2.4. Клиническая значимость изменения соэ

• Это свойство эритроцитов осаждаться на дне сосуда при сохранении крови в несвертывающемся состоянии.

• Вначале оседают не связанные между собой элементы, затем наступает их агломерация и скорость оседания увеличивается. По мере вступления в действие фактора уплотнения оседание замедляется.

На самом деле

• CОЭ не является мерой скорости оседания эритроцитов, поскольку степень оседания измеряется нелинейно на протяжении всего времени выполнения теста.

• В действительности, определение СОЭ – это просто измерение расстояния в мм, на которое осели эритроциты за первый час оседания.

• Было предложено заменить термин СОЭ термином «длина реакции седиментации в крови» (Length of Sedimantation Reaction in Blood).

• Однако, единицы измерения мм/час являются общепринятыми, а значит, длиной данный параметр также не является, и поэтому, чтобы избежать путаницы, необходимо придерживаться старой терминологии.

СОЭ – это

• Неспецифический лабораторный показатель крови, отражающий соотношение фракций белков плазмы.

• Изменение СОЭ может служить косвенным признаком текущего воспалительного или иного патологического процесса.

• При обычных методах измерения СОЭ время и воспроизводимость являются ограничивающим факторами.

Методология

• Существуют макро- и микрометоды определения скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

• Кровь берут из вены (первая группа методов) илииз пальца (вторая группа методов), смешивают с раствором какого-либо антикоагулирующего вещества, обычно щавелевокислого или лимоннокислого натрия (1 часть разводящей жидкости и 4 части крови) и, набрав смесь в градуированную пипетку, устанавливают ее вертикально.

• При оценке скорости оседания эритроцитов за постоянную величину чаще принимают время (1 час), относительно которого оценивают переменную величину — оседание.

Методология

• В России распространен микрометод в модификации Панченкова: в специальных градуированных пипетках, имеющих просвет, равный 1мм, и длину 100 мм.

• Предварительно промыв пипетку 3,7% раствором цитрата натрия, набирают его в количестве 30 мкл (до метки «70») и выливают в пробирку Видаля. Затем тем же капилляром насасывают кровь из пальца в количестве 120 мкл (сначала целый капилляр, потом еще до метки «80») и выдувают в пробирку с цитратом. Получается соотношение разводящей жидкости и крови 1:4 (количество цитрата и крови может быть разное - 50 мкл цитрата и 200 мкл крови, 25 мкл цитрата и 100 мкл крови, но соотношение их должно быть всегда равным 1:4).

• Тщательно перемешав, смесь насасывают в капилляр до метки «О» и ставят вертикально в штатив между двумя резиновыми прокладками, чтобы кровь не вытекала. Через час определяют («снимают») величину СОЭ по столбику плазмы над осевшими эритроцитами, Величина СОЭ выражается в мм в час.

• Внимание! Капилляр должен находится строго вертикально. Температура в помещении должна быть не ниже 18 и не выше 22 градусов по Цельсию, так как при более низкой температуре СОЭ уменьшается, а при более высокой увеличивается.

Недостатки метода Панченкова:

• плохая стандартизация производимых промышленностью капилляров;

• предназначен для капиллярной крови;

• невозможность адекватно отмыть капилляр при многократном применении;

• метод Панченкова должен быть исключен из практики КДЛ.

Традиционный метод измерения СОЭ

• Метод Вестергрена.

• Открыт в 1973 году, и с 1977 года рекомендован МССГ (Международный Совет по Стандартизации в Гематологии) для использования при определении СОЭ [NCCLS(NationalCouncilforClinicalLaboratoryStandardization): “ReferenceandSelectedProcedureforESRTest;Approvedstandard– 4thEdition”vol.20No. 27;December20002121].

• Тест измеряет расстояние (в миллиметрах), на которое красные кровяные клетки оседают в присутствии антикоагулянта в специальных градуированных капиллярах в течение 1 часа.

• Венозная кровь, немедленно смешивается с ЭДТА.

• Кровь хранится 4 часа при t 18-25°C, при 4°С не более 12 часов.

• В методе используют стандартные капилляры из стекла или пластика длиной 300 мм ± 1,5 мм (рабочей является длина капилляра 200 мм), диаметром – 2,55 мм ± 0,15 мм, что повышает чувствительность метода. Стандартный капилляр должен быть установлен строго вертикально.

• NCCLS (National Council for Clinical Laboratory Standardization): “Reference and Selected Procedure for ESR Test; Approved standard – 4th Edition”. “The ESR Test: Reference procedure”.

Метод измерения кинетики агрегации эритроцитов

• Разработан компанией AliFax (Италия) в 90-е годы.

• Измеряет КИНЕТИКУ агрегации эритроцитов.

• Корреляция данной технологии с методом Вестергрена составляет 94-99 %.

• Принцип метода: микрокапилляр в приборе моделирует кровеносный сосуд.

• Анализатор имитирует условия человеческого тела за счет термостата на 37°C.

• Кровь в капилляре ускоряется и немедленно останавливается в потоке – технология “Остановленная струя ”. Это моделирует давление крови, образующееся в результате работы сердца.

• NCCLS предлагает использовать ЭДТА в качестве антикоагулянта при заборе крови у пациента. При определении СОЭ с использованием ЭДТА стабильность крови увеличивается. Морфология клеток крови не изменяется. Таким образом, это позволяет увеличить стабильность пробы до 48 часов при температуре хранения 4°С.

При определении СОЭ выделяют три фазы

• 1-ая: АГРЕГАЦИЯ (lag) – первичное формирование столбиков, начало образования осадка.

• 2-ая: СЕДИМЕНТАЦИЯ – быстрое появление эритроцит-плазматической границы, завершение образования осадка.

• 3-я: УПЛОТНЕНИЕ – завершение агрегации эритроцитов и формирования столбиков на дне пробирки.

• Показатели агрегации и седиментации зависят от нестабильности крови, которая основывается на взаимном эффекте между поверхностью мембраны эритроцитов и некоторыми белками плазмы, называемыми «агломеринами».

СОЭ зависит от ряда факторов

• 1. эритроциты опускаются на дно капилляра, так как имеют большую плотность, чем плазма, в которой они взвешены.

• 2. эритроциты несут на своей поверхности отрицательный заряд, который определяют белки, связанные с их мембраной (отрицательный заряд способствует их взаимному отталкиванию).

• Различные поверхностные заряды эритроцитов (-) и плазмы (+), взаимодействуя, образуют агломераты, называемые монетными столбиками.

• При патологии, происходит изменение состава крови с увеличением концентрации некоторых белков, таких как фибриноген, иммуноглобулины М и α-макроглобин, называемых АГЛОМЕРИНАМИ.

• 3. белковый состав плазмы крови (все белковые молекулы снижают отрицательный заряд эритроцитов, способствующий поддержанию их во взвешенном состоянии; наибольшее влияние оказывают симметричные молекулы – фибриноген, иммуноглобулины, гаптоглобин).

• 4. на отрицательный заряд эритроцитов влияют и другие факторы: рН плазмы (ацидоз снижает СОЭ, алкалоз повышает), ионный заряд плазмы, липиды, вязкость крови, наличие антиэритроцитарных антител.

• 5. Число, форма и размер эритроцитов также влияют на величину СОЭ.

• 6. Эритропения ускоряет оседание, однако при выраженной серповидности, сфероцитозе, анизоцитозе скорость оседания может быть низкой (т.к. форма клеток препятствует образованию монетных столбиков).

• 7. Повышение количества эритроцитов в крови (эритремия) снижает СОЭ.

Факторы, влияющие на СОЭ

• Качественные и количественные изменения белков плазмы крови:

• Увеличение содержания крупнодисперсных белков (глобулинов, фибриногена) ведет к повышению СОЭ, уменьшение их содержания, увеличение содержания мелкодисперсных белков (альбуминов) - к ее снижению.

• Фибриноген и глобулины способствуют агломерации эритроцитов, увеличивая, таким образом, СОЭ.

• Изменение нормального соотношения альбуминов и глобулинов в сторону глобулинов может быть связано как с абсолютным повышением уровня отдельных фракций глобулинов в плазме крови, так и с относительным увеличением их содержания при различных гипоальбуминемиях.

• Абсолютное повышение содержания в крови глобулинов, ведущее к увеличению СОЭ, может возникать в связи с увеличением а-глобулиновой фракции, в частности а-макроглобулина или гаптоглобина (плазменные глюко- и мукопротеиды оказывают существенное влияние на повышение СОЭ), а также у-глобулиновой фракции (большая часть антител принадлежит к γ-глобулинам), фибриногена и особенно парапротеинов (особых белков, относящихся к классу иммуноглобулинов).

• Гипоальбуминемия с относительной гиперглобулинемией может развиться в результате потери альбуминов, например с мочой (массивная протеинурия) или через кишечник (экссудативная энтеропатия), а также вследствие нарушения синтеза альбуминов печенью (при органических и функцией ал ьньгх ее поражениях).

• Помимо диспротеинемий, на СОЭ влияют такие факторы, как:

• соотношение холестерина и лецитина в плазме крови (при повышении содержания холестерина СОЭ увеличивается),

• содержание желчных пигментов и желчных кислот в крови (увеличение их количества ведет к уменьшению СОЭ),

• вязкость крови (при повышении вязкости СОЭ уменьшается),

• кислотно-щелочное равновесие плазмы крови (сдвиг в сторону ацидоза снижает, а в сторону алкалоза повышает СОЭ),

• физико-химические свойства эритроцитов: их число (при уменьшении числа эритроцитов повышается, а при увеличении снижается СОЭ),

• величина (увеличение объема эритроцитов способствует их агломерации и повышает СОЭ),

• насыщенность гемоглобином (гипохромные эритроциты хуже агломерируют).

Клиническое значение

• В норме СОЭ у женщин составляет 2-15 мм в час, у мужчин - 1-10 мм в час.

• Более высокая норма СОЭ у женщин объясняется меньшим числом эритроцитов в женской крови, большим содержанием фибриногена и глобулинов. При аменорее СОЭ становится меньшей, приближаясь к норме у мужчин.

• Увеличение СОЭ в физиологических условиях отмечается во время беременности, в связи с пищеварением, при сухоядении и голодании (СОЭ увеличивается вместе с увеличением содержания фибриногена и глобулинов вследствие распада тканевого белка), после введения внутрь некоторых средств (ртуть), вакцинации (брюшной тиф).

• СОЭ не является специфическим показателем для какого-либо определенного заболевания.

• Однако изменения СОЭ имеют диагностическое и прогностическое значение и могут служить показателем эффективности проводимой терапии.

• Повышение СОЭ - признак любого заболевания, связанного со значительным повреждением тканей, воспалением, инфекцией или злокачественной опухолью (в основе лежит изменение состава белков плазмы и их концентрации).

• Не смотря на то, что в ряде случаев СОЭ при этих состояниях может оставаться в пределах нормы, в целом, чем выше СОЭ, тем больше вероятность наличия у больного повреждения тканей, воспалительного, инфекционного или онкологического заболевания.

Изменения СОЭ при патологии

• инфекционно-воспалительные(при острых инфекциях СОЭ начинает увеличивается со 2-З-его дня заболевания и достигает максимума в конце болезни);

• септические и гнойные процессы вызывают значительное повышение СОЭ;

• ПОЧЕМУ? При всех инфекционных заболеваниях иммунная система реагирует повышением продукции антител (иммуноглобулинов). Поэтому все инфекционные заболевания могут сопровождаться ускорением СОЭ. Бактериальные инфекции чаще, чем вирусные проявляются повышением СОЭ. Повторные исследования СОЭ позволяют оценить динамику течения инфекционного процесса и эффективность лечения.