0250 / Педиатрия_Майданник

В расширенных участках бронхов определяется скопление слизи, десквамированного эпителия, лейкоцитов. Кроме гиперплазии слизистой оболочки бронхов, наблюдается метаплазия ее эпителия в плоский, а в отдельных участках — ее атрофия.

Поражение сосудов легких также постоянный морфологический признак при хронической пневмонии. В первую очередь страдает мелкая капиллярная сосудистая сеть. Сосуды испытывают сжимающее влияние как склеротических периваскулярных процессов, муфтообразно охватывающих сосуд, так и эмфизематозных альвеол в участках дисателектаза. Вместе с ним образуются изменения в самой сосудистой стенке: возникает очаговый или диффузный фиброз интимы и уменьшается просвет сосуда. Дальнейшее разрастание интимы приводит к возникновению перемычек, разделяющих просвет сосуда на 2 или 3 канала (перекалибровка). В стенке сосуда развивается избыточное количество эластической ткани, замещающей собой мышечный слой (эластоз стенки сосудов).

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Дети, больные хронической пневмонией, имеют в анамнезе перенесенную острую, часто тяжелую, пневмонию, которая обычно расценивается как основа формирования хронического процесса. Анамнестические данные свидетельствуют о повышенной респираторной заболеваемости: дети часто болеют ОРВИ, бронхитом, нередко с обструктивным компонентом, иногда переносят повторные пневмонии, которые, по-видимому, являются обострениями хронической пневмонии.

Существуют достаточно постоянные симптомы, позволяющие заподозрить хроническую пневмонию.

К ним в первую очередь относятся кашель, выделение мокроты и стойкие хрипы в легких. Кашель у детей с хронической пневмонией является одним из важных признаков тяжести и активности воспалительного процесса в легких. Объем поражения как основной показатель тяжести хронической пневмонии тесно коррелирует с интенсивностью кашля. При поражениях в пределах сегментов одной доли (однодолевые, односторонние поражения) кашель у детей вне обострения бывает редким, непостоянным, обычно по утрам, с незначительным отделением мокроты, часто в виде отдельных плевков. В некоторых случаях при поражениях 1—2 сегментов кашель бывает лишь при обострении.

Более распространенные поражения — двухдолевые односторонние и особенно двусторонние вызывают более постоянный кашель, иногда со значительным количеством мокроты.

Однако и в этих случаях интенсивность кашля и количество отделяемой мокроты могут быть очень различными. Локализация процесса наряду с объемом поражения также влияет на кашель. Так, нижнедолевые поражения, особенно левого легкого, имеют значительно большие клинические проявления, включая кашель и отделение мокроты, чем при локализации в сегментах средней доли и язычка.

Кашель при хронической пневмонии может быть сухим или влажным. Сухой кашель нередко возникает в начале обострения болезни, вызванного ОРВИ, а в дальнейшем он становится влажным.

131

Упорный, преимущественно сухой кашель наблюдается у детей первых лет жизни, имеющих, кроме хронической пневмонии, очаги хронического и/или рецидивирующего воспаления в ротоносоглотке (аденоиды, тонзиллит, гайморит, назофарингит). Обострение воспаления в этих очагах сопровождается сухим кашлем, а отделяемое из носоглотки родители больного нередко принимают за мокроту из легких. На самом деле мокроты немного, и ребенок ее заглатывает. Сухой, приступообразный кашель наблюдается у детей с хронической пневмонией, осложненной бронхообструктивным синдромом. В остальных случаях у больных хронической пневмонией преобладает влажный «продуктивный» кашель.

Как уже упоминалось, количество отделяемой мокроты может быть очень различным, тесно коррелируя с интенсивностью кашля. Спонтанное выделение мокроты не всегда отражает истинное ее количество даже у старших детей, и лишь позиционный дренаж позволяет добиться ее максимального отхождения.

Характер мокроты также меняется и зависит от тяжести хронической пневмонии и фазы заболевания.

При обширных поражениях в фазе обострения мокрота обычно бывает гнойной или слизисто-гнойной, а в ремиссии — чаще слизистогнойной. При поражениях в пределах одной доли мокрота бывает ели1 зистой или слизисто-гнойной в зависимости от фазы болезни. Наиболее точно о характере мокроты можно судить по данным бронхоскопии.

Кровохарканье отмечается крайне редко. Появление крови в мокроте заставляет прежде всего заподозрить наличие бронхоэктазов и провести бронхологическое обследование больного.

У больных хронической пневмонией отмечаются различные деформации грудной клетки: чаще всего уплощение или западение грудной стенки на стороне поражения, иногда грудная клетка имеет бочкообразную форму, наблюдается выбухание в области грудины. Эти виды деформаций встречаются главным образом у больных с распространенным процессом, протекающим с синдромом бронхиальной обструкции.

Одним из характерных клинических признаков бронхоэктазии считается утолщение ногтевых фаланг пальцев («барабанные палочки»). Встречается так называемая гипертрофическая остеоартропатия (синдром Пьера Мари—Бамбергера). Однако следует подчеркнуть, что при современном течении хронической пневмонии гипертрофическая остеоартропатия наблюдается очень редко. Утолщение ногтевых фаланг пальцев обнаруживается только у некоторых больных с распространенными бронхоэктазами и активно текущим гнойным эндобронхитом. Более того, при наличии у больного выраженного утолщения ногтевых фаланг пальцев врачу следует подумать в первую очередь о развитии таких заболеваний, как поликистоз легких, муковисцидоз, фиброзирующий альвеолит, нежели о наличии хронической пневмонии.

Перкуторные изменения при хронической пневмонии многообразны: над патологически измененными участками легких перкуторный звук укорочен, наряду с этим участки эмфизематозно вздутой легочной ткани обусловливают тимпанический оттенок перкуторного звука.

132

У больных хронической пневмонией с большим постоянством прослушиваются стабильные локализованные разнокалиберные влажные хрипы. Это один из самых характерных признаков хронической пневмонии, на который обычно ориентируются педиатры при постановке диагноза. Наряду с влажными хрипами у больных хронической пневмонией могут прослушиваться сухие хрипы. Они являются следствием нарушения бронхиальной проходимости вследствие воспалительного отека слизистой оболочки бронхов. При наличии крупных бронхоэктатических полостей дыхание над этой областью может иметь амфорический характер. В развитии и течении хронической пневмонии большую роль играет нарушение функции внешнего дыхания.

Вентиляционная недостаточность при хронических воспалительных заболеваниях легких формируется главным образом в результате нарушения биомеханики дыхания. Обструктивные нарушения при этом определяет бронхит. Воспалительный отек слизистой оболочки бронхов, накопление в их просвете патологического секрета, анатомическая ' деформация бронхиального дерева вызывают повышение трахеобронхиального сопротивления, нарушение бронхиальной проходимости. Изменение эластических свойств легочной ткани, ателектазы, плевральные процессы обусловливают рестриктивный тип дыхательных расстройств.

Клинические проявления дыхательной недостаточности (одышка и цианоз) встречаются лишь у больных с распространенными бронхоэктазами или деформирующим бронхитом.

При функциональных исследованиях выявляются обструктивные и рестриктивные вентиляционные сдвиги. Степень их выраженности зависит от распространенности патологического процесса.

Пневмотахографические исследования свидетельствуют, что у больных с распространенными бронхоэктазами (или деформирующим бронхитом) аэродинамическое сопротивление в 1,5—2 раза превышает возрастную норму. При визуальной оценке пневмотахограммы обращают на себя внимание формы кривой экспирации, которые были типа низкого плато или заостренно-вогнутыми, в то время как при нормальном или незначительно повышенном бронхиальном сопротивлении они имеют куполообразную или треугольную конфигурацию.

Следствием повышенного сопротивления дыхательных путей является снижение скоростных показателей дыхания. У больных с распространенным процессом резко снижается величина форсированного выдоха, индекс Тиффно, максимальная вентиляция легких (МВЛ); изменена структура легочных объемов: увеличен остаточный объем (00), уменьшена жизненная емкость легких (ЖЕЛ), увеличена доля остаточного объема в общей емкости легких (ОЕЛ). У тяжелобольных наблюдается гипоксемия.

Убольных с локализованным процессом функциональные нарушения обструктивного типа незначительные и выявляются лишь в ряде случаев.

Убольных хронической пневмонией нередко выявляются изменения сердечно-сосудистой системы. При клиническом обследовании обращает на себя внимание смещение границ относительной сердечной тупости в сторону патологически измененного легкого вследствие уменьшения

133

легочных сегментов, их сморщивания. Нередко прослушиваются систолический шум на верхушке, нечистый I тон. При тяжелых распространенных процессах может определяться акцент II тона на легочной артерии. У детей, страдающих хронической пневмонией, даже при распространенном поражении клинические проявления легочного сердца, как правило, отсутствуют. Однако специальные исследования свидетельствуют о том, что начальные проявления легочной гипертензии при хронических воспалительных заболеваниях легких возможны уже в детском возрасте.

Вдиагностике хронической пневмонии решающая роль принадлежит рентгенобронхологическому обследованию. Рентгенологическая картина хронической пневмонии характеризуется усилением и деформацией легочного рисунка, утолщением стенок бронхов. На рентгенограммах выявляется уменьшение фиброзно-измененных сегментов легкого. В период обострения процесса обнаруживается инфильтрация легочной ткани в области поражения.

Внастоящее время в пульмонологической клинике для диагностики хронических заболеваний легких с успехом используется компьютерная томография, которая достаточно информативна для диагностики мешотчатых или смешанных бронхоэктазов. Однако в выявлении цилиндрических бронхоэктазов и более мелких бронхиальных деформаций этот метод по своим диагностическим возможностям уступает бронхографии.

Бронхография остается основным методом диагностики хронической пневмонии у детей. Определение характера, распространенности и локализации бронхиальных деформаций возможно лишь с помощью этого метода. При бронхографии у больных хронической пневмонией выявляются цилиндрические и/или мешотчатые бронхоэктазы. Иногда эктазия бронхов отсутствует, а отмечается деформация в виде различных выбуханий или втяжений. Бронхиальные стволы при этом искривлены, сближены, оголены. Это так называемый деформирующий бронхит.

Наиболее часто бронхиальные деформации обнаруживают в базальных сегментах левого легкого; нередко встречается сочетанное поражение базальных и язычковых сегментов.

Морфологические поражения бронхов сопровождается эндобронхиальными изменениями. Эндобронхит — облигатный признак хронической пневмонии у детей. Характер и выраженность эндобронхиальных изменений зависят от периода болезни, активности течения процесса, характера и распространенности морфологических изменений, возраста больного ребенка. Гнойные формы эндобронхита обычно отмечаются у больных с бронхоэктазами, особенно мешотчатыми, тогда как для деформирующего бронхита более характерны катаральные или катаральногнойные изменения слизистой оболочки бронхов.

Следует отметить, что детям свойственна диффузность поражения. Особенностями эндобронхиальных изменений у детей раннего возраста являются значительная выраженность отечного компонента воспаления, легкая ранимость слизистой оболочки, склонность ее к кровоточивости. Воспаление слизистой оболочки бронхов сопровождается нарушением структуры и функции мерцательного эпителия и тем самым обусловливает нарушение мукоцилиарного транспорта.

134

Итак, современный диагноз хронической пневмонии базируется на анамнестических сведениях, характерной клинической картине, результатах специальных исследований.

К анамнестическим критериям диагностики хронической пневмонии следует отнести: неоднократные пневмонии одной локализации, перенесенная тяжелая пневмония типа стафилококковой, затяжное течение сегментарной пневмонии, особенно в раннем возрасте. Указания на врожденные пороки развития бронхолегочной системы, инородное тело бронхов, ателектазы у недоношенных детей, иммунодефицитное состояние, бронхолегочную дисплазию после ИВЛ, мукоцилиарную недостаточность, перенесенные в тяжелой форме коклюш и корь.

Характерными для хронической пневмонии являются жалобы на упорный кашель, чаще по утрам, ночью с отхождением мокроты. Количество мокроты может варьировать от небольшого (20—50 мл в сутки) до 100—150 мл, при наличии бронхоэктазов мокрота может быть слизистогнойная или гнойная.

При клиническом обследовании больных с хронической пневмонией можно выделить два наиболее характерных синдрома:

1. Симптомокомплекс хронической интоксикации, гипоксии — быстрая утомляемость, снижение работоспособности, нарушение концентрации внимания, ослабление памяти, бледность, тени под глазами, могут быть признаки дистрофии, наличие «барабанных палочек», «часовых стекол», асимметричная деформация грудной клетки.

2. Бронхолегочный синдром: может быть укорочение звука при перкуссии локального характера или мозаичность картины. При аускультации на фоне жесткого дыхания наличие стойких локальных разнокалиберных влажных и сухих разнотембровых хрипов.

В общем анализе крови при обострении хронической пневмонии выявляется лейкоцитоз нейтрофильного характера, увеличение СОЭ. Окончательное суждение о диагнозе возможно только после проведения рентгенобронхологического обследования, позволяющего определить характер бронхиальных деформаций, их локализацию и распространенность. На рентгенограмме легких выявляется усиление, деформация бронхососудистого рисунка, могут быть кистозные образования, уменьшение фиброзноизмененных сегментов. Бронхография позволяет выявить деформацию бронхиального дерева, расширение дистальных участков бронхов, наличие цилиндрических и мешотчатых бронхоэктазов. При бронхоскопии выявляется картина гнойного эндобронхита. При оценке функции внешнего дыхания отмечатся рестриктивные или смешанные нарушения.

Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом, с наследственной бронхолегочной патологией, врожденной аномалией бронхолегочной системы, с поражениями легких при системных заболеваниях, с рецидивирующим бронхитом.

ЛЕЧЕНИЕ. При лечении хронической пневмонии используют комплекс средств, направленных на подавление обострения инфекционного

135

воспаления в легочной ткани и бронхах, улучшение дренажной функции бронхов, восстановление общей и местной иммунной реактивности, устранение или уменьшение выраженности симптомов, вызванных осложнениями болезни. Комплексность лечения является обязательным условием его эффективности в фазе обострения хронической пневмонии. В связи с тем, что в стационаре, особенно специализированном, больше возможностей обеспечить такое лечение, при обострении хронической пневмонии больные должны быть госпитализированы в максимально ранние сроки после возникновения рецидива болезни.

В лечении больных хронической пневмонией решающее значение имеет антибиотикотерапия, которую назначают в период обострения воспалительного процесса. Выбор препарата определяется характером микрофлоры и чувствительности микробов к антибиотикам, поскольку вследствие неоднократного и нередко длительного проведения антибактериальной терапии часто изменяется чувствительность микробной флоры. Для того чтобы обосновать выбор антибактериального препарата, полагалось бы определить чувствительность микрофлоры, находящейся в секрете, взятом из очага воспаления. Однако подобный забор материала сложен, поэтому в лечебной практике, как правило, проводят посев мокроты, реже — бронхиального содержимого. Исследование антибиотикограммы в динамике особенно важно при выявлении возбудителя, формирующего антибиотикоустойчивые штаммы. К таким возбудителям относятся стафилококк, кишечная палочка, клебсиелла, энтерококк, протей, синегнойная палочка.

Правильность выбора антибактериального препарата оценивают по его эффективности. В отсутствие улучшения в состоянии больного в течение 3—4 дней применения антибиотика следует считать его неэффективным и заменить другим. Разовую и курсовую дозу препарата определяют индивидуально для каждого больного в зависимости от выраженности и тяжести проявлений инфекции, вызвавшей обострение болезни.

При невысокой активности воспаления можно назначить антибиотик внутрь, но доза препарата должна быть терапевтической. При тяжелом обострении предпочтительнее парентеральный путь введения. Лечение целесообразно дополнять введением антибактериальных препаратов эндобронхиально, по возможности — локально очаг поражения при лечебной бронхоскопии. Используют также эндотрахеальный путь введения через носовой катетер, что позволяет значительно повысить эффективность терапии, особенно при бронхоэктатической форме хронической пневмонии и выраженном гнойном поражении дренирующего бронха.

Антибиотик, особенно широкого спектра, принимают в течение Τ- Ι О дней, затем его заменяют другим соответственно чувствительности микрофлоры. Благодаря этому удается избежать как токсического действия препарата, так и развития резистентности микроорганизмов к нему. Длительность антибактериальной терапии индивидуальна, но, как правило, курс антибиотикотерапии при хронической патологии легких обычно колеблется в пределах 10—14 дней, в тяжелых случаях антибиотикотерапия продолжается до 3 нед. Лечение антибиотиками прекращают

136

после того, как достигнута стойкая нормализация всех показателей активной инфекции.

Учитывая многообразие микробных ассоциаций при хронической пневмонии, предпочтение отдается препаратам широкого спектра действия. Весьма эффективным средством при этой патологии является амоксициллин (или ампициллин). К амоксициллину высокочувствительны большинство штаммов пневмококка и Н. influenzae, доминирующие в посевах мокроты и бронхиального содержимого больных хронической пневмонией. Высокой терапевтической активностью при этой патологии обладают цефалоспорины. С успехом используются такие препараты этой группы, как кефзол, клафоран, цефалексин и др.

Особое значение при лечении больных с хроническими нагноительными процессами в легких имеют препараты аминогликозидной группы (гентамицин, тобрамицин, сизомицин, амикацин). Оказались высокоэффективными при лечении тяжелобольных с распространенными бронхоэктазами, инфицированными пороками развития, а также если возбудителем является гемофильная палочка и другие грамотрицательные бактерии (в том числе Moraxella cataralis). В этой ситуации эффективны также некоторые цефалоспорины (цефамандол, цефатаксин, цефобид и др.). При наличии в качестве основного возбудителя заболевания Pseudomonas aureginosa в качестве антибактериальной терапии используют парентерально амикацин (10 мг/кгв сутки 2—3 раза), тобрамицин (3— 5 мг/кг в сутки 3 раза), цефтазидим (25—100 мг/кг в сутки 2 раза), цефобид (50—100 мг/кг в сутки 2 раза), а в некоторых случаях аминохинолоны: ципрофлоксацин (250—500 мг 2 раза per os), таревид (200—400 мг 2 раза per os).

Если возбудителями обострения хронической пневмонии у детей является микоплазма, хламидии или лигионелла, то показано назначение азитромицина (10 мг/кг в сутки — первый день, затем по 5 мг/кг в сутки 4 дня), рокситромицина (по 2,5—5 мг/кг 2 раза в сутки per os) или макропена (130 мг/кг в сутки 3 раза per os).

При лечении больных хронической пневмонией большое внимание уделяется восстановлению дренажной функции бронхов. При обострении хронической пневмонии наблюдаются спазм и воспалительный отек слизистой оболочки дренирующих бронхов, задержка выделения бронхиального содержимого из-за повышенной вязкости мокроты. В зависимости от преобладающего механизма бронхиальной обструкции применяют средства отхаркивающего или муколитического действия. С этой целью проводятся ингаляции муколитических и протеолитических препаратов. Эффективность этих препаратов повышается при применении массажа грудной клетки, постурального дренажа, лечебной гимнастики. При тяжелых гнойных процессах проводится лечебная бронхоскопия (удаление патологического секрета) и внутритрахеальные промывания.

Протеолитические ферменты (химотрипсин, химопсин, панкреатин, рибонуклеаза и др.) применяются в виде аэрозолей для разжижения мокроты и слизи. Считается, что они оказывают также противовоспалительное и антимикробное действие. Их широкое применение тормозится нередкими побочными явлениями в виде аллергических реакций, включая астматический синдром.

137

Наиболее активным муколитическим действием обладают N-ацетил- цистеин и его аналоги, которые применяют в виде аэрозолей по 2—3 мл 10%-го раствора на ингаляцию. В последние годы эти препараты назначают также внутрь по 200 или 400 мг на прием 3 раза в сутки в зависимости от возраста больного. N-ацетилцистеин, как правило, не вызывает побочных реакций.

У детей, больных хронической пневмонией, обычно не приходится прибегать к продолжительным курсам лечения препаратами этой группы. В большинстве случаев удовлетворительный муколитический эффект достигается ингаляциями 2—3%-го раствора поваренной соли и/или бикарбоната натрия (соляно-щелочные ингаляции), минеральных вод и других веществ. На однократную ингаляцию любого муколитического препарата расходуется от 3 до 5 мл лекарственной смеси, продолжительность процедуры 8—12 мин, их курс лечения 10—15 процедур.

В комплекс лечебных мер включают регулярный (2 раза в день) позиционный дренаж бронхов. При бронхоэктатической форме хронической пневмонии его рекомендуют в качестве поддерживающей терапии и после стихания обострения. Позиционный дренаж обеспечивает отток (под действием силы тяжести) мокроты из бронхиол и мелких бронхов в зоны кашлевого рефлекса, находящиеся в трахее и гортани. Последовательным изменением положения тела выбирают такую позицию, при которой возникает эффективный кашель и выделяется мокрота. Так, при нижнедолевой локализации процесса дренаж наиболее эффективен в положении больного лежа на боку с приподнятым ножным концом кушетки, при поражении верхней доли — в положении сидя с наклоном вперед, при процессе в средней доле и язычковых сегментах — лежа на спине с приподнятым ножным концом кушетки, прижатыми к груди согнутыми ногами и откинутой назад головой, а также полулежа на боку с опущенной головой. Глубокое дыхание (до 7 глубоких вдохов и выдохов) в каждом позиционном положении ускоряет движение мокроты к рефлекторным зонам кашля и ее отхождение. Большей эффективности процедуры способствует предварительный прием либо отхаркивающих (при вязкой мокроте), либо бронхолитических (при бронхоспастическом синдроме) препаратов.

Активную санацию бронхов проводят путем внутритрахеальных промываний и лечебных бронхоскопий, которые особенно показаны при хронической пневмонии с бронхоэктазами и гнойном характере локального бронхита, часто в период обострения болезни.

Лучшему отхождению мокроты способствует лечебная гимнастика, включающая дыхательные упражнения и массаж грудной клетки. Дыхательную гимнастику и массаж по классической методике проводят в ранние сроки обострения болезни, а весь комплекс лечебной гимнастики — после стихания симптомов активной инфекции.

Активное противовоспалительное действие оказывает физиотерапия. В период обострения воспалительного процесса обычно используют индуктотермию (переменное электромагнитное поле индукции), микроволны (электромагнитные колебания сверхвысокой частоты) сантиметрового (СМВ) и дециметрового (ДМВ) диапазонов.

138

При вялом воспалении показан лекарственный электрофорез, при нем положительное действие гальванического тока сочетается с действием лекарства, введенного в ионизированном состоянии. Чаще используют кальций-, магний-, медь-, йод-электрофорез. Ион кальция уменьшает проницаемость клеточных мембран. Ион меди обладает физиологической активностью, участвует в процессах эритропоэза. Ион магния оказывает спазмолитическое, противовоспалительное действие. Ион йода способствует разжижению мокроты, оказывает рассасывающее действие. Применяют обычно 2—5%-е водные растворы лекарственных препаратов.

Как известно, для хронической пневмонии характерно снижение общей и местной реактивности вследствие как самой болезни, так и, возможно, отрицательного действия антибиотиков на иммунитет. В связи с этим на протяжении всего периода обострения болезни и при реабилитации оправдано назначение аскорбиновой кислоты (по 0,25—0,5 г 2 раза в сутки), витаминов группы В внутрь или парентерально, витамина А (таблетки ретинола ацетата по 33 000 ME 1—2 раза в сутки).

Как при обострении болезни, так и в период реабилитации показаны препараты для неспецифической иммуностимуляции: экстракт элеутерококка, настойка китайского лимонника, настойка аралии, настойка женьшеня, апилак, димефосфон (15% раствор 10—15 мл 3 раза в течение 10 дней) или ксидифон (2% раствор 10—15 мл 3 раза).

Для специфической иммуностимуляции используют рибомунил (3 табл. утром 4 дня в течение 3 недель, затем 4 дня в месяц — еще 5 месяцев), бронхомунил (3 табл. 4 дня в неделю в течение 3 недель), продигиозан (0, 005% 2—5 мл в аэрозолях 2 раза в неделю), бронховаксон (1 капе, в месяц).

Симптоматическую терапию проводят для уменьшения выраженности интоксикации, миокардиодистрофии, электролитных изменений, нередко развивающихся при обострении хронической пневмонии.

Иногда прибегают к хирургическому лечению хронической пневмонии. Оперативное лечение показано детям с односторонними локальными бронхоэктазами при резистентности к консервативной терапии.

ПРОФИЛАКТИКА. Основной задачей поликлинического этапа является наблюдение за больными и лечение в периоде ремиссии, своевременная диагностика и лечение обострений на дому или госпитализация больных. Периодичность наблюдения педиатром определяется индивидуально; в среднем рекомендуется осмотр 2—4 раза в год. Врач, наблюдающий ребенка в поликлинике, должен руководствоваться рекомендациями пульмопологического центра (специализированного отделения), обследовавшего больного.

Особое внимание следует уделить рациональному режиму дома и в школе, правильному проведению ЛФК и постурального дренажа, периодической коррекции этих методов совместно со специалистом по ЛФК. Занятия физкультурой в школе не противопоказаны большинству детей, больных хронической пневмонией, но врач должен обеспечить контроль (прекращение и возобновление занятий в связи с течением болез-

139

ни). Особое внимание уделяют санации очагов хронического воспаления в ротоносоглотке.

Одним из важных путей профилактики является своевременная диагностика и правильное лечение затяжных сегментарных пневмоний. Наибольшее значение для их распознавания имеет заключительное рентгенологическое исследование при острых пневмониях. В более общем смысле профилактическими в отношении хронической пневмонии могут считаться меры, препятствующие переходу острых пневмоний в затяжные, а также весь комплекс профилактики острых пневмоний. Своевременная диагностика и удаление инородных тел бронхов, а также профилактика их аспирации также предотвращают хроническую пневмонию. Своевременное распознавание и настойчивое лечение ателектазов различного генеза тоже входят в профилактику хронической пневмонии. Предупреждение врожденных ателектазов предусматривает широкий круг профилактических мероприятий в пре-, анте- и постнатальном периодах.

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Пороки развития занимают существенное место среди хронических заболеваний органов дыхания у детей. Но несмотря на большое внимание, которое уделяется в последние десятилетия этой важной проблеме, имеется разнообразие терминов, отражающих это патологическое состояние. В литературе чаще упоминаются два термина — «аномалии развития» и «пороки развития», причем ряд авторов рассматривают их как синонимы. Однако более оправдана точка зрения авторов, которые считают аномалиями развития врожденные дефекты, обычно не проявляющиеся клинически и не влияющие на функцию органа (например аномалия ветвления бронхов), а при пороке развития функциональные нарушения и/или проявления болезни уже существуют или могут возникнуть. Однако такое разграничение условно. Некоторые пороки развития легких могут более или менее долго оставаться малоили бессимптомными и выявляются случайно. В большинстве случаев уже в детстве эти пороки служат источником рецидивирующего или хронического воспаления или существенно нарушают функцию дыхания.

Пороки развития — следствие нарушения эмбрионального формирования бронхолегочных структур. Наряду с этим определенное признание получила концепция постнатальных нарушений дифференцировки и развития легких. Согласно этой концепции различные заболевания бронхолегочной системы в постнатальном периоде могут нарушать дальнейшую дифференцировку легкого, создавая почву для снижения их функции с последующим развитием хронического воспаления.

Вместе с тем, некоторые авторы, признавая возможность нарушения постнатальной дифференцировки и развития легочных структур под влиянием острых бронхолегочных заболеваний в детском возрасте, не счита-

140