2.2 Реактивные изменения в системе кроветворения при различных заболеваниях (вирусных, бактериальных, паразитарных инвазиях, хирургических вмешательствах)

• = лейкемоидные реакции ("подобные лейкозу": от "лейкемия" и eidos (греч.) - вид);

• это изменения , напоминающие лейкозы, но всегда имеющие  реактивный  характер и никогда не переходящие в ту опухоль, которую они напоминают;

• это  неопухолевые увеличение и уменьшение количества клеток в крови, необычная морфология клеток, а также  изменения  в кроветворных органах;

• однако в большинстве случаев под этим термином подразумевается увеличение содержания клеток в крови (лейкоцитоз, эритроцитоз, тромбоцитоз).

Дифференциальный диагноз с лейкозами подразумевает что:

• при лейкемоидной реакции обычно имеется существенная причина с яркой клинической картиной (например, воспаления);

• изменения  крови при лейкемоидных реакциях преходящи - с исчезновением причины показатели крови нормализуются; нет признаков угнетения нормального  кроветворения.

Лейкоцитоз (у взрослых - лейкоцитов более 9х10⁹/л)

• Увеличение общего числа лейкоцитов редко характеризуется пропорциональным  изменением  клеток разных видов, поэтому применяют конкретные термины: нейтрофилез, лимфоцитоз, моноцитоз, эозинофилия, базофилия.

• Необходимо анализировать  абсолютные показатели содержания клеток.

• Физиологический лейкоцитоз (перераспределительный, без увеличения продукции лейкоцитов) наблюдается при мышечной работе, эмоциональном напряжении, боли, приеме белковой пищи, резкой смене температуры окружающей среды, действии ультрафиолетовых лучей, ионизирующей радиации, приеме глюкокортикоидов.

• Реактивный  лейкоцитоз (как результат усиления лейкопоэза в ответ на выброс провоспалительных факторов: цитокинов, токсинов, продуктов активации комплемента и т. п.) наблюдается при  инфекциях  и воспалениях, обширных повреждениях тканей, опухолях, интоксикациях, острых анемиях, постспленэктомическом состоянии.

• (Лейкоцитоз при лейкозах обусловлен неконтролируемой опухолевой пролиферацией лейкозных клеток).

Нейтрофилез (нейтрофилов более 6х10⁹/л)

• Увеличение числа нейтрофилов определяет физиологический лейкоцитоз и большую часть случаев  реактивного  лейкоцито-за.

• Реактивный нейтрофилез может сопровождать любое воспаление, бактериальные, грибковые и паразитарные  инфекции  (лока-лизованные и генерализованные), некротические  изменения  тка-ней, интоксикации, гипоксемию и опухоли различной локализации.

• При длительном воздействии факторов, индуцирующих нейтрофилез, происходит истощение костномозгового гранулоцитарного резерва, и в кровь выходят молодые клетки нейтрофильного ряда: палочкоядерные, метамиелоциты, миелоциты и промиелоциты – «левый сдвиг» = лейкемоидная реакция нейтрофильного типа.

• Дифференциальный диагноз между реактивным лейкоцитозом и хроническим миелолейкозом (ХМЛ) обычно несложен, т.к. в первом случае имеется яркая клиническая картина, а при выздоровлении картина крови нормализуется.

• В клинически неотчетливых случаях исследуют активность щелочной фосфатазы нейтрофилов крови (высокая при реактивных состояниях и низкая при ХМЛ), при ХМЛ в костном мозге обнаруживают филадельфийскую хромосому или химерный ген ВСR-АВL, а в трепанобиоптате - гиперплазию кроветворной ткани

Моноцитоз (моноцитов болев 0,8х1О⁹/л)

• Реактивный моноцитоз может развиваться при состояниях, характеризующихся персистенцией антигена в организме, т. е. при хронических длительных инфекциях, аутоиммунных заболеваниях, реактивных гистиоцитозах, опухолях.

• Дифференциальный диагноз проводят с острыми (отмечается характерная картина в костном мозге) и хроническими моноцитарными и миеломоноцитарными лейкозами.

• Диагноз «хронический лейкоз» может быть поставлен после тщательного обследования пациента и исключения всех возможных причин, способных вызвать реактивный моноцитоз, при обнаружении в гистологических препаратах резкой гиперплазии кроветворного костного мозга с почти полным вытеснением жировой ткани, выявлением клонового гемопоэза.

Лимфоцитоз (у взрослых - лимфоцитов более 3х10⁹/л)

• Основными причинами реактивного лимфоцитоза являются вирусные инфекции, а такжехронические бактериальные инфекции итоксоплазмоз.

• В большинстве случаев характерная клиническая картина, а часто и детский возраст пациентов, исключают вероятность хронического лимфолейкоза (ХЛЛ).

• В неясных случаях иммунофенотипирование выявляет поликлональность лимфоцитов при реактивных состояниях и моноклональность при ХЛЛ (СВ19+, СВ20+, СВ23+ и СВ5+) или лейкемизации лимфом.

Инфекционный лимфоцитоз

Почти бессимптомная вирусная инфекция маленьких детей, протекающая с кратковременным (5-7 дней) лимфоцитозом, однако уровень лейкоцитов при этом может достигать 30-50 х 10⁹/л, а доля лимфоцитов составлять 70-80%.

Инфекционный мононуклеоз

• Острое вирусное заболевание (воздушно-капельная инфекция) с выраженной бласттрансформацией лимфоцитов, появлением этих клеток в крови, реактивным лимфаденитом.

• Обычно заболевают лица в возрасте 3-20 лет (пик заболеваемости приходится на возраст 15-20 лет).

• Возбудителем является вирус Эпштейна - Барр (VЕВ) семейства герпесвирусов - В-лимфотропный вирус, который вызывает пролиферацию пораженных клеток. Пожизненно персистирует в В-лимфоцитах, обусловливая развитие прочного нестерильного иммунитета.

• К 25 годам 85% людей инфицированы VЕВ. Дети до 6 месяцев невосприимчивы к заболеванию из-за наличия пассивного иммунитета, в возрасте до 3 лет первичное инфицирование протекает под маской ОРВИ.

• При заражении происходит репликация вируса в верхних отделах дыхательных путей и ассоциированной лимфоидной ткани с развитием местных воспалительных реакций и лихорадочного состояния.

• Индукция VЕВ пролиферации реактивных Т-лимфоцитов, а также пораженных и реактивных В-лимфоцитов в лимфатической ткани сначала ворот инфекции, а затем всего организма приводит к развитию характерных симптомов - затрудненного носового дыхания, увеличения затылочных, заднешейных, затем всех групп лимфоузлов, селезенки, выходу активированных клеток в кровь, появлению желтухи.

Диагностика инфекционного мононуклеоза

• Основывается на сочетании ведущих клинических симптомов (лихорадка, ангина, увеличение лимфоузлов и селезенки) с характерной гематологической картиной (лимфоцитоз, более 10% атипичных мононуклеаров в двух анализах с интервалом более 5 дней). При этом учитывают возраст пациента и динамику количества атипичных мононуклеаров: они нарастают к 10-му дню болезни, снижаются медленно, на протяжении нескольких месяцев.

• Используется также серологическая диагностика - в качестве скрининга выявление гетерофильных антител к эритроцитам барана или лошади (Монотест) и специфическая - выявление антител класса иммуноглобулинов (ИГ) М к капсидным антигенам указывает на первичную инфекцию, к ядерным - на уже имевшуюся.

Атипичные мононуклеары

• = широкоцитоплазменные лимфоциты, реактивные лимфоциты

• это бласттрансформированные лимфоциты, в большинстве своем реактивные Т-лимфоциты, обеспечивающие противовирусную защиту, а также пролиферирующие В-лимфоциты.

• Их морфологии присущи выраженные анизоцитоз и полиморфизм (различное ядерно-цитоплазматическое соотношение; разнообразная форма ядра, часто моноцитоидная; сглаженное, гомогенное строение хроматина; различная по объему и окраске цитоплазма, обычно с выраженной краевой базофилией и как бы затекающая между эритроцитами).

• Характерны не только для инфекционного мононуклеоза.

• У здорового человека их количество составляет до 1/6 от числа лимфоцитов. Количество атипичных мононуклеаров возрастает при любых вирусных инфекциях (ОРВИ, грипп, гепатит, цитомегаловирусная инфекция, герпес, детские инфекции), других инфекциях (иерсиниоз, токсоплазмоз, хламидиоз), вакцинациях, при аутоиммунных заболеваниях, лекарственной непереносимости, опухолях.

• Дифференциальный диагноз проводят с учетом клинической картины, возраста, результатов серологических исследований. Во всех случаях инфекционного мононуклеоза обязательно обследование на ВИЧ-инфекцию, т.к. при последней нередки случаи мононуклеозо-подобного синдрома: увеличение лимфоузлов и количества мононуклеаров в крови.

Эозинофилия (эозинофилов более 0,4х10⁹/л)

• Эозинофилия - характерная черта аллергизации организма;

• стойкая и значительная эозинофилия может быть вызвана глистными и паразитарными инвазиями, опухолями, коллагенозами, иммунодефицитами (гипер-IgЕ-синдром) .

• Большая эозинофилия (эозинофилов более 1,5 х 10⁹/л), продолжающаяся более 6 месяцев при отсутствии известного этиологического фактора, расценивается как гиперэозинофильный синдром, характеризующийся также тяжелыми органными нарушениями, обусловленными токсическим действием эозинофилов.

• В случае обнаружения клонового характера кроветворения может быть диагностирован хронический эозинофильный лейкоз.

Эритроцитоз (эритроцитов более 6х10¹²/л, гемоглобин повышен)

• Различают абсолютные (первичные и вторичные) эритроцитозы, вызванные усилением эритропоэза, и относительные гемоконцентрационные эритроцитозы, характеризующиеся уменьшением объема плазмы.

Тромбоцитозы (тромбоцитов более 500х10⁹/л)

• Тромбоцитоз может быть первичным, в результате опухолевой пролиферации мегакариоцитов при хронических миелопролиферативных заболеваниях (ХМПЗ) (эссенциальная тромбоцитемия, идиопатический миелофиброз, ХМЛ, эритремия), ивторичным, реактивным.

• Симптоматический (реактивный) тромбоцитоз возможен при злокачественных новообразованиях, воспалительных заболеваниях, после кровотечений, гемолитических кризов, после оперативных вмешательств и удаления селезенки.

• Вторичный тромбоцитоз обычно не столь выражен, как первичный, реже осложняется тромбозом (или кровотечением) и исчезает при устранении причины.

• О первичном тромбоцитозе вследствие ХМПЗ можно говорить после исключения возможных причин реактивного тромбоцитоза.

Реакции крови на опухоль

• Лейкемоидные реакции на опухоль могут быть одноростковыми (например, нейтрофилез, моноцитоз, эозинофилия, эритроцитов или тромбоцитов) или двух-ростковыми (нейтрофилез и тромбоцитов, эритроцитов и моноцитоз, или другие сочетания).

• При милиарных метастазах в костный мозг наблюдается картина миелемии («костный мозг в крови»): наряду с нейтрофилезом и выраженным левым сдвигом до миелоцитов, промиелоцитов и бластов в крови обнаруживается много эритрокариоцитов (более 20-50 : 100 лейкоцитов).

• Число лейкоцитов при этом сильно варьирует от выраженной лейкопении до гиперлейкоцитоза. Обычно выражены анемия с ретикулоцитопенией и тромбоцитопения.

• Подобная картина может наблюдаться при остром эритромиелозе (ОМЛ-М6) и остром иммунном гемолизе. Диагноз становится очевидным при обнаружении раковых клеток в пунктате или трепанобиоптате костного мозга.