0250 / Педиатрия_Майданник

тельной недостаточностью двухили трехстворчатого клапана. У ряда больных на верхушке сердца можно выслушать диастолический шум, возникновение которого объясняется резким расширением левого желудочка, вследствие чего создается относительный стеноз отверстия митрального клапана.

Вообще данные аускультации сердца могут быть весьма разнообразными. В легких определяются явления центрального и периферического застоя — расширение корней, жесткое дыхание, «застойные» мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Постепенно формируются периферические отеки (в области голеностопных суставов), увеличивается печень.

Клиническая картина дилатационной кардиомиопатии определяется неуклонно прогрессирующей недостаточностью кровообращения, резистентной к кардиотонической терапии, а также тяжелыми нарушениями сердечного ритма и проводимости. Возможны тромбоэмболические осложнения в большом и малом круге кровообращения, причиной которых могут быть тромбофлебит, пристеночные, внутрисердечные тромбы и местные застойные тромбозы.

Для дилатационной кардиомиопатии не характерны какие-либо специфические лабораторные данные. Изменения лабораторных показателей определяются лишь застойной сердечной недостаточностью (дис- и гипопротеинемия, протеинурия).

Изменения на ЭКГ отражают степень поражения миокарда, и не существует «типичных» электрокардиографических признаков дилатационной кардиомиопатии. Обычно регистрируются нарушения сердечного ритма, часто — мерцательная аритмия. Отмечается также нарушение внутрижелудочковои проводимости и атриовентрикулярная блокада I степени. ЭКГ может быть низковольтной, определяется деформация комплекса QRS, характерная для блокад ножек пучка Гиса, и очаговые изменения — патологические зубцы Q. Кроме указанных выше изменений, на ЭКГ этих больных могут выявляться признаки перегрузки предсердий (расширение, расщепление зубца Р).

Рентгенологическое исследование больных дилатационной кардиомиопатией позволяет обнаружить кардиомегалию. Форма сердца может быть разнообразной: как при многоклапанных пороках сердца, порой больших размеров («бычье сердце»), и шаровидной. При развитии легочной венозной гипертензии отмечаются перераспредление крови

ввены легких, интерстициальный

иальвеолярный отеки.

241

выявляется дискинезия и гипокинезия левого желудочка, увеличение остаточного объема крови. При допплеровском исследовании часто выявляется митральная и трикуспидальная регургитаиия.

Дилатационная кардиомиопатия считается заболеванием с неблагоприятным исходом, хотя возможны случаи сравнительно медленного ее прогрессирования.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Дилатаиионную кардиомиопатию следует дифференцировать от других заболеваний, вызывающих сердечную недостаточность. Оценка каждого пациента должна проводиться на основании подробно собранного анамнеза и адекватного физикального, рентгенологического, электрокардиографического и доп- плер-эхокардиографического исследований. Эти исследования помогут выявить большинство известных причин сердечной недостаточности.

ЛЕЧЕНИЕ. Представляет большие трудности. Специфическою лечения не существует. Терапия направлена на уменьшение явлений сердечной недостаточности, устранение нарушений ритма сердца, предупреждение тромбоэмболических и других осложнений. Больным с дилатационной кардиомиопатией необходимо соблюдать длительный (от 2— 3 до 6 месяцев) постельный режим, исходя из того, что он снижает воздействие ряда неблагоприятных факторов на сердечно-сосудистую систему.

Терапия застойной сердечной недостаточности у больных дилатационной кардиомиопатией включает препараты трех групп: салуретики, периферические вазодилататоры и сердечные гликозиды.

Из традиционно применяемых диуретиков наиболее целесообразно назначение петлевых диуретиков, которые вызывают наименьшее нарушение электролитного обмена, особенно калия (верошпирон, триамтерен, триампур). При стойком отечном синдроме назначают фуросемид (лазикс). Применяя салуретики, не следует стремиться к быстрому устранению отеков, поскольку это предрасполагает к возникновению венозных тромбозов. Большинству больных, получающих мочегонные средства, требуется также назначение препаратов калия и (или) добавление к терапии калийсберегаюших диуретиков для поддержания содержания сывороточного калия (> 4,5 мэкв/л).

Применение периферических вазодилататоров у больных дилатационной кардиомиопатией обосновано сниженной сократительной способностью миокарда, уменьшением сердечного выброса и повышением давления в левом желудочке. Препараты данной группы снижают тонус периферических артериол и/или венул и тем самым вызывают опосредованное улучшение центральной гемодинамики, приводя к увеличению ударного объема и сердечного выброса левого желудочка без непосредственного воздействия на сократимость миокарда (рис. 32).

Наиболее эффективными средствами являются ингибиторы ангиотензинпреврашающего фермента (АПФ) (каптоприл — по 0,15—0,3 мг на 1 кг, эналаприл — по 0,1—0,15 мг на 1 кг). Указанные препараты блокируют превращение ангиотензина в активную форму и таким образом снижают посленагрузку при сердечной недостаточности. Инги-

242

Периферические вазодилататоры

Уменьшение потребления кислорода миокардом

Рис. 32. Механизм действия периферических вазодилататоров

биторы АПФ, кроме сосудорасширяющего, также вызывают важные нейроэндокринные эффекты.

Потенцирование эффекта достигается применением вазодилатора гидралазина. Терапию вазодилататорами следует начинать с малых доз и постепенно их повышать под тщательным контролем на предмет развития ортостатической гипотензии. Гипотензия наиболее часто наблюдается у больных со сниженным объемом циркулирующей крови. Поэтому необходимо проводить тщательную оценку внутрисосудистого объема и, по показаниям, бороться с относительной гиповолемией до начала терапии вазодилататорами.

Для снижения преднагрузки сердца чаше всего используют нитраты (изосорбид динитрат по 10—20 мг 2—3 раза в сутки), которые расширяют вены и снижают приток крови к сердцу.

Сердечные гликозиды назначают всем больным даже с нормальным синусовым ритмом, если нет прямых противопоказаний. Однако дигитализацию следует проводить малыми дозами, поскольку у этих больных значительно снижена толерантность к гликозидам. Препараты группы дигиталиса обладают сложным механизмом действия, и наблюдаемый хороший клинический ответ может быть обусловлен многими их свойствами, а не только положительным инотропным эффектом. Сердечные гликозиды имеют способность увеличивать фракцию выброса, толерантность к нагрузкам и облегчать клинические проявления даже при синусовом ритме. Следовательно, лечение сердечными гликозидами можно рекомендовать при дилатационной кардиомиопатии с систолической дисфункцией левого желудочка, а также недостаточной эффективности тера-

243

пии диуретиками и вазодилататорами в устранении проявлений сердечной недостаточности.

Необходимость длительного лечения сердечными гликозидами, воздействие многочисленных факторов, которые снижают эффективность терапии, обуславливает необходимость использования негликозидных кардиотоников — бета-адреномиметиков (добутамин) и ингибиторов фосфодиэстеразы III (амринон, милринон).

При наличии нарушений ритма сердца препаратом выбора является кордарон. Однако при желудочковых нарушениях ритма возможно применение этмозина и этацизина в сочетании с сердечными гликозидами.

Наличие и частое развитие у больных дилатационной кардиомиопатией тромбоэмболических осложнений является обоснованием для назначения антикоагулянтов и дезагрегантов (гепарин, курантил, ацетилсалициловая кислота).

При рефрактерной недостаточности кровообращения показана пересадка серпа. В настоящее время пересадка сердца перестала быть технической проблемой, а в связи с определением совместимости донора и реципиента по антигенам HLA-системы и использованием современных цитостатиков (циклоспорин А) — и иммунологической проблемой. Например, в США в 1997 году осуществлено более 2000 пересадок сердца с 85%-й выживаемостью пациентов, а максимальная выживаемость достигает 28 лет. Проблема пересадки сердца в настоящее время связана с развитием осложнений длительной цитостатической терапии (инфекции, опухоли).

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ - заболевание миокарда неизвестной этиологии, проявляющееся гипертрофией левого желудочка (преимущественно межжелудочковой перегородки) без его дилатации.

ЭТИОЛОГИЯ. Гипертрофическая кардиомиопатия характеризуется первичной гипертрофией кардиомиоиитов, не связанной с усиленной работой сердца. Примерно у 1/3 больных гипертрофической кардиомиопатией отмечается наследственный характер заболевания с аутосомнодоминантным типом наследования. Выявлен и генетический маркер — антиген DR4 системы HLA. Возможна спорадическая форма заболевания с неустановленной этиологией.

ПАТОГЕНЕЗ. Гипертрофическая кардиомиопатия зачастую носит семейный характер. Она генетически и фенотипически гетерогенна, имеет аутосомно-доминантный тип наследования. В настоящее время изучаются базисные нарушения на молекулярном уровне, лежащие в ее основе. К сегодняшнему дню выявлены мутации 4 ответственных генов, кодирующих синтез структурных белков, обеспечивающих процесс сокращения так называемых саркомерных протеинов. В частности, выявлена мутация гена, расположенного в 14-й хромосоме, обеспечивающего синтез тяжелых цепей бета-миозина — Arg(403)Gln, что обуславливает дезорганизацию саркомеров кардиомиоцитов. Кроме того, обнаружена мутация генов, определяющих структуру сердечного тропонина Τ (в хромо-

244

соме Iq3), альфа-тропомиозина (в хромосоме 15q2) и сердечного миозина, связывающего протеин С (в хромосоме llql).

Следовательно, в патогенезе ведущее значение имеет генетически обусловленная патология, в основе которой лежат нарушения дифференцировки сократительных элементов миокарда, что приводит к гипертрофии кардиомиоцитов, а также другим изменениям. К характерным нарушениям, выявляемым при патологоанатомическом исследовании, относятся: 1) асимметричная гипертрофия левого желудочка, при которой толщина межжелудочковой перегородки превышает таковую свободной стенки левого желудочка; 2) нормальный или уменьшенный размер полости левого желудочка; 3) наличие эндокардиального фиброза межжелудочковой перегородки в области выносящего тракта напротив передней створки митрального клапана; 4) расширение и вытяжение структур митрального клапана с вторичным утолщением или без него; 5) дилатация предсердий; 6) патологически измененные интрамуральные коронарные артерии с утолщенными стенками и суженным просветом; 7) замещение соединительной тканью и фиброз интерстиция и 8) нарушенная архитектоника желудочка с дезорганизацией клеток миокарда.

Патологические изменения в интрамуральных коронарных артериях рассматриваются как форма «болезни малых сосудов» и, вероятно, лежат в основе ишемии и фиброза миокарда. Полагают, что участки клеточной дезорганизации потенциально представляют собой аритмогенный субстрат при этом заболевании и могут, следовательно, являться источником желудочковых нарушений ритма.

В генезе гипертрофической кардиомиопатии обсуждается вопрос о роли избыточного влияния катехоламинов и перегрузки миокарда кальцием.

Основные патофизиологические нарушения, возникающие при гипертрофической кардиомиопатии, представлены на рисунке 33.

КЛАССИФИКАЦИЯ. По анатомическим характеристикам выделяют четыре типа гипертрофической кардиомиопатии (Maronet al., 1981):

1) преимущественная гипертрофия верхних (базальных) отделов межжелудочковой перегородки;

2)изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки на всем протяжении;

3)концентрическая гипертрофия левого желудочка — свободной его стенки и перегородки;

4)гипертрофия верхушки сердца.

В результате у больных гипертрофической кардиомиопатией полость левого желудочка может быть нормальной либо уменьшенной вследствие утолщения его стенок. Сократительная функция вполне достаточна, но диастолическое наполнение левого желудочка часто затруднено ввиду ригидности межжелудочковой перегородки.

Гипертрофия базальных отделов перегородки, создавая субаортальный стеноз путей оттока, затрудняет выброс крови в аорту. Но систолическая обструкция левого желудочка, кроме сугубо анатомических причин, обусловлена еще и парадоксальным движением передней створки митрального клапана во время систолы желудочков в сторону межжелу-

245

Стенокардитические

боли

Недостаточность Аритмии Синкопе сердечного

выброса

Рис. 33. Патофизиологические нарушения при гипертрофической кардиомиопатии:

ЛЖ — левый желудочек; МР — митральная регургитация

дочковой перегородки. Это происходит в результате укорочения сосочковой мышцы и утолщения створки митрального клапана.

Следствием систолической обструкции кровотока является возникновение градиента давления в полости левого желудочка и в начальной части аорты. Градиент давления может быть весьма высоким, превышая 100 мм рт. ст., т.е. левый желудочек сокращается с очень большим напряжением для поддержания систолического АД на нормальном уровне. Итак, с точки зрения гемодинамических характеристик, гипертрофическая кардиомиопатия может быть обструктивной и необструктивной. Последний вариант наблюдается при гипертрофии свободной стенки левого желудочка и верхушки.

В настоящее время широко используется классификация Нью-йорк- ской ассоциации кардиологов, которая предусматривает выделение четырех стадий заболевания в зависимости от градиента давления и клинических проявлений (табл. 43).

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Клинические проявления гипертрофической кардиомиопатии могут быть разнообразными. Иногда они протекают бессимптомно или с малоспецифичной картиной вегетодистонического характера. В клинической картине преобладают слабость, быстрая утомляемость, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, головокружение и обморок. Часто основным признаком является болевой синдром с типичной стенокардической болью.

Обструктивные нарушения кровотока при субаортальном стенозе формируют систолический шум изгнания. Это грубый шум с максимумом в середине систолы, локализованный преимущественно на грудине на уровне III межреберья и над аортой.

246

л Таблица 43

Классификация стадий гипертрофической кардиомиопатии

Часто при гипертрофической кардиомиопатии выявляются различные нарушения сердечного ритма. Аритмии могут способствовать декомпенсации сердечной деятельности и вызвать внезапную смерть больных. Сердечная декомпенсация при гипертрофической кардиомиопатии начинается с приступа острой левожелудочковой недостаточности, а в дальнейшем протекает с симптомами застойной недостаточности кровообращения.

Клиническая картина заболевания в большинстве случаев позволяет лишь заподозрить гипертрофическую кардиомиопатию. Основным методом диагностики является двумерная эхокардиография, которая помогает установить гипертрофию различных отделов левого желудочка без его дилатации (рис. 34). Существует множество различных типов утолщения стенки левого желудочка; наиболее часто отмечается диффузный характер утолщения с вовлечением как перегородки, так и свободной стенки, хотя нередко поражен лишь относительно малый участок стенки левого желудочка. Толщина межжелудочковой перегородки достигает 1,7—2 см

иболее. При эхокардиографии выявляется также дискинезия перегородки

ипереднее движение митральной

247

Митральная регургитация

А0

Гипертрофированная перегородка

мк

лж

Движение МК во время систолы

Рис. 35. Схематичное изображение движений передней створки МК при гипертрофической кардиомиопатии:

ЛП — левое предсердие; ЛЖ — левый желудочек; Ао — аорта; МК — створка митралыюго клапана

допплер-эхокардиографии можно оценить степень нарушения диастолического заполнения и расслабления, как правило, имеющего место при данном заболевании, динамические характеристики градиента давления в выносящем тракте, а также тяжесть митральной недостаточности.

Преобладающим функциональным нарушением у большинства па- циентов-детей с гипертрофической кардиомиопатией является снижение растяжимости желудочка с патологией диастолического заполнения и расслабления, предположительно вследствие дезорганизации архитектоники миокарда и проистекающей отсюда асинхронизации миокардиального сокращения и расслабления. Сердечная недостаточность, типичное проявление гипертрофической кардиомиопатии, развивается в условиях неизмененной или даже усиленной систолической функции левого желудочка и недилатированной камеры. Следовательно, симптомы застойной сердечной недостаточности, по всей видимости, являются последствиями скорее нарушенного заполнения, нежели недостаточности насосной функции. Сократимость левого желудочка обычно нормальна или повышена; снижение фракции выброса левого желудочка отмечается только в «конечной стадии» заболевания.

ЭКГ при гипертрофической кардиомиопатии обычно резко патологична. Обнаруживаются выраженные признаки гипертрофии левого желудочка со значительным нарушением реполяризации (увеличение вольтажа комплексов QRS, существенная депрессия сегмента ST). Выявляются глубокие патологические зубцы Q в левых грудных отведениях, а также в I и aVF, что отражает увеличение потенциала перегородки, а не очаговые изменения. Часто встречаются выраженная инверсия зубцов Т, увеличение левого предсердия и изменения с нарушением нарастания амплитуды зубцов R в грудных отведениях.

248

Холтеровское ЭКГ-мониторирование может быть весьма ценным методом диагностики неустойчивой желудочковой тахикардии, которая является показателем риска внезапной сердечной смерти, встречающаяся у 6% больных гипертрофической кардиомиопатией.

На рентгенограмме грудной клетки тень сердца часто расширена; могут выявляться признаки увеличения левого предсердия и интерстициалыюго отека легких. Однако оценка размеров сердца с помощью рентгенографии, как правило, незначительно дополняет результаты клинического обследования.

Проведение радиоизотопной вентрикулографии (с эритроцитами, меченными технецисм-99т, и регистрацией изображения в определенные моменты сердечного цикла) способствует определению размеров полости, количественной оценке фракции выброса левого желудочка и, кроме того, выявлению нарушений заполнения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Регистрируемый при гипертрофической кардиомиопатии с наличием обструкции выносящего тракта шум может имитировать шум аортального стеноза, стеноза легочной артерии, дефекта межжелудочковой перегородки или митральной недостаточности. У некоторых детей с гипертрофической кардиомиопатией выявляется выраженная обструкция выносящего тракта правого желудочка, и в этом случае шум может имитировать таковой при стенозе легочной артерии.

Гипертрофическую кардиомиопатию необходимо дифференцировать, в первую очередь, с пороками клапанов сердца, например с клапанным стенозом устья аорты. Систолический шум, стенокардитические боли в грудной клетке, синкопальные состояния, головокружения являются общими клиническими симптомами для гипертрофической кардиомиопатии и клапанного стеноза аорты. К общим физикальным признакам того и другого заболевания можно отнести систолическое дрожание вдоль левого края грудины, смещение границ относительной сердечной тупости, систолический шум. Дифференциально-диагностические признаки клапанного стеноза аорты и гипертрофической кардиомиопатии представлены в таблице 44.

Врожденная аномалия выносящего тракта левого желудочка (дискретный субаортальный стеноз) имеет ряд общих клинических симптомов с гипертрофической кардиомиопатией. Чаще всего первым признаком заболевания является случайно выявленный систолический шум, одышка при физической нагрузке, боли в сердце, сердцебиения, усталость, синкопальные состояния. Выраженность клинических проявлений не зависит от систолического градиента давления. Порок развивается вследствие неполной атрофии bulbus cordis, что приводит к сужению выносящего тракта левого желудочка и появлению характерных симптомов либо вследствие аномального развития эндокардиальной ткани в предсердно-желудочковом канале и появления фиброзного кольца. Описано два типа этого порока. Первый характеризуется наличием тонкой мембраны, расположенной на несколько миллиметров ниже, чем полулунные клапаны, и вызывающей сужение выносящего тракта левого же-

249

Таблица 44

Дифференциально-диагностические признаки гипертрофической кардиомиопатии

и клапанного стеноза аорты

2 5 0