромную нормоцитарную анемию и при очень большой давности заболевания - гипохромную микроцитарную анемию.

• Морфологические признаки анемии неспецифичны. В мазке крови обнаруживают анизоцитоз.

• Биохимически выявляют снижение сывороточного железа и железосвязывающей способности сыворотки при нормальном или повышенном содержании железа в костном мозге и ретикулоэндотелиальной системе.

• В дифференциальной диагностике от истинных железодефицитных анемий помогает уровень ферритина: при вторичных гипохромных анемиях уровень ферритина нормальный или повышенный (ферритин - белок острой фазы воспаления), при истинном дефиците железа уровень ферритина низкий.

• Острые инфекции, особенно вирусные, могут вызывать селективную транзиторную эритробластопенню или транзиторную аплазию костного мозга. Парвовирус В19 является причиной арегенераторных кризов у больных гемолитическими анемиями.

Анемия при системных заболеваниях соединительной ткани

• По литературным данным, анемия наблюдается примерно у 40 % больных системной красной волчанкой и ревматоидным артритом.

• Основной причиной развития анемии считается недостаточная компенсаторная реакция костного мозга, обусловленная нарушенной секрецией эритропоэтина.

• Дополнительными факторами анемизации являются развитие дефицита железа, вызванное постоянными скрытыми кровотечениями через кишечник на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов и истощение резервов фолатов (потребность в фолиевой кислоте повышена в связи с пролиферацией клеток).

• У больных системной красной волчанкой, кроме того, может быть аутоиммунная гемолитическая анемия и анемия вследствие почечной недостаточности.

• Анемия чаще всего нормохромная нормоцитарная, иногда гипохромная микроцитарная. Имеется корреляция между концентрацией гемоглобина и СОЭ - чем выше СОЭ, тем ниже уровень гемоглобина. Уровень железа в сыворотке низкий, железосвязывающая способность также низкая.

Анемии при заболеваниях печени

• При циррозе печени у больных с синдромом портальной гипертензии развитие анемии обусловлено дефицитом железа вследствие периодических кровопотерь из варикозно расширенных вен пищевода и желудка и гиперспленизмом. Цирроз может сопровождаться «шпороклеточной анемией» с фрагментацией эритроцитов. Гипопротеинемия усугубляет анемию вследствие увеличения объема плазмы.

• При болезни Вильсона-Коновалова возможна хроническая гемолитическая анемия вследствие скопления меди в эритроцитах.

• При вирусном гепатите может развиться апластическая анемия.